ASUHAN KEPERAWATAN TN.

B DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN

DASAR PADA STROKE NON HEMORAGIK DI RUANG ST. GABRIEL III
RUMAH SAKIT DIRGAHAYU SAMARINDA

Oleh :
YULIANA NUR
NIM : 161114401647

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN DIRGAHAYU SAMARINDA
2019
ASUHAN KEPERAWATAN TN.B DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN
DASAR PADA STROKE NON HEMORAGIK DI RUANG ST.GABRIEL III
RUMAH SAKIT DIRGAHAYU SAMARINDA

Karya Tulis Ilmiah

Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat

Untuk Memperoleh Gelar Ahli Madya Keperawatan

Oleh :
YULIANA NUR
NIM : 161114401647

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN DIRGAHAYU SAMARINDA
2019

i
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha

Esa, berkat rahmat dan bimbinganya penulis dapat menyelesaikan karya

tulis ilmiah dengan judul ASUHAN KEPERAWATAN TN.B DENGAN

GANGGUAN KEBUTUHAN DASAR PADA STROKE NON HEMORAGIK

DI RUANG ST. GABRIEL III RUMAH SAKIT DIRGAHAYU SAMARINDA

Karya Tulis Ilmiah ini merupakan salah satu syarat untuk memperoleh

gelar Ahli Madya Keperawatan (Diploma III Keperawatan) pada STIKES

Dirgahayu Samarinda.

Dengan ini saya mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya

kepada:

1. Bernarda Teting, BSN, MSN, selaku ketua STIKES Dirgahayu

Samarinda yang telah memberikan kesempatan dan fasilitas kepada

penulis untuk mengikuti dan menyelesaikan pendidikan diploma III

keperawatan pada Prodi D-III STIKES Dirgahayu Samarinda

2. dr. Yohanes Libut, M .Kes, Selaku Direktur Rumah Sakit Dirgahayu

Samarinda yang telah memberi kesempatan dan fasilitas kepada

penulis untuk melakukan ujian akhir program di Rumah Sakit

Dirgahayu Samarinda

3. Ns. Kristina, MSN selaku pembimbing utama dan Ns. Aprilia

Nuryanti,S.Kep.,M.Kep selaku pembimbing pendamping yang telah

iv
 memberikan bimbingan dan dorongan kepada penulis untuk

menyelesaikan karya tulis ilmiah.

4. Penguji Klinik yang telah memberikan bimbingan dan arahan kepada

penulis dalam menyelesaikan karya tulis ilmiah.

Semoga Tuhan Yang Maha Esa membalas budi baik semua pihak

yang telah memberi kesempatan, dukungan dan bantuan dalam

menyelesaikan karya tulis ilmiah ini.

Untuk kesempurnaan Karya Tulis Ilmiah ini, penulis mengharapkan

kritik saran yang membangun dari semua pihak, penulis berharap Karya

Tulis Ilmiah ini bermanfaat bagi pembaca dan bagi perkembangan ilmu

keperawatan.

Samarinda, 30 Mei 2019

Penulis

v
 HALAMAN PERSEMBAHAN

“ Bertaqwalah kepada Allah SWT maka akan mengajarimu.

Sesungguhnya Allah Maha Mengetahui segala sesuatu”

(QS. Al-Baqarah:282)

Dengan mengucapkan Bismillahirahmanirahim segala puji syukur

kepada Allah SWT, atas segala nikmat yang telah diberikan kepada

penulis, maka dalam hal ini penulis dapat mengucapkan banyak terima

kasih kepada pihak-pihak yang selalu menjadi penyemangat dalam

penulisan karya tulis ilmiah ini. Penulis tidak mampu menyusun ini jika

tanpa adanya penyemangat dibelakangnya. Karya Tulis Ilmiah ini akan

saya persembahkan kepada mereka seperti:

1. Allah SWT, atas segala berkah yang telah diberikan, segala nikmat

serta segala pelindunganmu selama penulis melakukan

pengetikan ini.

2. Kepada orang tua saya yang selalu menjadi motivator, selalu

memberikan support serta doa yang tulus untuk saya dalam

menjalankan karya ini dengan selalu ingat bahwa hasil karya ini

akan menjadi kebanggaan keluarga dimasa mendatang.

3. Kepada ibu Ns. Kristina. S.Kep.,MSN & ibu Ns. Aprilia Nuryanti.

S.Kep.,M.Kep yang selalu memberikan bimbingan dengan penuh

kesabaran dan ketelitian untuk Karya Tulis Ilmiah ini berjalan

dengan baik serta memberikan banyak masukan untuk masa

depan.

vi
4. Kepada ibu Ns. Aprilia Nuryanti. S.Kep.,M.Kep sebagai

pembimbing akademik yang selalu mendukung secara moral

dalam kegiatan perkuliahan hingga ujian akhir program.

5. Kepada semua staf dosen Stikes Dirgahayu Samarinda yang

selalu memberikan dukungan untuk selesainya Karya Tulis Ilmiah

ini.

6. Kepada kepala ruangan St. Gabriel III beserta seluruh kakak

ruangan yang selalu membimbing dalam semua kegiatan di

ruangan sejak penulis pertama kali melakukan praktik lapangan.

7. Kepada seluruh teman-teman kelompok ujian di ruang St. Gabriel

III baik gelombang pertama maupun kedua yang selalu saling

support serta solid untuk menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini.

8. Kepada seluruh teman-teman angkatan yang masuk kuliah selalu

bersama serta saling mendukung satu sama lainnya.

Saya hanya dapat mengucapkan terima kasih banyak kepada

kalian semua yang sudah membantu dengan baik dan tulus untuk

membuat Karya Tulis Ilmiah ini dan berharap ini bukanlah akhir dari

perjalanan hidup kita tapi insyaallah ini akan menjadi kunci kita

sebagai manusia yang sukses di masa depan.

vii
 DAFTAR ISI

Halaman Judul .................................................................................................... i

Halaman Persetujuan ......................................................................................... ii
Halaman Pengesahan ....................................................................................... iii
Kata Pengantar .................................................................................................. iv
Halaman Persembahan ..................................................................................... vi
Daftar Isi ...........................................................................................................viii
Daftar Tabel ........................................................................................................ x
Daftar Gambar ................................................................................................... xi
BAB I : PENDAHULUAN
A. Latar Belakang................................................................................................ 1
B. Tujuan Penulisan ............................................................................................ 2
1. Tujuan Umum ............................................................................................. 3
2. Tujuan Khusus............................................................................................ 3
C. Manfaat Penulisan .......................................................................................... 4
1. Manfaat Teoritis.......................................................................................... 4
2. Manfaat Praktis........................................................................................... 4
D. Metode Pengumpulan Data ............................................................................ 5
E. Sistematika Penulisan Laporan ...................................................................... 6
BAB II : TINJAUAN PUSTAKA
A. Konsep Dasar Penyakit .................................................................................. 7
1. Anatomi Fisioligi ......................................................................................... 7
2. Pengertian ................................................................................................ 15
3. Etiologi...................................................................................................... 15
4. Pathway.................................................................................................... 16
5. Manifestasi Klinis...................................................................................... 17
6. Pemeriksaan Diagnostik ........................................................................... 20
7. Penatalaksanaan Medis ........................................................................... 22
8. Penatalaksanaan Keperawatan................................................................ 25
9. Komplikasi ................................................................................................ 26
B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan............................................................ 28
1. Pengkajian................................................................................................ 28
2. Diagnosis Keperawatan............................................................................ 37
3. Rencana Tindakan ................................................................................... 38
4. Tindakan Keperawatan............................................................................. 55
5. Evaluasi .................................................................................................... 55

viii
BAB III : TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian .................................................................................................... 56
B. Diagnosa Keperawatan ................................................................................ 67
C. Rencana Tindakan........................................................................................ 70
D. Tindakan Keperawatan................................................................................. 79
E. Evaluasi ........................................................................................................ 91
BAB IV : PEMBAHASAN
A. Pengkajian .................................................................................................... 97
B. Diagnosa Keperawatan .............................................................................. 103
C. Rencana Tindakan...................................................................................... 105
D. Tindakan Keperawatan............................................................................... 110
E. Evaluasi ...................................................................................................... 110
BAB V : PENUTUP
A. Kesimpulan ................................................................................................. 112
B. Saran .......................................................................................................... 113
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN

ix
 DAFTAR TABEL

Tabel 2.1 Rencana Tindakan ............................................................................ 38

Tabel 3.1 Balance Cairan ................................................................................. 59
Tabel 3.2 Pengakajian ResikoJjatuh................................................................. 65
Tabel 3.3 Terapi Obat ....................................................................................... 66
Tabel 3.4 Pemeriksaan Penunjang ................................................................... 66
Tabel 3.5 Analisa Data...................................................................................... 67
Tabel 3.6 Rencana Tindakan ............................................................................ 70
Tabel 3.7 Implementasi Keperawatan............................................................... 79
Tabel 3.8 Evaluasi Keperawatan ...................................................................... 91

x
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 Anatomi Otak .................................................................................. 7

Gambar 2.2 Pathway Stroke ............................................................................. 16

xi
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang masalah

Stroke merupakan salah satu penyakit tidak menular yang

terjadi karena gangguan darah ke otak yang menyebabkan difisit

neurologis mendadak sehingga akibat iskemia atau hemoragi

sirkulasi saraf otak. Stroke non hemoragik adalah infark pada

bagian otak disebabkan oleh trombus maupun emboli pada bagian

pembuluh darah diotak (Batticaca, 2012). Saat ini stroke

merupakan salah satu masalah kesehatan yang perlu

mendapatkan perhatian khusus karena dapat menyerang siapa

saja dan kapan saja, tidak memandang ras, jenis kelamin, dan

umur (Auryn, 2009).

