AKSES KE RUMAH SAKIT

PROSES PELAYANAN
SPO DI EVALUASI SELAMA 3 TAHUN SEKALI
SETIAP EVALUASI HARUS DILENGKAPI DENGAN UAN (UNDANGAN, ABSENSI DAN NOTULEN)

ARK EP 1 KEBIJAKAN, PEDOMAN, PANDUAN DAN SPO

SKEP-PANDUAN-DAFTAR ISI-KATA PENGANTAR-BAB I
PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN ASSESMENT
PANDUAN HARUS ADA TANDA PUSTAKA
PEMBERLAKUAN YANG MENANDATANGANI ADALAH KARUMKIT
TAPI YANG MEMBUAT BUKAN KARUMKIT MELAINKAN STAF
ARK
28 JANUARI 2019
NOTULEN : NURHIDAYAH APRIANA S. DAN NOURA ADRIANTI

STANDAR ELEMEN
TELUSUR
PENILAIAN

SPO SKRINING ARK 1, PROSES PELAYANAN SAMPAI DENGAN

1 1
PASIEN KELUAR (DARI PASIEN MASUK HINGGA PASIEN KELUAR)

PANDUAN PRAKTEK KLINIK (PPK)

4 SKRINING DILAKSANAKAN DENGAN CARA TRIASE

1.1 1 SPO TRIASE, SPO TRIASE BERDASARKAN STANDAR AUSTRALIAN

TRIASE SKILL YANG PENTING ADALAH LANGKAH NYA

1.2 1 SPO TENTANG SKRINIG, ALUR,

ALUR TENTANG PASIEN BPJS DAN UMUM TIDAK ADA PERBEDAAN

2 ASSESMENT PASIEN RAWAT INAP

1.3 1 SPO PENUNDAAN PELAYANAN

2 1

BUKTI TENTANG PROSES PELAKSANAAN PENERIMAAN PASIEN

2
RAWAT INAP DAN RAWAT JALAN

LEMBAR EDUKASI (ASSESMENT CATATAN EDUKASI TERINTEGRASI),

4
LEMBAR OBSERVASI

2.1 1

SPO TRANSFER PASIEN INTERNAL DAN EKSTERNAL

3 GENERAL CONSENT TENTANG BIAYA

REGULASI PROSES MENGATUR ALUR (ALUR PASIEN IGD DAN ALUR

2.2 1
PASIEN

2.3 1 SPO RUANG ICU

3 1 REGULASI DISCHARGE PLANNING

3.1 2
4

3.2 1

4.2 1 ASSESMENT PASIEN PULANG

4.3 1 PROFIL RINGKASAN MEDIS RAWAT JALAN
SPO PASIEN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI, SURAT
4.4 1
PERNYATAAN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI

5.1 1

6 1 SPO MEKANISME PENANGANAN KELUHAN AMBULANCE

 PERBAIKAN

SURAT KEPUTUSAN HARUS DI TARUH DI LUAR, SETELAH ITU BARU

PANDUAN (PENDAHULUAN, DAFTAR ISI, KATA PENGANTAR, LATAR
BELAKANG, PEMBUAT, DEFINISI) SESUAI DENGAN BUKU PANDUAN
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

PASIEN RAWAT INAP TIDAK PERLU SKRINING KARENA SUDAH

MASUK, SKRINING DILAKUKAN DI IGD DAN RAWAT JALAN

SKRINING BAIK DI DALAM MAUPUN DILUAR RUMAH SAKIT BELUM

ADA
SEHARUSNYA SKRINING, ASSESMENT AWAL IGD DI PISAH
PELATIHAN BCLS HARUS MELIPUTI HAL YANG DI ELEMEN
PENILAIAN 2 (DILIHAT DARI MATERI PELATIHAN)
SKRINING MELIPUTI APA SAJA (HB, GHD), DAN HARUS 24 JAM
(MINTA KE RADIOLOGI, LABORATORIUM) HARUS ADA DI PANDUAN
DAN PEDOMAN
JUDUL FORM HARUS DIGANTI, DENGAN JUDUL SKRINING

