Anda di halaman 1dari 4

Darah diberikan pada tanggal …………………………………………….

Telp. (0291) 434707 Ext. 110


Nama Pasien : ……………………
AB
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU
Golongan :
Tanggal Lahir : ……………………
Ruang /RM : ……………………
No Kantong : …………………… WB / PRC / PLASMA / TC
Cross matching dijalankan/tidak dijalankan oleh ………………
BANK DARAH

Catatan : Volume : ………..


Untuk Ruang Perawatan :
1. Reaksi Transfusi …………………………………………………………
2. Label ini harap dikembalikan kepada BDRS Mardi Rahayu
FORM/MP/LAB/BDRS/04.21/REV.00

Darah diberikan pada tanggal …………………………………………….


Telp. (0291) 434707 Ext. 110

Nama Pasien : ……………………


AB
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU

Golongan :
Tanggal Lahir : ……………………
Ruang /RM : ……………………
No Kantong : …………………… WB / PRC / PLASMA / TC
Cross matching dijalankan/tidak dijalankan oleh ………………
BANK DARAH

Catatan : Volume : ………..


Untuk Ruang Perawatan :
1. Reaksi Transfusi …………………………………………………………
2. Label ini harap dikembalikan kepada BDRS Mardi Rahayu
FORM/MP/LAB/BDRS/04.21/REV.00

Darah diberikan pada tanggal …………………………………………….


Telp. (0291) 434707 Ext. 110

Nama Pasien : ……………………


AB
SAKIT MARDI RAHAYU

Golongan :
Tanggal Lahir : ……………………
Ruang /RM : ……………………
K DARAH
Telp. (0291) 434707 Ext. 110
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU
No Kantong : …………………… WB / PRC / PLASMA / TC
Cross matching dijalankan/tidak dijalankan oleh ………………

BANK DARAH
Catatan : Volume : ………..
Untuk Ruang Perawatan :
1. Reaksi Transfusi …………………………………………………………
2. Label ini harap dikembalikan kepada BDRS Mardi Rahayu
FORM/MP/LAB/BDRS/04.21/REV.00
……………………….

AB
/ PLASMA / TC
oleh ………………
cc

…………………………
ardi Rahayu

……………………….

AB
/ PLASMA / TC
oleh ………………
cc

…………………………
ardi Rahayu

……………………….

AB
/ PLASMA / TC
oleh ………………
cc

…………………………
ardi Rahayu

Anda mungkin juga menyukai