Berdasarkan data yang didapatkan dari riset kesehatan

dasar pada tahun 2013 menyatakan bahwa penyakit stroke

merupakan penyebab kematian di Indonesia selain jantung dan

kanker, prevalensia tentang penyakit stroke di Indonesia sebesar

57,9%. Organisasi stroke dunia mencatat hampir 85% orang yang

mempunyai faktor resiko dapat terhindar dari stroke bila menyadari

dan mengatasi faktor resiko tersebut sejak dini. Badan kesehatan

dunia memprediksi bahwa akibat stroke akan meningkat seiring

1
 dengan kematian akibat penyakit jantung dan kanker kurang

lebih 6 juta pada tahun 2010 menjadi 8 juta ditahun 2030 (Nabyl,

2012).

Di Indonesia khususnya stroke merupakan penyakit nomor

tiga yang mematikan setelah jantung dan kanker. Data

perhimpunan Rumah Sakit Indonesia (PERSI) tahun 2009

menunjukan, penyebab kematian utama di rumah sakit akibat

Stroke Non Hemoragik adalah sebesar 15%, artinya satu dari tujuh

kematian disebabkan oleh stroke. Berdasarkan diagnosis oleh

tanaga kesehatan atau gejala yang menyerupai stroke, prevalensia

stroke di Kalimantan Timur adalah 6,9 per 1000 penduduk.

Menurut Kabupaten/Kota prevalensia stroke berkisar antara 0-

15,2% (RISKESDAS,2013).

Hipertensi merupakan faktor yang paling berisiko karena

dapat mengakibatkan terjadinya kerusakan pembuluh darah dari

otak. Gaya hidup masyarakat yang suka mengkonsumsi minuman

yang mengandung alkohol, merokok, jarang melakukan aktivitas

seperti olahraga, mempunyai riwayat penyakit diabetes militus.

Klien stroke biasanya mengalami hambatan mobilitas fisik karena

yang sering terkena adalah saraf di otak sehingga mengalami

gangguan pada kekuatan otot dan gangguan pada keseimbangan.

Jika pada pasien stroke mengalami gangguan pada keseimbangan

ototnya maka akan berdampak pada saat melakukan aktivitas.

1
 Agar otot tidak mengalami gangguan maka perlu memberikan

mobilisasi kepada pasien stroke seperti dengan memberikan terapi

range of motion atau ROM (Ariani, 2012)

Peningkatan pasien Stroke cukup tinggi dari tahun ke tahun

yang faktor resikonya sebenarnya dapat dicegah lebih dini. Selain

itu, dalam menangani masalah pasien dengan Stroke diperlukan

juga peran perawat untuk menanggulangi penyakit Stroke dengan

cara memberikan dukungan dan asuhan keperawatan kepada

pasien Stroke. Kemudian peran perawat yang lainnya meliputi

pemberian informasi, edukasi dan keterampilan yang diperlukan

oleh pasien, sehingga kualitas hidup pasien penderita Stroke dapat

meningkat.

B. Tujuan Penulisan

1. Tujuan Umum

Mampu menerapkan asuhan keperawatan pada pasien dengan

gangguan kebutuhan dasar pada Stroke Non Hemoragik.

2. Tujuan Khusus

a. Memahami konsep teori gangguan kebutuhan dasar

manusia Stroke Non Hemoragik.

b. Melakukan pengkajian pada pasien dengan dengan

gangguan dasar manusia Stroke Non Hemoragik.

2
 c. Merumuskan diagnosis keperawatan pada pasien

dengan gangguan kebutuhan dasar manusia Stroke Non

Hemoragik.

d. Menyusun perencanaan keperawatan pada pasien

dengan gangguan kebutuhan dasar manusia Stroke Non

Hemoragik.

e. Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan

gangguan kebutuhan dasar manusia Stroke Non

Hemoragik.

f. Melakukan evaluasi keperawatan pada pasien dengan

gangguan kebutuhan dasar manusia Stroke Non

Hemoragik.

C. Manfaat Penulisan

Manfaat penulisan merupakan bagian pendahuluan dari

Karya Tulis Ilmiah yang terdiri dari:

1. Teoritis

a. Ilmu Keperawatan

Dapat bermanfat sebagai refrensi dan panduan untuk

bahan pembelajaran, khususnya untuk Asuhan

Keperawatan pada pasein stroke.

3
 b. Profesi Keperawatan

Dapat bermanfaat sebagai bahan referensi dan

pertimbangan untuk penetapan Asuhan Keperawatan

khususnya pada pasien dengan stroke.

2. Praktis

Institusi Rumah Sakit

Dapat diterapkan secara langsung untuk peningkatan

kualitas Asuhan Keperawatan di Rumah Sakit.

D. Pengumpulan data

Dalam penulisan Karya Tulis Ilmiah ini penulis menggunakan

metode deskritif yaitu metode ilmiah yang dilakukan melalui tahap-

tahap pengumpulan data, menganalisa data dan menarik

kesimpulan. Kemudian disajikan dalam bentuk naratif yang

digunakan sebagai pembahasan sehingga pembaca mendapatkan

gambaran tentang asuhan keperawatan pada Tn.B dengan Stroke

Non Hemoragik.

Adapun sumber informasi dalam penulisan ini diperoleh

dengan cara :

1. Observasi

Pengamatan langsung tentang kondisi klien dalam kerangka

asuhan keperawatan. Mengamati keadaan Tn.B dan perubahan-

perubahan yang terjadi pada Tn.B.

4
2. Wawancara

Pengumpulan data melalui tanya jawab/langsung tatap muka

dengan klien atau keluarganya untuk mendapatkan data yang

akurat mengenai keadaan klien.

3. Pemeriksaan Fisik

Cara pengumpulan data dengan melakukan pemeriksaan fisik

secara keseluruhan dengan cara inpeksi, palpasi, perkusi, dan

auskultasi. Terutama pemeriksaan pada bagian yang dikeluhkan.

4. Studi Kepustakaan

Mempelajari buku-buku dan sumber lain yang berhubungan dengan

judul dan masalah dalam penulisan karya Tulis Ilmiah ini.

5. Studi Dokumentasi

Dengan mengkaji catatan medik dan keperawatan yang

berhubungan dengan kasus pasien dan catatan intruski dokter

sebagai penunjang dan pelengkap.

E. Sistematika Penulisan

Untuk mendapatkan gambaran secara singkat dan

menyeluruh dari isi penulisan Karya Tulis Ilmiah ini, maka

sistematika penulisan ini terbagi dalam lima bab :

BAB I : Merupakan pendahuluan yang meliputi latar

belakang penulisan masalah, tujuan penulisan,

manfat penulisan, pengumpulan data, ruang lingkup

bahasan,dan sistematika penulisan.

5
BAB II : Merupakan dasar teori yang mengunakan tentang

pengertian otak dan anatomi fisiologinya.

BAB III : Merupakan tinjauan kasus dimana penulis akan

menyajikan suatu kasus dengan menggunakan

pendekatan proses keperawatan yang meliputi

pengkajiam, penentuan diagnosa keperawatan,

perencanaan asuhan keperawatan, pelaksanaan

tindakam keperawatan dan evaluasi akhir tindakan.

BAB IV : Merupakan pembahasan yang menguraikan tentang

asuhan keperawatan yang telang diberikan pada klien

melalui pengkajian diagnosa keperawatan,

perencanaan, impelementasi keperawatan.

BAB V : Merupakan penutup yang terdiri dari kesimpulan dan

saran-saran yang akan diberikan.

6
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep Dasar Penyakit

1. Anatomi Fisiologi Otak

Gambar 2.1 Struktur Otak (White, 2008)

Otak terdiri dari sel-sel yang disebut neuron, sel-sel

penunjang yang dikenal sebagai sel glia, cairan serebrospinal,

dan pembuluh darah. Otak merupakan organ paling besar dan

paling kompleks pada sistem saraf. Otak terdiri atas lebih dari

100 miliar neuron dan serabut terkait. Jaringan otak memiliki

konsistensi seperti gelatin. Organ semisolid ini memiliki berat

1.400g (sekitar 3pon) pada dewasa (Hawks, 2014).

7
 Otak adalah organ vital yang terdiri dari 100-200 milyar sel

aktif yang saling berhubungan dan bertanggung jawab atas

fungsi mental dan intelektual kita. Otak terdiri dari sel-sel otak

yang disebut neuron. Otak merupakan organ yang sangat

mudah beradaptasi meskipun neuron-neuron di otak mati tidak

mengalami regenerasi, kemampuan adaptif atau plastisitas

pada otak dalam situasi tertentu bagian-bagian otak dapat

mengambil alih fungsi dari bagian-bagian yang rusak. Otak

sepertinya belajar kemampuan baru. Ini merupakan mekanisme

paling penting yang berperan dalam pemulihan stroke.