PELATIHAN DAN INHOUSE TRAINING SETIDAKNYA DARI PAGI

SAMPAI SORE, SOSIALISASI HANYA HITUNGAN JAM (MATERI
PELATIHAN, SERTIFIKAT, JAM PELAKSANAAN)

ALUR LEBIH BAIK DIBUAT DENGAN BAGAN (DILENGKAPI DALAM

PEDOMAN) DAN HARUS DIEVALUASI SELAMA 1 TAHUN SEKALI
ATAU 2 TAHUN SEKALI

JUDUL FORM ASSESMENT MEDIS GAWAT DARURAT

JIKA PASIEN MENOLAK UNTUK DIRUJUK KE RUMAH SAKIT LAIN

KARENA TEMPAT PELAYANAN DI RUMAH SAKIT PENUH, PROSEDUR
NYA PERAWAT JAGA MENJELASKAN KEPADA PASIEN, DAN LAMA
MENUNGGU PASIEN HARUS DIJELASKAN DALAM SPO. JIKA
SETELAH WAKTU TUNGGU MASIH SAJA PENUH MAKA HARUS
DIJELASKAN KEMBALI DAN DIBERIKAN PILIHAN UNTUK DI RUJUK
DAN PERAWAT MENCARIKAN TEMPAT (RAWAT INAP)
JIKA PENUNDAAN PASIEN RAWAT JALAN PENCATATAN MENGENAI
PENJELASAN PENUNDAAN PERAWATAN BUKTI NYA HARUS ADA DI
DALAM SPO)

SPO HARUS MELIPUTI (WAKTU, SIAPA DAN DIMANA) DAN

INFORMASI RUMAH SAKIT HARUS DI TULIS DALAM REKAM MEDIS

FORM UNTUK PASIEN RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP SAMA, JIKA
RAWAT INAP ADA TAMBAHAN SURAT KETERANGAN MASUK
RUMAH SAKIT

REGULASI ATAU SPO HARUS ADA DULU, BARU PELAKSANAAN (EP

1-EP 7)
GENERAL CONSENT KURANG SPESIFIK HARUS DIPERJELAS
INFORM CONSENT HARUS JELAS

FORM UNTUK TRANSFER PASIEN HARUS MENGECEK DULU

KONDISI PASIEN SEBELUM MASUK, SERAH TERIMA PASIEN PADA
SAAT ITU/SAAT TRANSFER, SAAT DI JALAN, SAAT TIBA DI TUJUAN

FORM NYA HARUS ADA MENGENAI PENJELASAN PERKIRAAN BIAYA

SPO TRIASE HARUS JELAS TENTANG PENJELASAN MASING MASING

WARNA
SEHARUSNYA JUMLAH BED ICU HARUS 5% DARI TOTAL BED
KESELURUHAN (81X5%) MINIMAL 4 BED
KRITERIA DISCHARGE PLANNING MASUKKAN DI SPO DAN REKAM
MEDIS (SIAPA YANG BOLEH MELAKUKAN DISCHARGE PLANNING,
CASE MANAGER MINIMAL 3)
MPP : BUKAN PPA, BUKAN PENUH WAKTU, URAIAN TUGAS
REVISI FORM
REVISI FORM PERMOHONAN DPJP JADI FORM PEMBERIAN
INFORMASI DARI DPJP
MELIPUTI ALASAN DI RAWAT
REVISI FORM PROFIL PASIEN (-)

BUKTI TENTANG STAF YANG BERTANGUNGJAWAB DALAM

PENGELOLAAN RUJUKAN

REVISI, KELUHAN PASIEN SAAT MENGGUNAKAN AMBULANCE

(FORM UNTUK KEPUASAN PASIEN DALAM HAL TRANSPORTASI)
AP
28 JANUARI 2019
NOTULEN : NURHIDAYAH APRIANA S. DAN NOURA ADRIANTI

