FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama mahasisiwa : Tisri manga’pa’ S.Kep

Tempat praktek : Lontara 1 atas belakang

Tanggal : 06 januari – 11 januari 2020

I. BIODATA

A. Identitas klien

1. Nama klien : Tn “ I”

2. Usia / tgl.lahir : 31-12-1966 /53 tahun

3. Jenis kelamin : Laki-laki

4. Agama / Keyakinan : Hindu

5. Suku / bangsa :Bali/Indonesia

6. Statrus perkawinan :kawin

7. Pekerjaan : PNS

8. No.MR. : 906209

9. Tgl Masuk RS : 01/01/2020

10. Tanggal Pengkajian : 07 januari 2020

B. Penangung Jawab

1. Nama : Ny “I”

2. Usia : 50 Tahun

3. Jenis Kelamin : perempuan

4. Pekerjaan : IRT

5. Hubungan Dengan klien : Istri

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. Riwayat Kesehatan Saat ini

1. Alasan kunjungan / keluhan utama: BAB Encer

2. Riwayat keluhan utama

Kurang lebih 5 bulan lalu sebelum masuk RS klien mengatakan bab encer. Namun,

setelah tidak perubahan maka keluarga klien membawah klien ke RS Wahidin

Sudirohusodo untuk mendapatkan pelayanan.

Pada saat dikaji tanggal 07 januari 2020, klien mengatakan bab encer yang tidak

di tahu penyebabnya, klien mengatakan nyeri di perut. Nyeri di rasakan mulai 5 bulan

lalu seiring dengan BAB encer yang dialami klien, nyeri dirasakan seperti tertusuk-

tusuk yang sifatnya hilang timbul dengan durasi 2-3 menit ekspresi wajah meringis

dengan skala nyeri NRS 3 , hal yang memperberat ketika klien beraktivitas dan hal

yang memperingan ketika klien beristrahat.,klien mengatakan mual dan muntah,

exklien gelisah, klien lemah, terpasang infus NaCl 20 tpm, klien nampak lesuh,

kunjungtiva anemis, mata cekung, klien nampak pucat, kalium 2.2 mmol/i, natrium

132 mmol/i, albumin klien 1.8 mmol/i. TTV: TD : 100/70 mmhg, N : 84X/menit, P :

24x/menit, SB : 37.5

B. Riwayat Kesehatan yang lalu :

Klien mengatakan pernah masuk RS sebelumnya dengan penyakit yang sama

Klien tidak pernah mendapat tranfusi darah sebelumnya

Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi

 C. Riwayat Kesehatan Keluarga

Riwayat Kesehatan Keluarga

Genogram 3 generasi

X X X X

? ? X ? X
? X ?
? X ?

? ? ?

53 50

? ? ?

KET : : laki-laki

: perempuan

: garis perkawinan

: garis keturunan

? : tidak diketahui

X : Meninggal
 : klien

Kesimpulan : G1 : kakek dan nenek klien meninggal dengan penyakit yang tidak

diketahui

G2 : orangtua klien meninggal dengan penyakit yang tidak diketahui

G3 :klien saat ini sedang di rawat di RSWS Makassar dengan diagnosa

inflamatory bowel diseace

III. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

1. Pola Konsep diri:

a. Harga diri : klien ingin dihargai dan dihormati sebagai manusia walaupun

dalam keadaan sakit

b. Ideal diri : klien menyadari kondisi klien saat ini dan ingin cepat sembuh dan

berharap cepat pulang

c. Gambaran diri : klien menyukai semua anggota tubuhnya

d. Peran : klien berperan sebagai seorang suami dan ayah

e. Identitas diri : klien mengatakan biasa saja dengan identitasnya sebagi seorang

suami

2. Pola Kognitif : klien mengerti hal-hal yang ditanyakan

Klien dapat menjawab sesuai yang ditanyakan

3. Pola Koping: klien mengatakan klien menolak penyakitnya namun klien menyadari

bahwa ia harus menjalin perawatan dengan sabar.

4.Pola Interaksi: klien dapat berinteraksi dengan keluarga

Bicara klien jelas dan mengungkapkan apa yang dirasakan

Klien menggunakan bahasa Indonesia

IV. RIWAYAT SPIRITUAL

1. Ketaatan klien beribadah:

Klien mengatakan sebelum klien masuk RS klien rajin beribadah.

Klien mengatakan setelah masuk RS klien jarang beribadah

2. Dukungan Keluarga klien :

keluarga klien mengatakan sangat mendukungan perawatan yang diberikan kepada

klien dan berharap klien segera sembuh.

3. Ritual Yang biasa Dijalankan :

Klien bedoa sebelum memulai aktivitas

V . PEMERISAAN FISIK

A. Keadaan umum klien

1. Tanda – tanda distress: klien gelisa

2. Penampilan di hubungkan dengan usia: penampilan sesuai dengan usia

3. Ekspresi wajah klien meringis Bicara jelas mood kurang baik.

B. Tanda – tanda vital

Nadi, 88x/menit, Pernapasan 24x/mnit, tekanan darah,130/80 mmhg

C. Sistem pernapasan

1. Hidung: septum simetris kiri dan kanan,tidak ada Pernapasan Cuping Hidung

Tidak ada polip,

2. Leher : Pembesaran Kelenjar tiroid tidak ada, tidak ada tumor

3. Dada: Bentuk dada simetris Perbandingan ukuran anterior-posterior dengan

tranversal 1:2 sama gerakan dada kiri-kanan seirama, otot bantu pernapasan tidak

ada suara napas, bunyi lapang paru resonan.