Secara garis besar, sistem saraf dibagi menjadi 2, yaitu

sistem saraf pusat dan sistem saraf tepi. Sistem saraf pusat

(SSP) terbentuk oleh otak dan medulla spinalis. Sistem saraf

disisi luar SSP disebut sistem saraf tepi (SST). Fungsi dari SST

adalah menghantarkan informasi bolak balik antara SSP

dengan bagian tubuh lainnya. Otak merupakan bagian utama

dari sistem saraf, dengan komponen bagiannya adalah:

a. Cerebrum

Cerebrum merupakan bagian otak yang terbesar yang

terdiri dari sepasang hemisfer serebri kiri dan kanan

dihubungkan oleh korpus kalosum, yaitu massa jaringan

saraf yang memungkinkan komunikasi antara pusat-pusat

terkait dalam hemisfer kanan dan kiri (Kowalak, 2011).

8
Cerebrum dibagi menjadi beberapa lobus, yaitu :

1) Lobus Frontalis

Lobus frontalis berperan sebagai pusat fungsi intelektual

yang lebih tinggi, seperti kemampuan berpikir abstrak dan

nalar, bicara (area broca di hemisfer kiri), pusat penghidu,

dan emosi. Bagian ini mengandung pusat pengontrolan

gerakan volunter di gyrus presentralis (area motorik

primer) dan terdapat area asosiasi motorik (area

premotor). Pada lobus ini terdapat daerah broca yang

mengatur ekspresi bicara, lobus ini juga mengatur

gerakan sadar, perilaku sosial, berbicara, motivasi dan

inisiatif.

2) Lobus Temporalis

Lobus temporalis mencakup bagian korteks serebrum

yang berjalan ke bawah dari fisura laterali dan sebelah

posterior dari fisura parieto-oksipitalis. Lobus ini berfungsi

untuk mengatur daya ingat verbal, visual, pendengaran

dan berperan dalam pembentukan dan perkembangan

emosi.

3) Lobus Parientalis

Lobus parientalis merupakan daerah pusat kesadaran

sensorik di gyrus postsentralis (area sensorik primer)

untuk rasa raba dan pendengaran.

9
 4) Lobus Oksipitalis

Lobus oksipitalis berfungsi untuk pusat penglihatan dan

area asosiasi penglihatan, menginterpretasi dan

memproses rangsang penglihatan dari nervus optikus

dan mengasosiasikan rangsang ini dengan informasi

saraf lain dan memori.

5) Lobus Limbik

Lobus Limbik berfungsi untuk mengatur emosi manusia,

memori emosi dan bersama hipotalamus menimbulkan

perubahan melalui pengendalian atas susunan endokrin

dan susunan otonom (Kowalak, 2011).

b. Cerebellum

Cerebellum adalah struktur kompleks yang mengandung

lebih banyak neuron dibandingkan otak secara keseluruhan.

Memiliki peran koordinasi yang penting dalam fungsi motorik

yang didasarkan pada informasi somatosensori yang

diterima, inputnya 40 kali lebih banyak dibandingkan output.

Cerebellum terdiri dari tiga bagian fungsional yang berbeda

yang menerima dan menyampaikan informasi ke bagian lain

dari sistem saraf pusat (Kowalak, 2011).

Cerebellum merupakan pusat koordinasi untuk

keseimbangan dan tonus otot. Mengendalikan kontraksi otot-

otot volunter secara optimal. Bagian-bagian dari cerebellum

10
 adalah lobus anterior, lobus medialis dan lobus

fluccolonodularis (Kowalak, 2011).

c. Brainstem

Brainstem adalah batang otak, berfungsi untuk

mengatur seluruh proses kehidupan yang mendasar.

Berhubungan dengan diensefalon diatasnya dan medulla

spinalis dibawahnya. Struktur-struktur fungsional batang otak

yang penting adalah jaras asenden dan desenden traktus

longitudinalis antara medulla spinalis dan bagian-bagian

otak, anyaman sel saraf dan 12 pasang saraf cranial. Secara

garis besar brainstem terdiri dari tiga segmen, yaitu

mesensefalon, pons dan medulla oblongata (Kowalak,

2011).

2. Pengertian

Stroke adalah suatu keadaan yang timbul karena terjadi

gangguan peredaran darah ke otak yang menyebabkan

terjadinya kematian jaringan otak sehingga mengakibatkan

seseorang menderita kelumpuhan atau kematian. Stroke adalah

defisit neurologis yang mempunyai serangan mendadak dan

berlangsung 24 jam sebagai akibat dari cardiovascular disease

(Batticaca,2012).

Stroke adalah kerusakan jaraingan ke otak yang disebabkan

oleh berkurangnya atau terhentinya suplai oksigen dalam darah

11
 secara tiba-tiba. Pada jaringan otak yang mengalami

berkurangnya suplai oksigen dalam darah akan mengalami

kematian dan tidak berfungsi lagi. Kadang stroke juga disebut

dengan CVA (cerebrovaskuler accident). Penyakit stroke

merupakan gejala klinis yang diakibatkan oleh pembuluh darah

ke jantung yang mengalami masalah seperti penyakit jantung

(Auryn, 2009).

3. Etiologi

Penyebab stroke dapat dibagi menjadi 3, yaitu :

a. Thrombosis serebri

Aterosklerosis serebral dan perlambatan sirkulasi

serebral adalah penyebab utama thrombosis yang adalah

penyebab paling umum dari stroke. Thrombosis ditemukan

pada 40% dari semua kasus stroke yang telah dibuktikan

oleh ahli patologi. Biasanya ada kaitannya dengan

kerusakan local dinding pembuluh darah akibat

aterosklerosis (Wiyaja, 2013).

b. Emboli serebri

Emboli serebri termasuk urutan kedua dari berbagai

penyebab utam stroke. Penderita embolisme biasanya lebih

muda dibandingkan dengan penderita thrombosis.

Kebanyakan emboli serebri berasal dari suatu thrombus

dalam jantung sehingga masalah yang dihadapi

12
 sesungguhnya merupakan perwujudan penyakit jantung

(Wijaya, 2013).

c. Hemoragi

Hemoragi dapat terjadi diluar durameter (hemoragi

ekstra dural atau epidural) di bawah durameter (hemoragi

sudural), diruang sub arachoid ( hemoragi subarachoid atau

dalam substansial otak (hemoragi serebral) (Wijaya, 2013).

4. Faktor resiko

Menurut (Wijaya, 2013).

a. Hipertensi

Merupakan faktor utama, hipertensi dapat disebabkan

arterosklerosis pembuluh darah serebral, sehingga

pembuluh darah tersebut mengalami penebalan dan

degenerasi yang kemudian pecah/ menimbulkan

perdarahan.

b. Penyakit kardiovaskuler

Misalnya embolisme serebral berasal dari jantung

seperti penyakit arteri koronaria, gagal jantung kongestif,

MCI, hipertrofi ventrikel kiri. Pada fibrilisasi atrium

menyebabkan penurunan CO, sehingga perfusi darah ke

otak menurun, maka otak akan kekurangan oksigen yang

akhirnya dapat terjadi stroke. Pada arterosklerosis elastisitas

13
 pembuluh darah menurun, sehingga perfusi ke otak

menurun juga pada akhirnya terjadi stroke.

c. Diabetes mellitus

Pada penyakit DM akan mengalami penyakit vaskuler,

sehingga terjadi mikrovaskularisasi dan terjadi

aterosklerosis, terjadinya aterosklerosis dapat menyebabkan

emboli yang kemudian menyumbat dan terjadi iskemia,

iskemia menyebabkan perfusi otak menurun dan pada

akhirnya terjadi stroke.

d. Merokok

Pada perokok akan timbul plaque pada pembuluh

darah oleh nikotin sehingga memungkinkan penumpukan

arterosklerosis dan kemudian berakibat pada stroke.

e. Alkoholik

Pada alkoholik dapat menyebabkan hipertensi,

penurunan aliran darah ke otak dan kardiak aritmia serta

kelainan motilitas pembuluh darah sehingga terjadi emboli

serebral.

f. Peningkatan kolestrol

Peningkatan kolestrol tubuh dapat menyebabkan

arterosklerosis dan terbentuknya emboli lemak sehingga

darah lambat termasuk ke otak, maka perfusi otak menurun.

14
g. Obesitas

Pada obesitas kadar kolestrol tinggi. Selain itu, dapat

mengalami hipertensi karena terjadi gangguan pada

pembuluh adalah. Keadaan ini berkontribusi pada stroke.

1.) Arterosklerosis

2.) Kontrasepsi

3.) Riwayat kesehatan keluarga adanya stroke

4.) Umur (insiden meningkat sejalan dengan meningkatnya

umur)

5.) Stres emosional

15
5. Pathway.