STANDAR ELEMEN PENILAIAN TELUSUR

SPO ASSESMENT AWAL MEDIS (IGD, RAWAT INAP, RAWAT
1 1
JALAN)
SPO RAWAT JALAN
TIDAK ADA ???
1.1 2 ASSMENT AWAL PASIEN RAWAT INAP

1.5 PANDUAN MANAJEMEN NYERI

REVISI TIM MANAJEMEN NYERI, LANGSUNG KE KETUA,

PENJELASAN ALUR DAN PELAPORANNYA
1.6 SPO ASSESMNET AWAL UNTUK POPULASI KHUSUS

2 1 CPPT

PEDOMAN PENGORGANISASIAN ASSESMENT

5 1
LABORATORIUM

5.2 3 DAFTAR DOKTER SPESIALIS

5.4 2 BUKTI PENCATATAN DAN EVALUASI WAKTU (POINT H-G)

5.6 REAGEN
5.7

6 1 PEDOMAN PENGORGANISASIAN RADIOLOGI

4
PERBAIKAN
REVISI ASSESMENT MEDIS DAN ASSESMENT KEPERAWATAN
PI PISAH
REVISI JUDUL ASSESMENT RAWAT JALAN

POLIKLINIK NYERI JIKA TIDAK ADA TIDAK USAH DI TULIS

DALAM PANDUAN

REGULASI ASSESMENT TAMBAHAN

DI CPPT HARUS ADA TTV, MASIH BELUM LENGKAP FORM
NYA

MASIH DALAM BENTUK DRAFT

BUKU RUJUKAN PASIEN BELUM LENGKAP

MoU RUJUKAN DENGAN PRODIA HARUS LENGKAP
TENTANG APA SAJA
FORM GEJALA KLINIS DIGANTI DENGAN DIAGNOSA
HARUS JELAS (PATOLOGI, DLL)

TIDAK ADA

BELUM ADA DAFTAR PPA LAB

ADA BUKTI PETUGAS PENANGGUNGJAWAB MEREVIEW

MENINJAKLANJUTI HASIL LABORATORIUM (EVALUASI)

DAFTAR ISI, KATA PENGANTAR, PEMBUAT BELUM ADA,

YANG MEMBUAT BUKAN KEPALA RUMAH SAKIT. KARUMKIT
YANG MEMBERLAKUKAN
BELUM ADA DAFTAR SPESIALIS DALAM BIDANG
DIAGNOSTIK KHUSUS
MoU DENGAN RS KANUJOSO DJATIWIBOWO TIDAK ADA
SPESIFIK TENTANG KERJASAMA RADIOLOGI, HANYA
DISEBUTKAN PENUNJANG MEDIS
HARUS ADA EVALUASI PERPANJANGAN MoU TIAP SATU
TAHUN SEKALI
EVALUASI PROGRAM SETIAP 6 BULAN SEKALI
PAP
28 JANUARI 2019
NOTULEN : NURHIDAYAH APRIANA S. DAN NOURA ADRIANTI

STANDAR ELEMEN PENTELUSUR

1 1 PEDOMAN PELAYANAN ASUHAN PASIEN
KEBIJAKAN PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN
2 BUKTI REKAM MEDIS TENTANG CPPT
4 HASIL RAPAT PPA DI CPPT
2.1. LEMBAR CPPT
2.2. 1 BUKTI PEMBERIAN INSTRUKSI
2.4. 1 BUKTI PEMBERIAN INFORMASI TENTANG HA
3 4 BUKTI PELAYANAN RESIKO TINGGI
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL HEMODIA
3.1. 1 PELAYANAN EWS DILAKUKAN PADA SEMUA PASIEN RESIKO TINGGI
3.4. 1 PEDOMAN PASIEN DENGAN TINDAKAN PEMAS
3.5. 1 REGULASI ASUHAN PASIEN PENYAKIT MENU
3.7. 1 PANDUAN PENGGUNAAN RESTRAINT
4 1 REGULASI YANG BERKAITAN DENGAN PELAYA
6 5 LAPORAN PELAKSANAAN PELATIHAN MANAJE

