KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA
MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 5 HULU SUNGAI UTARA
Jl.Gaya Baru Desa Simpang Tiga No.28 Kec.Amuntai Selatan Kab.HSU 71452

Kementerian Negara/Lembaga: Lembar Ke : 001

KEMENTERIAN AGAMA No.Surat : 019/Mts.17.07-5/KU.01.1/01/2019
MTsN 5 HULU SUNGAI UTARA
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Pembuat Komitmen ABDUL HARIS

2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan Drs.H.Rushadi,MM
perjalanan dinas NIP. 196804061993031003
3 a. Pangkat dan Golongan a. Pembina Tk. I / IV-b
b. Jabatan b. Kepala MTsN 5 HSU
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. Dalam Daerah / Luar Daerah

Mengikuti acara Rapat Koordinasi KKMTs Prov

4 Maksud Perjalanan Dinas
Kalimantan Selatan

5 Alat angkutan yang dipergunakan Roda Empat

6 a. Tempat berangkat a. MTsN 5 Hulu Sungai Utara / Amuntai
b. Tempat tujuan b. MTsN 3 Banjarmasin

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 Hari

b. Tanggal berangkat b. 23 Januari 2020
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat c. 23 Januari 2020
baru*)

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1.
2.
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. MTsN 5 Hulu Sungai Utara
b. Akun b. 524111
10 Keterangan lain-lain -

Dikeluarkan di : Amuntai
Tanggal : 21 Januari 2020

Pejabat Pembuat Komitmen

(ABDUL HARIS)
NIP. 19641108 198911 1 001
 I. Berangkat dari : Amuntai
(Tempat Kedudukan) :
Ke : Banjarmasin
Pada Tanggal : 23 Januari 2020
Kepala MTsN 5 HSU

Drs.H.Rushadi,MM
NIP. 19680406 199303 1 003
II. Tiba di : Banjarmasin Berangkat dari : Banjarmasin
Pada Tanggal : 23 Januari 2020 Ke : Amuntai
Kepala Pada Tanggal : 23 Januari 2020
Kepala

(........................................) (........................................)
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

(........................................) (........................................)
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

(........................................) (........................................)
NIP. NIP.
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

(........................................) (........................................)
NIP. NIP.
VI. Tiba di : Amuntai
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan)
tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : 23 Januari 2020
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.
Kepala MTsN 5 HSU Pejabat Pembuat Komitmen

Drs.H.Rushadi,MM (ABDUL HARIS)

NIP. 19680406 199303 1 003 NIP. 19641108 198911 1 001
VII. Catatan Lain-lain
VIII. PPK yang menerbitkan SPD, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran
bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : 019/Mts.17.07-5/KU.01.1/01/2019

Tanggal : 23 Januari 2020

No. PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Transport 150,000
2 Uang Harian
3 Sewa mobil
4
5
6
7
8
JUMLAH 150,000
Terbilang :
Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Amuntai Selatan, 23 Januari 2020

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp. 150,000 Rp. 150,000

Bendahara Pengeluaran Yang Menerima

(H. Abd Malik,S.Sos) (Muhammad Syafi'ie,S.Pd.I)

NIP.197207072006041003 NIP.-

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 150,000

Yang telah dibayar semula : Rp. 150,000
Sisa kurang/lebih : Rp. -

Kuasa Pengguna Anggaran

(ABDUL HARIS)
NIP. 19641108 198911 1 001
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA
MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 5 HULU SUNGAI UTARA
Jl.Gaya Baru Desa Simpang Tiga No.28 Kec.Amuntai Selatan Kab.HSU 71452

Kementerian Negara/Lembaga: Lembar Ke : 001

KEMENTERIAN AGAMA No.Surat : /Mts.17.07-5/KU.01.1/4/2017
MTsN 5 HULU SUNGAI UTARA

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Kuasa Pengguna Anggaran Dra.Hj.Raudlatul Munawarah,MM

2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan Muhammad Syafi'ie,S.Pd.I
perjalanan dinas NIP. -
3 a. Pangkat dan Golongan a. -
b. Jabatan b. Operator Aplikasi
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. Dalam Daerah / Luar Daerah
4 Maksud Perjalanan Dinas Mengikuti bimtek Aplikasi Data Perencanaan Tahun 2017
5 Alat angkutan yang dipergunakan Roda Empat
6 a. Tempat berangkat a. MTsN 5 Hulu Sungai Utara
b. Tempat tujuan b. Hotel Aria Barito

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 2 Hari

b. Tanggal berangkat b. 28 April 2017
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat c. 29 April 2017
baru*)

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1.
2.
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. MTsN 5 Hulu Sungai Utara
b. Akun b. 524111
10 Keterangan lain-lain -

Dikeluarkan di : Amuntai
Tanggal : 26 April 2017

Kuasa Pengguna Anggaran

(Dra.Hj.Raudlatul Munawarah,MM)
NIP. 19650314 199203 2 004
 I. Berangkat dari : Amuntai
(Tempat Kedudukan) :
Ke : MTsN 3 Banjarmasin
Pada Tanggal : 23 Januari 2020
Kepala

(ABDUL HARIS)
NIP. 19641108 198911 1 001
II. Tiba di : MTsN 3 Banjarmasin Berangkat dari : MTsN 3 Banjarmasin
Pada Tanggal : 23 Januari 2020 Ke : Amuntai
Kepala Pada Tanggal : 23 Januari 2020
Kepala

(.................................) (.................................)
NIP NIP
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

(.................................) (.................................)
NIP NIP
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

(.................................) (.................................)
NIP NIP
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

(.................................) (.................................)
NIP NIP
VI. Tiba di : Amuntai
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan)
tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : 23 Januari 2020
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.
Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran

(ABDUL HARIS) (ABDUL HARIS)

NIP. 19641108 198911 1 001 NIP. 19641108 198911 1 001
VII. Catatan Lain-lain
VIII. KPA yang menerbitkan SPD, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran
bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : 019/Mts.17.07-5/KU.01.1/01/2019

Tanggal : 23 Januari 2020

No. PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Transport 190,000
2 Uang Harian 600,000
3 Sewa mobil -
4
5
6
7
8
JUMLAH 790,000
Terbilang :
Tujuh Ratus Sembilan Puluh Ribu Rupiah

Amuntai Selatan, 23 Januari 2020

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp. 790,000 Rp. 790,000

Bendahara Pengeluaran Yang Menerima

(H. Abd Malik,S.Sos) (Muhammad Syafi'ie,S.Pd.I)

NIP.197207072006041003 NIP.-

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 790,000

Yang telah dibayar semula : Rp. 790,000
Sisa kurang/lebih : Rp. -

Kuasa Pengguna Anggaran

(ABDUL HARIS)
NIP. 19641108 198911 1 001