PENGURUS IKATAN BIDAN INDONESIA CABANG

Nomor : /Sekr/IBI-LPK/X/2019 Payakumbuh, 7 Oktober

2019
Lampiran :-
Perihal : Rekomendasi SIPB

Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal
Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Lima Puluh Kota
di
Tempat
s
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Hj. Zulmainis, S.ST
Jabatan : Ketua IBI Cabang Lima Puluh Kota
Berdasarkan permohonan Saudari :
Nama : Ice Trisnawati, A.Md. Keb
No. STR : 03 02 5 2 2 17 - 1308047
Alamat : Jalan Tan Malaka, Jorong Koto Simalanggang kecamatan
hhhhhhhhhhhhhhhhhhhhh Payakumbuh Kabupaten Lima Puluh Kota
Dengan ini disampaikan bahwa pada prinsipnya kami mendukung permohonan yang
bersangkutan untuk melaksanakan Praktek Bidan Mandiri dengan catatan tidak menyalahi aturan
ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Kemudian kepada yang bersangkutan diwajibkan agar selalu berkonsultasi dengan

pengurus cabang dan mematuhi ketentuan kewajiban berorganisasi.

Demikian surat rekomendasi ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya

Pengurus Ikatan Bidan Indonesia

Cabang Lima Puluh Kota

Hj. Zulmainis, S.ST

Ketua
 PENGURUS IKATAN BIDAN INDONESIA CABANG

Nomor :

Lampiran : 1 (satu) berkas

Perihal : Permohonan Surat Izin

sfdfdsfds Praktek Bidan (SIPB)
fcsadsff Mandiri

Kepada Yth.
Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Di
Tanjung Pati
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama Lengkap : Ice Trisnawati, A.Md.Keb
Alamat : Jln. Tan Malaka no. 50, Jr. Koto Simalanggang,
Kecamatan Payakumbuh
Tempat Tanggal Lahir : Kabupaten Limapuluh Kota, 09 Februari 1984
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2005
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Bidan (SIPB) sesuai
dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1464/MENKES/PER/X/2010
Tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktek Bidan, dan Peraturan Bupati Kabupaten Lima Puluh
Kota Nomor 7 Tahun 2017 Tentang Pelimpahan Wewenang Pelayanan Perizinan dan Non
Perizinan dari Bupati kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu
Pintu Kabupaten Lima Puluh Kota.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:

a. Mengajukan Permohonan Izin Praktek Bidan;
b. Foto copy Kartu Tanda Penduduk pemohon;
c. Foto copy Surat Tanda Registrasi Bidan yang masih berlaku dan dilegalisir ;
d. Foto copy Ijazah terakhir yang dilegalisir ;
e. Surat Keterangan Sehat fisik dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktek ;
f. Surat Keterangan memiliki tempat Praktek memakai Materai 6000 ;
g. Pas Foto ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar ;
h. Rekomendasi dari Organisasi Profesi ;
i. Rekomendasi OPD terkait

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian Ibu diucapkan Terima kasih.

Payakumbuh, 03 September 2019

Pemohon
PENGURUS IKATAN BIDAN INDONESIA CABANG

(Ice Trisnawati, A.Md.Keb)