AKSES REKAM MEDIS

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
TanggalTerbit :
Halaman :
UPT PUSKESMAS dr. Christinawati
(tandatangankapus,)
BUTUH NIP. 19710122 200212 2 005

1. Definisi  Rekam medis adalah berkas yang berisicatatandandokumenantara

lain identitaspasien, hasilpemeriksaan, pengobatan yang
telahdiberikan, sertatindakandanpelayanan lain yang
telahdiberikankepadapasien
 Akses rekam medis adalah suatu kegiatan dimulai dari pencatatan
selama pasien mendapatkan pelayanan medik, dilanjutkan dengan
penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan
penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan
untuk melayani permintaan/ peminjaman apabila dari pasien atau
untuk keperluan lainnya,
 Petugas melaksanakan akses rekam medis sesuai dengan tugas dan
tanggung jawabnya
 Rekam medis pasien Puskesmas Selomerto disimpan dalam bentuk
family folder
2. Tujuan  Sebagaiacuan dalam penerapan langkah langkah
untukmengaksesrekammedispasien.
3. Kebijakan  Sk Puskesmas butuh No. / /2016 tentang. Akses
rekam medis
4. Referensi Permenkes 269 tahun 2008 tentang rekam medis.
5. Prosedur a. Petugas pendaftaran meminta kartu berobat pasien
b. Petugas pendaftaran mencari rekam medis pada saat pasien
mendaftar
c. Jika pasien lupa membawa kartu berobat atau kartu berobat hilang,
petugas pendaftaran akan menanyakan nama kepala keluarga dan
alamat dimana pasien tinggal.
d. Petugas pendaftaran mencari nomor rekam medis pasien di buku
arsip nomor rekam medis sesuai alamat tempat pasien tinggal
e. Jika nomor rekam medis sudah ditemukan, petugas pendaftaran
mencari famili folder di rak penyimpanan sesuai dengan nomor
rekam medis.
f. Petugas pendaftaran menanyakan anggota keluarga yang akan
periksa
g. Petugas pendaftaran mengambil lembar status pasien yang akan
 periksa di dalam Family Folder,
h. Petugas pendaftaran membubuhkan tanggal periksa dan usia
pelanggan di dalam lembar status rekam medis,
i. Petugas pendaftaran mengisi buku register pelanggan meliputi: nama
pelanggan yang akan periksa, nama kepala keluarga, nomor rekam
medik, usia pelanggan dan alamat pelanggan,
j. Petugas pendaftaran menyerahkan rekam medis pasien kepada
petugas yang bertugas di poliklinik yang dituju oleh pelanggan.
k. Petugas poliklinik melaksanakan pengkajian, pemeriksaan,
menentukan diagnosa dan pengobatan kepada pelanggan
l. Petugas poliklinik menuliskan semua pengkajian, pemeriksaan,
diagnosa dan pengobatan yang diberikan kepada pelanggan serta
perawatan lebih lanjut di dalam rekam medis pelanggan dan di dalam
buku register pelanggan yang ada di ruang poliklinik,
m. Petugas poliklinik menyerahkan rekam medis pelanggan kepada
petugas pendaftaran
n. Petugas pendaftaran menyimpan rekam medik di dalam famili folder
o. Petugas pendaftaran menyimpan famili folder pada rak penyimpanan
sesuai dengan urutan nomor famili folder
6. Diagram Alir Petugasmintakartu PetugasmencariRM,mem Mengisibuku register
bubuhkantgl

Petugaspolimencatathasil Petugasmelakukanpengkajia Menyerahkan RM

di RM n,pemeriksaan, diagnose, kepolitujuan.
pengobatan

PenyimpananRMdi FF
Petugasmencatat di Petugasmengembalikan danmenyembalikankerak
bukuregiste r RM keloketpendaftaran

7. Unit  LoketPendaftaran,
Terkait  Ruang Pemeriksaan Umum
 Ruang Pemeriksaan Gigi
 Ruang KIA
 Ruang Farmasi

AKSES TERHADAP REKAM MEDIS

No. Kode :
Terbitan :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tgl. :
UPTD
MulaiBerlaku
PUSKESMAS Halaman :½
BUTUH

Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak Berlaku
1 Apakah petugas pendaftaran meminta kartu berobat
pasien?
2 Apakah petugas pendaftaran mencari rekam medis pada
saat pasien mendaftar?
3 Apakah jika pasien lupa membawa kartu berobat atau
kartu berobat hilang, petugas pendaftaran akan
menanyakan nama kepala keluarga dan alamat
dimana pasien tinggal?

4 Apakah petugas pendaftaran mencari nomor rekam

medis pasien di buku arsip nomor rekam medis
sesuai alamat tempat pasien tinggal?
5 Apakah jika nomor rekam medis sudah ditemukan,
petugas pendaftaran mencari famili folder di
rak penyimpanan sesuai dengan nomor rekam
medis?
6 Apakah petugas pendaftaran menanyakan anggota
keluarga yang akan periksa?
7 Apakah Petugas pendaftaran mengambil lembar status
pasien yang akan periksa di dalam Family
Folder?
8 Apakah petugas pendaftaran membubuhkan tanggal
periksa dan usia pelanggan di dalam lembar
status rekam medis?
9 Apakah petugas pendaftaran mengisi buku register
pelanggan meliputi: nama pelanggan yang akan
periksa, nama kepala keluarga, nomor rekam
medik, usia pelanggan dan alamat pelanggan?
10 Apakah petugas pendaftaran menyerahkan rekam
medis pasien kepada petugas yang bertugas di
poliklinik yang dituju oleh pelanggan?

11 Apakah petugas poliklinik melaksanakan pengkajian,

pemeriksaan, menentukan diagnosa dan
pengobatan kepada pelanggan?
12 Apakah petugas poliklinik menuliskan semua
pengkajian, pemeriksaan, diagnosa dan
pengobatan yang diberikan kepada pelanggan
serta perawatan lebih lanjut di dalam rekam
medis pelanggan dan di dalam buku register
pelanggan yang ada di ruang poliklinik?
CR : …………………………%.
Butuh,……………………..

Pelaksana / Auditor

(……………………..)

Kelompok I :

1. Kodirun Puskesmas Butuh

2. Muh Hakim Puskesmas Ngombol
3. Kalis Budiningsih Puskesmas Cangkrep
4. Khomsatun Puskesmas Semawung.
5. Yoga Puskesmas Bruno
6. Suseno Puskesmas Kemiri