Shock
STROKE ISKEMIK Cardiac arrest STROKE HEMORAGIK
Heart failure
Trombosis Emboli / embolus
COP menurun Pembuluh darah
Di otak pecah
Penggumpalan
Darah Suplai darah Perdarahan
Ke otak menurun cerebri
Menyumbat
Pembuluh darah Suplai oksigen Hematom
Ke otak menurun
Suplai darah ke
Otak menurun Sakit kepala Iskemik Suplai darah ke
Jaringan otak otak menurun
Nyeri akut Disfungsi
Jaringan otak

Cerebrum Cerebellum brainstem

Gangguan neurologis Kemampuan Intake nutrisi Kemampuan

Jalan turun, turun menelan turun
Kemampuan Kemampuan Kemampuan Gangguan Tubuh kurang
Bicara turun gerak turun visual turun Koordinasi asupan nutrisi Gangguan
menelan
Gangguan Deficit Resiko Gangguan Nutrisi
komunikasi perawatan cidera mobilitas fisik kurang dari
verbal
diri kebutuhan
tubuh

Gambar 2.2 pathway (Nurarif, 2013).

16
6. Manifestasi klinik

Pada stroke non hemoragi gejala utamanya adalah

timbulnya deficit neurogis secara mendadak atau subakut, di

dahului gejala prodromal, terjadi pada waktu istirahat atau

bangun pagi dan kesadaran biasanya tak menurun, kecuali bila

embolus cukup besar (Wijaya, 2013)

Menurut WHO, dalam Internasional Statistic Classification Of

And Related Health Problem 10th Revision, stroke dapat dibagi

atas :

a. Perdarahan intraserebral (PIS)

Stroke akibat PIS mempunyai gejala prodromal yang

tidak jelas, kecuali nyeri kepala karena hipertensi. Serangan

seingkali setiap hari, saat aktivitas, atau emosi / marah. Sifat

nyeri kepalanya hebat sekali. Mual dan muntah seringkali

terjadi sejak/ permulaan serangan. Kesadaran biasanya

menurun cepat masuk koma (65% terjadi kurang dari

setengah jam, 23% antara ½ sampai dengan jam dan 12%

terjadi setelah 2 jam, sampai 19 hari).

b. Perdarahan subaraknoid (PSA)

Pada pasien dengan PSA didapatkan gejala prodromal

berupa nyeri kepala hebat dan akut. Kesadaran sering

terganggu dan sangat bervariasi. Ada gejala atau tanda

rangsangan meninggal. Edema papil dapat terjadi bila ada

17
perdarahan subaraknoid karena pecahnya aneurisma pada

arteri komunikans anterior atau arteri karotis interna. gejala

neurologis yang timbul tergantung pada berat ringannya

gangguan pembuluh darah dan likasinya. Manifestasi stroke

dapat berupa :

1) Kelumpuhan wajah dan anggita badan yang timbul

mendadak

2) Gangguan sensibilitas pada satu atau lebih anggota

badan

3) Perubahan mendadak status mental

4) Afasia (bicara tidak lancar, kurangnya ucapan atau

kesulitan mamahami ucapan)

5) Ataksia anggota badan

6) Vertigo, mual, muntah atau nyeri kepala.

Gejala khusus pada pasien stroke :

1) Kehilangan motorik

Stroke adalah penyakit motor neuron atas dan

mengakibatkan kehilangan kontrol volenter terhadap

gerakan motorik, misalnya:

a) Hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi tubuh)

b) Hemiparesis (kelemahan pada salah satu sis

tubuh)

c) Menurunnya tonus otot abnormal

18
 2) Gangguan komunikasi

Fungsi otak yang dipengaruhi oleh stroke adalah bahasa

dan komunikasi, misalnya:

a) Disartria, yaitu kesulitan berbicara yang ditunjukan

dengan bicara yang sulit di mengerti yang

disebabkan oleh patalisis otot yang bertanggung

jawab untuk menghasilkan bicara.

b) Disfasia atau afasia atau kehilangan bicara yang

terutama Ekspresif/represif, Apraksia yaitu

ketidakmampuan untuk melakukan yang dipelajari

sebelumnya.

3) Gangguan persepsi sensori

a) Hogmonimus Hemianopsia, yaitu kehilangan

setengah lapang pandang dimana sisi visiual yang

terkena berkaitan dengan sisi tubuh yang paralisis.

b) Amorfosintesis, yaitu keadaan dimana cenderung

berpaling dari sisi tubuh yang sakit mengabadikan

sisi/ruang yang sakit tersebut.

c) Gangguan hubungan visual spasia, yaitu

gangguan dalam mendapatkan hubungan dua

atau lebih objek dalam area spasial.

d) Kehilangan sensori, antara lain tidak mampu

merasakan posisi dan gerakan bagian tubuh

19
 (kehilangan proprioseptik) sulit

mengintrerpretasikan stimulasi visual, taktil,

auditorius.

7. Pemeriksaan diagnostik

Pemeriksaan diagnostik yang diperlukan pada pasien dengan

stroke adalah:

a. Angiografi serebral

Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik

seperti perdarahan, obstuksi arteri, oklusi/rupture.

b. Elektro encefalography

Mengidentifikasi masalah didasarkan pada gelombang otak

atau memungkinkan memperlihatkan daerah lesi yang

spesifik.

1) Sinar X tengkorak

Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal

daerah yang berlawanan dari masa yang luas, klasifikasi

karotis interna terdapat pada trombus serebral. Klasifikasi

parsian dinding, aneurisma pada pendarahan sub

arachnoid.

2) Ultrasonography doppler

Mengidentifikasi penyakit arteriovena (masalah system

arteri karotis/aliran darah/muncul plaq/arterosklerosis.

20
 3) CT-Scan

Memperlihatkan adanya edema, hematoma, iskemia, dan

adanya infark.

4) MRI

Menunjukan adanya tekanan abnormal dan biasanya ada

trombus, emboli, dan TIA, tekanan meningkat dan cairan

mengandung darah menunjukan hemoragi sub

arachnois/peredaran intracranial.

5) Pemeriksaan foto thorax

Dapat memperlihatkan keadaan jantung, apakah terdapat

pembesaran ventrikel kiri yang merupakan salah satu

tanda hipertensi kronis pada penderita stroke,

menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal

daerah berlawanan dari massa yang meluas.

c. Pemeriksaan laboratorium

d. Fungsi lumbal : tekanan normal biasanya ada trombosis,

emboli dan TIA. Sedangkan tekanan yang meningkatkan

dan cairan yang mengandung menunjukan adanya

perdarahan subarachnoid atau intraknial. Kadar protein total

meningkat pada kasus trombosis sehubungan dengan

proses inflamasi.

21
e. Pemeriksaan darah rutin

f. Pemeriksaan kimia darah: pada stroke akut dapat terjadi

hiperglikemia. Gula darah dapat mencapai 250 mg dalam

serum dan kemudian berangsur-angsur turun kembali

(Wijaya, 2013)

g. Penatalaksanaan medis

1) Menilai ABC (airway, breathing, circulation) dan tanda-

tanda vital (pasang monitor jika tersedia).

2) Menjaga kepatenan jalan napas.

3) Berikan oksigen jika saturasi O2 kurang dari 94%.

4) Pasang akses intravena dan melakukan pemeriksaan

darah.

5) Posisikan badan dan kepala lebih tinggi (head-and-trunk

up) 30°.

6) Cek gula darah acak, jika rendah tangani dengan

pemberian dekstrose 50% 25gram intravena.

7) Pasang elektrokardiografi 12lead. Lihat irama dan

kelainan jantung lainnya.

8) Persiapkan pasien untuk pemeriksaan CT-scan tanpa

kontras segera.

9) Sambil persiapan menunggu pasien untuk dilakukannya

CT-scan tanpa kontras, anda bisa menggali riwayat

22
 pasien,lama onset, riwayat pengobatan dan lakukan

pemeriksaan neurologis lainnya.

10) Jika anda adalah dokter pada fasilitas kesehatan primer,

monitor kondisi pasien dan segera rujuk ke rumah sakit

layanan sekunder yang memiliki dokter spesialis saraf dan

fasilitas yang lengkap.

h. Terapi farmakologis, stroke iskemik antittrombus:

1.) Agen trombotik

rtPA (recombinant tissue plasminogen activator) yaitu

obat yang berfungsi melarutkan gumpalan darah,

memberikan keuntungan yang bermakna melalui efek

reperfusi jaringannya. Syarat pemberian rt-PA adalah

diberikan pada 3 jam pertama sejak gejala muncul,

memenuhi kriteria inklusi dan tidak ada kriteria eksklusi.

Dosis rTPA adalah 0,9 mg/KgBB (maksimum 90 mg)

melalui intravena, 10% dari dosis total diberikan secara

bolus, dan sisanya diberikan melalui infus yang habis

dalam waktu 60 menit.

Penggunaan rtPA sebagai agen trombolitik menjadi

target yang harus dicapai berdasarkan Algoritma Stroke

ACLS (Advance Cardiac Life Support) 2015.

Berdasarkan National Institute of Neurological

Disorders and Stroke (NINDS). Manfaat utama

23
 trombolisis adalah memperbaiki hasil fungsional akhir

melalui penyelamatan reperfusi jaringan. Risiko

utamanya adalah perdarahan intraserebral yaitu sekitar

6%. Sehingga untuk mencegah hal itu terjadi perlu

dilakukan skrining kriteria inklusi pemakaian rtPA

sesuai pedoman American HeartAssociation/American

Stroke Association (AHA/ASA).