D. Sistem cardiovaskular

1. Conjungtiva anemis, Bibir pucat

Arteri Carotis lemah, Tekanan Vena Jungularis Meninggi

2. Ukuran Jantung Normal Ictus cordis di ICS 5 – 6 linea mid klafikula kiri.

3. Suara Jantung: bunyi jantung S1 terletak di ICS 1 dan 2 kiri (pulmo) dan kanan

(aorta) di deskripsikan dengan bunyi “dup” tidak ada mur-mur, tidak ada bising

aorta, dan tidak ada gallop.

E. Sistem Pencernaan

1. Sklera warna kuning, bibir kering, pecah-pecah,

2. Mulut : Stomatitis tidak ada, Kemampuan menelan lemah

3. Gaster : Gerakan peristaltik usus 12x/menit

4. Abdomen : Hati tidak teraba, bunyi

F. Sistem Indera

1.Mata

-Kelopak Mata kurang bersih,Bulu mata terdapar sekret ,Alis kurang bersih, tidak ada

nyeri tekan.

2.Hidung

- tidak ada nyeri tekan

- tidak ada Secret yang menghalanggi penciuman

3.Telinga

-Keadaan daun telinga simetris kiri dan kanan ,kanal auditorius: kurang bersih,

terdapat serumen

G. Sistem saraf

1. Fungsi Serebral
 a. Status mental orientasi klien mengetahui klien di rumah sakit daya ingat klien

bagus

Perhatian dan penghitungan bagus bahasa klien bahasa Indonesia

b. Kesadaran:compos mentis (Eye= 4 Motorik= 6.,Verbal =5)

c. Bicara lancar

2. Fungsi Cranial

Nervus I: dapat membedakan bau

Nervus II: LapangPandang 180

Nervus III,IV,VI: dapat mengangkat kelopak mata, gerakan mata dua arah

Nervus V: Sensori : dapat merasakan rangangan pada kulit wajah, reflek mengedit

positif. Motorik gerakan rahang ke lateral (+)

Nervus VII: Sensorik : dapat membedakan rasa, Motorik : ada lakrimasi dan salivasi

bila di rahang

Nervus VIII : pendengaran: klien dapat mendengar suara dengan teriakan

Nervus IX: sensorik dapat merasakan pahit pada 1/3 lidah

Nervus X: Gerakan ovula simetris dan tertarik ke atas

Nervus XI: Stenocledomatoideus dapat terlihat tidak ada atropi otot, klien dapat

mengangkat bahu

Nervus XII: posisi lidah simetris, tidak ada devisiasi gerakan lidah

3. Fungsi motorik: massa otot kenyal tonus otot aktif

Kekuatan otot

5 5

5 5
 4. Fungsi sensorik: klien dapat membedahkan suhu panas dan dingin, dapat

menghindari nyeri.

5. Fungsi cerebellum: koordinasi baik ,keseimbangan baik

6. Refleks: Bisep (+),Trisep (+), patella (+)

Babinski (-)

H. Sistem Muskulo skeletal

1. Kepala: Bentuk kepala mesochepal, gerakan dapat kesamping kiri dan kanan

2. Vetebra: Scoleosis,lordosis, kiposi, tidak ada

3. Pelvis: dapat menggerakkan pelvis

4. Lutut: Bengkak tidak ada

5. Kaki: , Gerakan terbatas,

6. Tangan : bengkak tidak ada gerakan normal,

I. Sistem Integumen

1. Rambut: Warna hitam terdapt uban , mudah dicabut

2. Kulit: warna kulit sawo matang, temperatur hangat, ,

3. Kuku: warna pucat, tidak mudah patah bersih dan kuku pendek

4. terlihat udema pada eluruh tungkai

J. Sistem Endokrin

1. tidak ada pembesaran kelenjar tyfoid

2. Eksresi urine tidak berlebihan

3. tidak ada riwayat bekas air seni dikelilinggi semut

K. Sistem Perkemihan

1. tidak ada dema palpepra, edema anasarka

2. tidak ada distensi kandung kemih

3. tidak ada nocturia, disuria, tidak ada riwayat kencing batu

 4. tidak ada penyakit hubungan seksual

L. Sistem Reproduksi

Klien menolak untuk dikaji

M. Sistem Imun

- Alergi : tidak ada

- Penyakit yang berhubungan dengan perubahan-perubahan cuaca tidak ada

- tidak ada riwayat tranfusi

VI. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Lab :

Tanggal 04/12/2019

Pemeriksaan kimia darah hasil nilai rujukan satuan

Fungsi hati

Albumin 1.8 3.5-5.0

Elektrolit

Natrium 132 136-145 mmol/i

Kalium 2.2 3,5-5,1 mmol/i

Klorida 108 97-111 mmol/i

Kesan/saran : Hipoalbumin, Hiponatremia, Hipokalemia

VII. TERAPI SAAT INI

Ivfd NaCl 0,9 % 20tpm

Kcl 50 meq dalam NaCl 0,5 % 500 ml

Albumin 25% 100 ml/24 jam/iv

KSR 600 mg/12 jam

PCT 1 gr/ 8 jam /iv/ (bila demam)

New diatabs 1 tab/ tiap BAB encer

Makassar, 2019

MAHASISWA

(_____________ _________)