Golongan :
Tanggal Lahir : ……………………
Ruang /RM : ……………………
No Kantong : …………………… WB / PRC / PLASMA / TC
Cross matching dijalankan/tidak dijalankan oleh ………………
BANK DARAH
Golongan :
Tanggal Lahir : ……………………
Ruang /RM : ……………………
K DARAH
Telp. (0291) 434707 Ext. 110
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU
No Kantong : …………………… WB / PRC / PLASMA / TC
Cross matching dijalankan/tidak dijalankan oleh ………………
BANK DARAH
Catatan : Volume : ………..
Untuk Ruang Perawatan :
1. Reaksi Transfusi …………………………………………………………
2. Label ini harap dikembalikan kepada BDRS Mardi Rahayu
FORM/MP/LAB/BDRS/04.21/REV.00
……………………….
AB
/ PLASMA / TC
oleh ………………
cc
…………………………
ardi Rahayu
……………………….
AB
/ PLASMA / TC
oleh ………………
cc
…………………………
ardi Rahayu
……………………….
AB
/ PLASMA / TC
oleh ………………
cc
…………………………
ardi Rahayu