2.) Antiplatelet

Aspirin dengan dosis awal 325mg pada saat 24-48 jam

setelah gejala muncul. Aspirin tidak bisa menggantikan

pemberian rtPA dan aspirin tidak bisa diberikan jika

direncanakan akan dilakukan pemberian agen

trombolitik. Pemberian antiplatelet lain seperti

klopidogrel, baik sendiri atau terkombinasi dengan

aspirin, tidak direkomendasikan.

3.) Neuromuscular

Pemberian neuroprotektor sampai saat ini belum

menjadi rekomendasi yang kuat pada tatalaksana

stroke iskemik. Namun hal ini tetap dilakukan karena

terbukti memberi hasil yang positif pada pasien.

Sitikolin dapat diberikan dengan dosis 2x1000mg

intravena selama 3 hari dan dilanjutkan 2x1000mg

peroral selama 3 minggu.

24
 i. Stroke perdarahan

1.) Agen osmotic

Agen osmotik mampu menurunkan tekanan

intracranial, salah satu jenisnya adalah manitol. Dosis

pemberian manitol adalah 1,5-2g/kgBB intravena selama

30-60 menit. Penggunaan mannitol memiliki indikasi jika

ditemukan peningkatan TIK. Idealnya, penggunaan

manitol diberikan ketika TIK bisa dipantau dengan

monitor untuk menjaga referfusi otak tetap baik serta

pemantauan serum elektrolit dan balans cairan juga

diperlukan. Sehingga saat ini pemakaian manitol di

fasilitas layanan primer masih kontroversi mengingat alat

pemantauan yang minimal.

2.) Agen vasospasme

Pemberian profilaksis vasospasme bisa melalui

administrasi nimodipin 4x60mg oral selama 21 hari

(Wijaya, 2013)

8. Penatalaksanaan Keperawatan

Penatalaksanaan keperawatan yang diperlukan pada pasien

stroke adalah:

a. Atasi kejang (antikonvulsan)

Untuk mengembalikan kestabilan rangsangan sel saraf agar

tidak timbul cidera yang lebih parah.

25
 b. Atasi tekanan intra kranial yang meninggi (manital, gliserol,

Forusemide,Intubasi,Streoid, dll) menghindarkan dari kondisi

serius yang bisa mengancam jiwa.

c. Atasi dekompresi (kraniotomi)

Memberikan pasokan oksigen agar otak dapat menerima

oksigen sesuai kebutuhan.

d. Untuk penatalaksanaan faktor resiko

Resiko yang terjadi dapat memperparah kondisi klien,

sehingga harus segera dicegah dan diatasi.

e. Atasi hipertensi (anti hipertensi)

Tekanan darah yang tinggi dapat memperparah keadaan

otak yang rusak, harus diatasi dan di cegah lebih awal.

f. Atasi hiperglikemia (anti hiperglikemia)

Kadar gula dalam darah yang tinggi pada pasien stroke

dapat memperburuk keadaan.

g. Atasi hiperurisema (anti hiperurisema)

Menghindari kekakuan pada tulang dan sendi akibat

tingginya kadar asam urat dalam darah (Wijaya, 2013)

9. Komplikasi

a. Berhubungan dengan immobiliasi

1.) Infeksi pernafasan

2.) Nyeri yang berhubungan dengan daerah yang tertekan

3.) Konstipasi

26
 4.) Tromboflebitis

b. Berhubungan dengan mobilisasi

1.) Nyeri pada daerah punggung

2.) Dislokasi sendi

c. Berhubungan dengan kerusakan otak

1.) Epilepsy

2.) Sakit kepala

3.) Kraniotomi

4.) Hidrosefalus (Wijaya, 2013)

27
B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian

Menurut Andra & Yessie (2013), pengkajian merupakan

langkah pertama dari proses keperawatan dengan

mengumpulkan data-data yang akurat dari klien sehingga akan

diketahui berbagai permasalahan yang ada. Metode yang

digunakan dalam tahap pengkajian adalah pengumpulan data,

validasi data dan identifikasi pola/masalah.

Pengumpulan data merupakan upaya untuk mendapatkan

data yang dapat digunakan sebagai informasi tentang klien.

Data yang dibutuhkan tersebut mencakup data tentang

biopsikososial dan spiritual dari klien, data yang berhubungan

dengan masalah klien serta data tentang faktor-faktor yang

mempengaruhi atau yang berhubungan dengan klien seperti

data tentang keluarga dan lingkungan yang ada. Validasi data

merupakan upaya untuk memberikan justifikasi pada data yang

telah dikumpulkan dengan melakukan perbandingan data

subjektif dan objektif yang didapatkan dari berbagai sumber

dengan berdasarkan standar nilai normal, untuk diketahui

kemungkinan tambahan atau pengkajian ulang tentang data

yang ada. Identifikasi pola/masalah merupakan data terakhir

dari tahap pengkajian.

28
 Setelah dilakukan validasi data dengan mengindentifikasi

pola atau masalah yang mengalami gangguan yang ada dimulai

dari pengkajian pola fungsi kesehatan.

a. Identifikasi klien

Umur, jenis kelamin, ras suku bangsa, dan lain-lain.

b. Riwayat kesehatan dahulu

1) Riwayat hipertensi

2) Riwayat penyakit kardiovaskuler misalnya embolisme

serebral

3) Riwayat tinggi kolestrol

4) Obesitas

5) Riwayat diabetes melitus

6) Riwayat ateroklerosis

7) Merokok

8) Riwayat pemakian konstrasepsi yang disertai

hipertensi dan meningkatnya kadar estrogen.

9) Riwayat konsumsi alkohol

c. Riwayat kesehatan sekarang

1) Kehilangan komunikasi

2) Gangguan persepsi

3) Kehilangan motorik

4) Merasa kesulitan untuk melakukan aktivitas karena

kelemahan, kehilangan sensasi atau paralisis

29
 (hemiplegia), merasa mudah lelah, susah beristirahat

(nyeri, kejang otot).

d. Riwayat kesehatan keluarga

Apakah ada riwayat penyakit degenerative dalam keluarga.

e. Aktivitas/istirahat

1) Merasa kesulitan untuk melakukan aktivitas karena

kelemahan, kehilangan sensasi atau paralisis

(hemiplegia).

2) Merasa mudah lelah susah beristihat (nyeri, kejang

otot)

3) Gangguan tonus otot (flaksid, spastik, paralitik

hemiplegia) dan terjadi kelemahan umum.

4) Gangguan penglihatan

5) Gangguan tingkat kesadaran

f. Sirkulasi

1) Adanya penyakit jantun (misalnya reumatik/penyakit

jantung vaskuler, endocarditis, polistemia, riwayat

hipotensi postural.

2) Hipotensi anterial berhubungan dengan

embolisme/malformasi vaskuler.

3) Frekuensi nadi dapat bervariasi karena

ketidakefektifan fungsi/keadaan jantung.

30
g. Integritas ego

1) Perasaan tidak berdaya, perasaan putus asa

2) Emosi stabil, ketidaksiapan untuk makan sendiri dan

gembira

3) Kesulitan untuk mengekspresikan diri

h. Eliminasi

1) Perubahan pola berkemih seperti inkontinensia urin,

anuria.

2) Distensi abdomen

i. Makanan/cairan

1) Nafsu makan hilang, mual muntah selama fase akut/

peningkatan TIK.

2) Kehilangan sensasi (rasa kecap pada lidahm,pipi dan

tengkorak).

3) Disfagia, riwayat DM. Peningkatan lemak dalam darah

4) Kesulitan

j. Neurosensori

1) Adanya sinkope/pusing, sakit kepala berat.

2) Kelemahan, kesemutan, kebas pada sisi terkena

seperti mati/lumpuh

3) Penglihatan menurun : kehilangan daya lihat sebagian

(kebutuhan monokuler), penglihatan ganda/diplopia)

31
4) Sentuhan : hilangnya rangsangan sensori kontra

lateral (ada sisi tubuh yang berlawanan/pada

ekstremitas dan kadang pada ipsilateral satu sisi)

pada wajah.

5) Gangguan rasa pengecapan dan penciuman

6) Gangguan mental/tingkat kesadaran: koma pada

tahap awal hemoragic, tetapi sadar jika thrombosis

alamai.

7) Gangguan fungsi kognitif penurunan memori

8) Ekstremitas : kelemahan/paraise (kontralateral), tidak

dapat menggenggam, reflek tendon melemah secara

kontralateral.

9) Afasia: gangguan fungsi bahasa, afasia motorik

(kesulitan mengucapkan kata) atau afasia sensorik

(kesulitan memahami kata-kata bermakna.

10) Kehilangan kemampuan mengenali/menghayati

masuknya sensasi visual, pendengaran, taktil

(agnosia seperti gangguan kesadaran terhadap citra

diri, kewaspadaan kelainan terhadap bagian yang

tekena gangguan persepsi, kehilangan kemampuan

menggunakan motorik saat klien ingin

menggunakannya (perdarahan/hernia).

32
k. Nyeri

1) Sakit dengan intensitas berbeda karena arteri karotis

terkena.

2) Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah,

ketergantungan pada otor/fasia.

l. Pernafasan

1) Ketidakmampuan menelan, batuk/hambtatan jalan

nafas

2) Pernafasan sulit atau tidak teratus, suara nafas

terdengar ronci (aspirasi sekresi).

m. Keamanan

1) Motorik/sensorik: masalah penglihatan, perubahan

persepsi terhadap orientasi tentang tubuh ( stroke

kiri), kesulitan melihat objek dari sisi kanan, hilangnya

kewaspadaan terhadap bagian tubuh yang sakit.

2) Tidak mampu mengenali objek, warna dan wajah yang

tidak pernah dikenali.

3) Gangguan berespon terhadap panas dan dingin,

gangguan regulasi tubuh.

4) Tidak mandiri, gangguan dalam memutuskan

perhatian terhadap keamanan sendiri.

5) Tidak sadar/kurang kesadaran diri

33
n. Interaksi sosial

1) Masalah dalam bicara, tidak mampu berkomunikasi.

o. Status mental

1) Tingkat kesadaran: kualitatif dan kuantitatif

2) Pemeriksaan kemampuan berbicara.

3) Orientasi tempat, waktu dan orang.

4) Pemeriksaan daya pertimbangan.

5) Penilaian daya obstruksi

6) Penilaian kosa kata

7) Pemeriksaan respon emosional

8) Pemeriksaan daya ingat

9) Pemeriksaan kemampuan berhitung

10) Pemeriksaan kemampuan mengenal benda.

p. Nervus kranialis

1) Olfaktorius : penciuman

2) Optikus : penglihatan

3) Okulomotorius : gerak mata, konstriksi pupil

akomodasi.

4) Troklear : gerak mata

5) Trigeminus : sensasi umum pada wajah, kulit kepala,

gigi, gerak mengunyah

6) Abducen : gerak mata

34
 7) Fasialis : pengecap, sensasi umum pada palatum dan

telinga luar, sekresi kelenjar lakrimalis,

submandibular, subligualial, ekspresi wajah.

8) Vetibulukoklearis : pendengaran dan keseimbangan.

9) Glosofaringeal : faring, tonsil,dan lidah rangsangan

cita rasa.

10) Vagus : faring, laring, paru dan esofagus.

11) Aksesoris : leher dan otot leger.

12) Hipoglosus : lidah, cita rasa dan otot lidah.

q. Fungsi motorik

1) Massa otot, kekuatan otot dan tonus otot, pada

pemeriksaan ini ekstremitas diperiksa lebih dahulu

2) Fleksi dan ekstensi

3) Abduksi lengan adduksi tangan

4) Fleksi dan ekstensi pergelangan tangan

5) Abduksi dan aduksi jari

6) Abduksi dan aduksi panggul

7) Flekis dan ekstensi lutut

8) Dorsofleksi dan fleksi plantar pergelangan kaki

9) Dorsofleksi dan fleksi plantar ibu jari kaki

r. Fungsi sensori

1) Sentuhan ringan

2) Sensasi nyeri

35
 3) Sensasi posisi

4) Sensasi gemetaran

5) Lokalisasai taktil

s. Fungsi serebelum

1) Tes jari, hidung

2) Tes tumit, lutut

3) Gerakan berganti

4) Gaya berjalan

t. Reflek

1) Biseps

2) Triseps

3) Patella

4) Brachioradilalis

5) Achilless

36
2. Diagnosis Keperawatan

Menurut Nanda NIC-NOC (Kusuma, 2016).

Diagnosa Keperawatan yang muncul adalah sebagai berikut :

a. Gangguan menelan berhubungan dengan penurunan fungsi

nervus vagus atau hilangnya reflek muntah.

b. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan ketidakmampuan untuk mencerna

makanan, penurunan fungsi nervus hipoglasus.

c. Nyeri akut

d. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparesis,

kehilangan keseimbangan dan koordinasi, spastisitas dan

cedera otak.

e. Defisit perawatan diri berhubungan dengan gejala sisa

stroke.

f. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan

hemiparesis/hemiplegia, penurunan mobilitas.

g. Resiko jatuh berhubungan dengan perubahan penurunan

penglihatan.

h. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan

penurunan fungsi otot facial/oral.

i. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan

dengan penurunan aliran darah ke otak arteroskleloris,

embolis.

37
 3. Rencana Tindakan/intervensi
Diagnosa keperawatan
Gangguan menelan
Definisi :
Abnormal fungsi mekanisme menelan
yang dilakukan dengan defisit struktur
atau fungsi oral, faring atay
esophagus
Batasan karakteriskik :
1. Gangguan fase esophagus.
2. Abnormalitas pada fase
esopaghus pada pemeriksaan
menelan.
3. Pernafasan bau asam.
4. Nyeri epigastric,nyeri ulu hati
5. Bruksisme
6. Menolak makan
7. Hematemesis
8. Hiperekstensi kepala
9. Terlihat bukti kesulitan
menelan.
10. Odinofagia
11. Regurgitas lambung (sendawa)
12. Muntah-muntah dibantal
13. Tersedak sebelum makan
14. Makanan jatuh dari mulut.
Tabel 2.1 Rencana tindakan/intervensi
Tinjauan kriteria hasil Intervensi
Status menelan : Pencegahan aspirasi :
1. Sangat terganggu 1. Memonitor tingkat kesadaran,
2. Banyak terganggu reflek batuk, kemampuan
3. Cukup terganggu menelan.
4. Sedikit terganggu 2. Perahankan kepatenan jalan
5. Tidak terganggu nafas.
Indikator 1 2 3 4 5 3. Monitor status pernafasan.
4. Monitor kebutuhan terhadap
Mempertahankan saluran cerna.
makanan dimulut 5. Posisikan kepala pasien tegak
Menangani sekresi lurus sama dengan atau lebih
dimulut tinggi dari 30-90° saat
pemberian makan melalui
Produksi lidah
NGT.
Kemampuan
6. Beri makan dalam jumlah
mengunyah
sedikit.
Kemampuan untuk
7. Periksa NGT atau selang
membersihkan mulut
gastronotomi sebelum
pemberi makan.
8. Periksa residu pada selang
sebelum pemberian makan.
9. Hindari pemberian cairan atau
penggunaan zat yang kental.
10. Potong makanan menjadi
38
 15. Muntah sebelum menelan. potongan kecil
Faktor yang berhubungan : 11. Haluskan obat0obatan dalam
1. Masalah perilaku makan bentuk pil sebelum pemberian
2. Gangguan dengan hipotonia 12. Berikan perawatan mulut.
signifikan
3. Penyakit jantung kongetinal
4. Gagal bertumbuh
5. Riwayat makan dengan selang
6. Obstruksi mekanis
7. Gangguan pernafasan
Masalah neurologi :
1. Akalasia
2. Paralisis serebral
3. Gangguan saraf kranial
4. Keterlambatan perkembangan
5. Abnormalisasi orofaring
6. Abnormalisasi laring

39
Diagnosa keperawatan
Kekurangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
Definisi :
Asupan nutrisi tidak cukup untuk
memenuhui kebutuhan metabolic
Batasan karakteristik :
1. Keram abdomen
2. Nyeri abdomen
3. Menghindari makanan
4. Berat badan 20% atau lebih
dibawah berat badan ideal
5. Bising usus hiperaktif
6. Kurang makan
7. Kurang minat pada makanan
8. Penurunan berat badan dengan
asupan makanan adekuat
9. Membrane mukosa pucat
10. Ketidakmampuan memakan
makanan
11. Tonus otot menurun
12. Mengeluh gangguan sensasi
rasa
13. Kelemahan otot pengunyah
14. Faktor biologis
15. Sariawan rongga mulut
Tujuan kriteria hasil
Status nutrisi :
1. Sangat menyimpang dari
kebutuhan normal
2. Banyak menyimpang dari
kebutuhan normal
3. Cukup menyimpang dari
kbutuhan normal
4. Sedikit menyimpang dari
kebutahan normal
5. Tidak menyimpang dari
kebutuhan normal
Indikator 1 2 3 4 5
Asupan gizi
Asupan makanan
Asupan cairan
Energi
Resiko berat
badan/tinggi badan
Intervensi
Monitor nutrisi :
1. Timbang berat badan pasien
setiap pagi
2. Monitor pertumnuhan dan
perkembangan
3. Indentifikasi perubahan berat
badan terakhir
4. Monitor turgor kulit dan
monilitas
5. Monitor adanya mual dan
muntah
6. Monitor diet dan asupan kalori
7. Diskusikan peran dari aspek
sosial dan emosi terkait
dengan mengkonsumsi
makanan
8. Tentukan pola makan
(misalnya, makanan yang
disukai atau tidak disukai)
Manajemen nutrisi :
1. Tentukan status gizi pasien
dan kemampuan pasien untuk
memenuhi kebutuhan gizi
2. Pastikan makanan disajikan
degan cara yang menarik dan
suhu yang paling cocok untuk
40
 dikonsumsi pasien
3. Anjurkan keluarga membawa
makan kesukaan pasien
selama berada dirumah sakit
4. Bantu pasien untuk
mengakses program-program
gizi.