7 1 PANDUAN PELAYANAN PASIEN TAHAP TERMI

 PERBAIKAN
MASIH DALAM BENTUK DRAFT DAN HARUS DIPISAH ANTARA SKEP DAN SPO
MELIPUTI PENJELASAN PELAYANAN YANG SERAGAM, PENGINTEGRASIAN MPP HARUS DIMASUKKAN DI PEDOMAN
TIDAK ADA FORM A DAN FORM B CPPT
REVISI FORM
DITANDATANGANI 1 X 24 JAM BUKAN DITANDATANGANI SETIAP LEMBAR
BELUM ADA
BELUM ADA

EVALUASI SPO MAKSIMAL SETIAP 3 TAHUN 1 KALI, BELUM DIPERBARUI

DA SEMUA PASIEN RESIKO TINGGI
REGULASI PELAYANAN PASIEN KOMA DAN YANG MEMBUTUHKAN PENGGUNAAN VENTILATOR
LENGKAPI REGULASI
FORM MONITORING RESTRAIN UNTUK DPJP
BUKAN SOAP TAPI ADIME
TIDAK BOLEH DILAKUKAN DALAM HITUNGAN JAM SAJA JIKA PELATIHAN
SKALA NYERI DIBUAT JUGA MENGGUNAKAN SKALA FACE
REVISI PENULISAN FORM ASSESMENT TAHAP TERMINAL DAN KELUARGANYA YANG BERTANDATANGAN TIDAK HARUS DPJP TE
MoU KEROHANIAWAN DIPERBARUI SETIAP KALI PERJANJIAN MAU HABIS
 N DI PEDOMAN

NGAN TIDAK HARUS DPJP TETAPI CASE MANAGER JUGA BISA

PAB
28 JANUARI 2019
NOTULEN : NURHIDAYAH APRIANA S. DAN NOURA ADRIANTI

STANDAR ELEMEN PENILAIAN TELUSUR

SKEP KEBIJAKAN PELAYANAN ANASTESI

1 1
DAN SEDASI

2 PROGRAM KERJA TENTANG PELAYANAN

ANESTESI

3.1. 2

6.1. 2

7 1 PEDOMAN PELAYANAN BEDAH

2 FORM PEMBEDAHAN
FORM PERSETUJUAN ATAU PENOLAKAN
7.1. 1
PEMBEDAHAN
8.1.
 PERBAIKAN
PENULISAN SURAT KEPUTUSAN KALAU
SUDAH KEPUTUSAN BUKAN LAGI JUDULNYA
KEBIJAKAN
BUAT SPO ANASTESI DAN SEDASI
BERDASARKAN KEBIJAKAN
DASAR PEMBUATAN ASSESMENT ADALAH
IAR

FORM PENGKAJIAN PRE ANESTRESI /

SEDASI. KATA PENGKAJIAN DIGANTI
DENGAN ASSESMENT. DATA UMUM DAN
DATA KHUSUS DI GANTI DENGAN INSPEKSI
AUSKULTASI

PENANDATANGAN FORM PENGKAJIAN PRE

ANASTESI ATAU SEDASI ADALAH DPJP ATAU
PERAWAT ANASTESI, DAN PENULISAN
HARUS RAPI

BERKAITAN DENGAN MUTU BUKAN

KEGIATAN KESEHARIAN, SEPERTI
MENGEVALUASI PELAYANAN ANASTESI
(INFORM CONSENT EDUKASI HARUS
DILAKSANAKAN AGAR KOMPLAIN
BERKURANG)

PROSES KREDENSIAL SPKK DAN RKK

DOKTER SPESIALIS ANESTESI
MEMBUAT SPO YANG MELAKUKAN
PENGAWASAN DI RUANG RR
PELAYANAN ANASTESI TIDAK USAH DI
MASUKKAN
SESUAI DENGAN IAR
YANG MENYATAKAN HARUS JELAS STATUS
DARI PASIEN NYA