SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Rina Widiya Agustina Ningsih
Tempat/Tanggal Lahir : Malang, 25 Agustus 1989
Alamat : Dsn. Calu’an, RT/RW 002/005 Keboansikep – Gedangan – Sidoarjo
No. Telepon : 0813 – 3339 – 6508
Yang mana selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa

Bersamaan dengan surat ini memberikan kuasa kepada:

Nama : Kheysa Putri Nuraini
Tempat/Tanggal Lahir : Malang, 18 Mei 1970
Alamat : Dsn. Calu’an, RT/RW 002/005 Keboansikep – Gedangan – Sidoarjo
Selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa.

Dengan ini saya selaku Pemberi Kuasa memberikan kuasa kepada anak saya yang bernama Kheysa
Putri Nuraini (Penerima Kuasa) agar dapat melakukan perjalanan ke Negara Malaysia bersama Ibu
saya, dengan alamat tujuan sebagai berikut:

Nama Pemilik Rumah : Indah Liya

Alamat : No. 140, Jl Pulai Mutiara 5/5 Taman Pulai Mutiara 81300 Johor
Bahru, Johor
No. Telepon : +6011 – 1762 – 9313
Hubungan Keluarga Sebagai : Anak dari Suriyanah

Hal – hal serta segala resiko yang mana disebabkan oleh Surat Kuasa ini akan menjadi tanggungjawab
dari Pemberi Kuasa sepenuhnya.
Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.
Sidoarjo, 09 Maret 2020
Pemberi Kuasa

Rina Widiya Agustina Ningsih