41
Diagnosa keperawatan
Nyeri akut
Definisi :
Pengalaman sensori dan emosional
yang tidak menyenangkan yang
muncul akibat kerusakan jaringan
yang aktual atau potensial atau
digambarkan dalam hal kerusakan
sedemikian rupa/
Batasan karakterisktik :
1. Perubahan selera makan
2. Perubahan frekuensi jantung
3. Perubahan frekuensi
pernafasan
4. Laporan isyarat
5. Melaporkan nyeri secara
verbal
6. Perubahan posisi untuk
menghindzri nyeri.
Faktor yang berhubungan :
1. Agens cedera (biologis, zat
kimia, fisik, psikologis)
Tinjauan kriteria hasil
Kontrol nyeri :
1. Tidak pernah menunjukan
2. Jarang menunjukan
3. Kadang-kadang menunjukan
4. Sering menunjukan
5. Secara konsisten menunjukan
Indikator 1 2 3 4 5
Mengenal kapan nyeri
terjadi
Menggambarkan
kapan nyeri terjadi
Menggambarkan
tindakan pencegahan
Menggunakan
tindakan pengurangan
nyeri tanpa analgesik
Menggunakan
analgesik yang
direkomendasikan
Melaporkan gejalan
nyeri tidak terkontrol
pada profesional
kesehatan
Intervensi
Manajemen nyeri :
1. Lakukan pengkajian nyeri
komperhensif yang meliputi
lokasi, karakteristik,
onset/durasi,
frekuensi,kualitas.
2. Observasi adanya petunjuk
nonverbal mengenai
ketidaknyamanan terutama
kepada mereka yang tidak
dapat berkomunikasi
3. Pastikan perawatan analgesik
bagi pasien dengan
pemantauan yang ketat
4. Gunakan strategi komunikasi
terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri dan
sampaikan penerimaan pasien
terhadap nyeri
5. Evaluasi bersama pasien dan
tim kesehatan lainnya,
mengenai efektifitas tindakan
pengontrolan nyeri yang
pernah digunakan sebelumnya
6. Libatkan keluarga dalam
mencari dan menyediakan
42
 dukungan
7. Ajarkan prinsip-prinsip
manajemen nyeri
8. Kolaborasi dengan pasien
atau orang terdekat dan tim
kesehatan lainnya.
9. Gali pengetahuan dan
kepercayaan pasien mengenai
nyeri.

43
Diagnosa keperawatan
Hambatan mobilitas fisik
Definisi :
Keterbatasan pada pergerakan fisik
tubuh atau lebih, ekstremitas secara
mandiri dan terarah
Batasan karakteristik :
1. Penurunan waktu reaksi
2. Kesulitan membolak balik
posisi
3. Dispnea setelah aktifitas
4. Perubahan cara berjalan
5. Gerakan bergetar
6. Keterbatasan melakukan
keterampilan motorik halus
7. Keterbatasan keterampilan
melakukan motorik halus
8. Keterbatasan rentang
pergerakan sendi
9. Ketidakstabilan postur
10. Pergerakan tidak terkoordinasi
Faktor yang berhubungan :
1. Intoleransi aktivitas
2. Perubahan metabolisme selular
3. Ansietas
4. Gangguan kognitif
5. Konstruktur
6. Fisik tidak bugar
Tinjauan kriteria hasil Intervensi
Pergerakan : Terapi latihan : mobilitas sendi
1. Sangat terganggu 1. Tentukan batasan pergerakan
2. Banyak terganggu sendi dan efeknya terhadap
3. Cukup terganggu fungsi sendi
4. Sedikit terganggu 2. Kolaborasi dengan ahli terapi
5. Tidak terganggu fisik dalam mengembangkan
Indikator 1 2 3 4 5 dan menerapkan sebuah
Keseimbangan program latihan
Koordinasi 3. Jelaskan pada pasien atau
Cara berjalan keluarga manfaat dan tujuan
Gerakan otot melakukan latihan sendi
Gerakan sendi 4. Monitor lokasi dan
Kinerja transfer kecendrungan adanya nyeri
Berlari dan ketidaknymanan selama
berjalan pergerakan
Bergerak dengan 5. Lindungi pasien dari trauma
mudah 6. Dukung latihan ROM aktif
sesuai jadwal yang teratur dan
terencana
7. Lakukan latihan ROM pasif
atau ROM dengan bantuan
sesuai indikasi
8. Instruksikan pasien/keluarga
cara melakukan latihan ROM.
9. Sediakan petunjuk tertulis
untuk melakukan latihan.
44
7. Penurunan kendali otot
8. Penurunan ketahanan tubuh
9. Malnutrisi
10. Gangguan muskuloskeletal
11. Gangguan neuromaskuler

45
Diagnosa keperawatan Tinjauan kriteria hasil Intervensi
Defisit perawatan diri berpakaian Perawatan diri berpakaian : Berpakaian :
Definisi : 1. Sangat terganggu 1. Identifikasi area dimana
Hambatan kemampuan untuk 2. Banyak terganggu pasien membutuhkan bantuan
melakukan atau menyelasaikan 3. Cukup terganggu dalam berpakaian
aktifitas berpakaian dan berias untuk 4. Sedikit terganggu 2. Monitor kemampuan pasien
diri sendiri. 5. Tidak terganggu untuk berpakaian sendiri
Batasan karakteristik : Indikator 1 2 3 4 5 3. Pakaikan pasien setelah
1. Ketidakmampuan Memilih pakaian membersihkan diri
mengancingkan pakaian. Mengambil pakaian diselesaikan
2. Ketidakmampuan mendapatkan Memakai pakaian 4. Dukung penggunaan
atribut pakaian bagian atas perangkat perawatan diri
3. Ketidakmampuan mengenakan Memakai pakaian dengan tepat
sepatu bagian bawah 5. Jangan pakaikan pakaian
4. Ketidakmampuan melepaskan Mengancingkan yang tidak tepat
atribut pakaian pakaian Bantuan perawatan diri eliminasi :
5. Hambatan mengenakan Perawatan diri eliminasi : 1. Lepaskan pakaian yang
pakaian bagian atas dan bawah 1. Sangat terganggu diperlukan sehingga bisa
Defisit perawatan diri eliminasi 2. Banyak terganggu melakukan eliminasi
Definisi : 3. Cukup terganggu 2. Bantu pasien ke toilet atau
Hambatan kemampuan untuk 4. Seikit terganggu tempatlain untuk eliminasi
melakukan atau menyelesaikan 5. Tidak terganggu pada interval waktu yang tepat
aktifitas eliminasi sendiri Indikator 1 2 3 4 5 3. Beri privasi selama eliminasi
Batasan karakteristik : Merespon saat 4. Instrusikan pasien atau yang
1. Ketidakmampuan melakukan kandung kemih lain dalam rutinitas toilet
hygine eliminasi yang tepat penuh dengan tepat 5. Ganti pakaian pasien setelah
2. Ketidakmampuan menyiram waktu eliminasi
toilrt/kursi BAB Menanggapi

46
 3. Ketidakmampuan naik toilet dorongan untuk
atau commode buang air besar
Defisit perawatan diri makan secara tepat waktu
Definisi : Masuk dan keluar
Hambatan kemampuan untuk dari kamar mandi
melakukan atau menyelesaikan Memposisikan diri
aktifitas makan sendiri ditoilet
Batasan karakteristik :
1. Ketidakmampuan mengambil
makanan dan memasukan ke Perawatan diri makan :
mulut 1. Sangat terganggu
2. Ketidakmampuan mengunyah 2. Banyak terganggu Bantuan perawatan diri : pemberian
makanan 3. Cukup terganggu makan
3. Ketidakmampuan 4. Sedikit terganggu 1. Memonitor kemampuan
menghabiskan makanan 5. Tidak terganggu pasien untuk menelan
4. Ketidakmampuan memakan indikator 1 2 3 4 5 2. Identifikasi diet yang
makanan dalam jumlah Menyiapkan disarankan
memadai makanan 3. Pastikan posisi pasien yang
5. Ketidakmampuan membuka Membuka tutup tepat untuk memfasilitasi
wadah makanan makanan mengunyah
Defisit perawatan diri mandi Memotong makanan 4. Berikan kebersihan mulut
Definisi : Menggunakan alat sebelum makan
Hambatan kemampuan untuk makan 5. Buka bungkus makanan
melakukan atau menyelesaikan Mengambil cangkir 6. Berikan mkanan dengan suhu
mandi/aktifitas perawatan diri untuk atau gelas yang sesuai
diri sendiri Memasukan Bantuan perawatan diri
Batasan karakteristik : makanan ke mulut mandi/kebersihan :
1. Ketidakmampuan mengakses Menelan makanan 1. Tentukan jumlah dan tipe

47
 kamar mandi Menelan minuman terkait dengan bantuan yang
2. Ketidakmampuan mengambil Perawatan diri mandi : diperlukan
perlengkapan mandi 1. Sangat terganggu 2. Letakkan handuk,sabun, alat
3. Ketidakmampuan mengjangkau 2. Banyak terganggu cukur, dan aksesoris lain yang
sumber air 3. Cukup tenggangu diperlukan disis tempat tidur
4. Ketidakmampuan membasuh 4. Sediit terganggu atau kamar mandi
rubuh 5. Tidak terganggu 3. Fasilitasi pasien menggosok
Indikator 1 2 3 4 5 gigi dengan tepat
Masuk dan keluar 4. Monitor integritas kulit pasien
kamar mandi 5. Fasilitasi pasien mandi sendiri
Mengambil alat dengan tepat
mandi 6. Berikan bantuan untuk sampai
Menyalakan keran pasien benar-benar merawat
Mencuci wajah diri sendiri.
Mencuci badan
bagian atas dan
bawah

48
Diagnosa keperawatan
Kerusakan integritas kulit
Definisi :
Perubahan gangguan epidermis dan
atau dermis
Batasan karakteristik :
1. Kerusakan lapisan kulit
(dermis)
2. Gangguan permukaan kulitn
(epidermis)
3. Invasi struktur tubuh
Faktor yang berhubungan :
Eksternal :
1. Zat kimia
2. Usia yang ekstrim
3. Kelembaban
4. Hipertermia, hipotermia
5. Medikasi
6. Lembab
7. Imobilitas fisik
Internal :
1. Perubahan status cairan
2. Perubahan pigmentasi
3. Perubahan turgor
4. Faktor perkembangan
5. Penurunan imunologi,
penurunan sirkulasi
Tinjauan kriteria hasil Intervensi
Integritas kulit dan membran mukosa: Pemgecekkan kulit :
1. Sangat terganggu 1. Pemeriksaan kulit dan selaput
2. Banyak terganggu lender terkait dengan adanya
3. Cukup terganggu kemerahan, kehangatan,
4. Sedikit terganggu ekstrime, edema, atau drainase
5. Tidak terganggu 2. Amati warna, kehangatan
Indikator 1 2 3 4 5 bengkak, pulpasi, tekstur,
Suhu kulit edema dan ulserasi pada
Elastisitas ekstermitas
Tekstur 3. Gangguan alat pengkajian
Kelembaban untuk mengidentifikasi pasien
Perfusi jaringan yang verisiko mengalami
Intergritas kulit kerusakan kulit
4. Monitor warnaa dan suhu kulit
5. Monitor sumber tekanan dan
gesekan
49
6. Kondisi gangguan metabolik
7. Gangguan sensasi tonjolan
tulang

50
Diagnosa keperawatan Tinjauan kriteria hasil Intervensi

Resiko jatuh Kejadian jatuh : Pencegahan jatuh :

Definisi : 1. 10 dan lebih 1. Identifikasi baik kognitif atau
Peningkatan kerentanan untuk jatuh 2. 7-9 fisik dari pasien yang mungkin
yang dapat menyebabkan bahaya fisik 3. 4-6 meningkatkan potensi jatuh
Batasan karakteristik : 4. 1-3 pada lingkungan tertentu
1. Dewasa 5. Tidak ada 2. Kaji ualang riwayat jatuh
2. Anak Indikator 1 2 3 4 5 bersama dengan pasien dan
3. Kognitif Jatuh saat berdiri keluarga
4. Lingkungan Jatuh saat berjalan 3. Monitor gaya berjalan,
5. Medikasi Jatuh saat duduk keseimbangan dan tingkat
6. Fisiologi Jatuh dari tempat kelelahan dengan ambulasi
tidur 4. Bantu ambulasi individu yang
memiliki ketidakseimbangan
5. Pasangkan pagar di tempat
tidur
6. Beri tanda fallrisk pada gelang
nama pasien
7. Kunci kursi roda, tempat tidur,
atau brankar selama
melakukan pemindahan pasien.

51
Diagnosa keperawatan
Hambatan komunikasi verbal
Definisi :
Penurunan, kelambatan, atau
ketidadaan kemampuan untuk
menerima, memproses, mengirim dan
atau mengirim sistem simbol.
Batasan karakteristik :
1. Tidak ada kontak mata
2. Tidak dapat bicara
3. Kesulitan mengekspresikan
pikiran secara verbal
4. Kesulitan menggunakan
ekspresi wajah
5. Pelo
6. Defisit penglihatan total
Tinjauan kriteria hasil Intervensi
Komunikasi : Peningkatan komunikasi kurang
1. Sangat terganggu bicara :
2. Banyak terganggu 1. Monitor kemampuan bicara,
3. Cukup terganggu tekanan, kecepatan, kuantitas
4. Sedikit terganggu dan volume
5. Tidak terganggu 2. Sediakan media alat tulis
Indikator 1 2 3 4 5 3. Instrusikan kepada pasien
Menggunakan untuk berbicara pelan
bahasa yang tertulis 4. Ulangi apa yang disampaikan
Menggunakan pasien untuk menjamin akurasi
bahasa lisan 5. Kolaborasi bersama keluarga
Kejelasan bicara dam ahli terapi bahasa
Menggunakan foto patologis untuk
dan gambar mengembangkan rencana agar
Menggunakan bahas bisa berkomunikasi dengan
isyarat efektif
Menggunakan
bahasa non verbal
52
Diagnosa keperawatan
Resiko ketidakefektifan perfusi
jaringan otak
Definisi :
Beresiko mengalami penurunan
sirkulasi jaringan otak yang dapat
menggangu kesehatan
Batasan karakteristik :
1. Masa tromboplastin
2. Masa protombin abnormal
3. Aterosklerosis
4. Diseksi arteri
5. Fibrilasi atrium
6. Tumor otak
7. Stenosis carotid
8. Aneurisme serebri
9. Kardimiopati dilatasi
10. Embolisme
11. Trauma kepala
12. Hipertensi
13. Terjadi infark miokardium
14. Neoplasma otak
Tinjauan kriteria hasil Intervensi
Perfusi jaringan : Monitor tekanan intrakranial :
1. Deviasi berat dari kisaran normal 1. Bantu menyisipkan perangkat
2. Deviasi cukup dari kisaran pemantauan TIK
normal 2. Berikan informasi kepada
3. Deviasi sedang dari kisaran pasien dan keluarga/orang
normal penting lainnya
4. Deviasi ringan dari kisaran 3. Rekam pembacaan tekanan
normal TIK
5. Tidak ada deviasi dari kisaran 4. Monitor kualitas dan
normal karakteristik gelombang TIK
Indikasi 1 2 3 4 5 5. Monitor jumlah, nilai dan
Aliran darah melalui pengeluaran cairan
pembuluh darah srebrospinal (CSF)
hepar 6. Monitor intake dan output
Liran darah melalui 7. Monitor suhu dan jumlah WBC
pembuluh darah 8. Ambil sampel pengeluaran
ginjal CSF
Aliran darah melalui 9. Sesuaikan kepala tempat tidur
pembuluh darah mengoptimalkan perfusi
gastrointestinal serebral
Aliran darah melalui 10. Monitor tingkat CO2 dan
pembuluh darah pertahankan dalam parmeter
limpa yang ditentukan.
Aliran darrah melalui
pembuluh darah
pankreas
53
Aliran darah melalui
pembuluh darah
jantung
Aliran darah melalui
pembuluh darah
pulmonary

54
. 4. Tindakan Keperawatan/Implementasi

Implementasi keperawatan merupakan langkah keempat dalam

tahap proses keperawatan dengan melaksanakan berbagai strategi

keperawatan yang telah direncanakan dalam intervensi keperawatan.

Dalam tahap ini perawat harus mengetahui berbagai hal diantaranya

bahaya-bahaya fisik dan perlindungan pada pasien, teknik komunikasi,

kemampuan dan prosedur tindakan, pemahaman tentang hak-hak dari

pasien serta dalam memahami tingkat perkembangan pasien. Dalam

pelaksanaan tindakan keperawatan terhadap dua jenis tindakan yaitu

tindakan keperawatan mandiri atau yang dikenal dengan tindakan

independen. Sebagai profesi, perawat mempunyai kewenangan dan

tanggung jawab dalam menentukan asuhan keperawatan (Hidayat,

2009).

5. Evaluasi

Evaluasi merupakan langkah terakhir dari proses keperawatan

dengan cara melakukan identifikasi sejauh mana dari rencana

keperawatan tercapai atau tidak. Dalam melakukan evaluasi perawat

seharusnya memiliki pengetahuan dan kemampuan menggambarkan

kesimpulan tentang tujuan yang ingin dicapai serta kemampuan dalam

menghubungkan tindakan keperawatan pada kriteria hasil (Hidayat,

2009).

55
 BAB III

TINJAUAN KASUS

Dalam bab ini penulis akan menguraikan Asuhan Keperawatan

pada Tn.B dengan Stroke Non Hemoragik di ruang St. Gabriel 3 Rumah

Sakit Dirgahayu Samarinda 16-18 mei 2019. Asuhan Keperawatan akan

difokuskan melalui proses keperawatan yang meliputi pengkajian,

diagnosa, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi.

A. Pengkajian

1. Riwayat Keperawatan

Unit perawatan Rumah Sakit Dirgahayu Samarinda diruang Gabriel.

Klien masuk tanggal 15 mei 2019 dan dikaji tanggal 16 mei 2019.

Autoanamnese dari klien dan alloanamnese dari RM.

2. Identifikasi Data Demografi

a. Biodata Klien

Klien berinisial Tn.B, klien berumur 54 tahun, jenis kelamin laki-

laki,klien seorang duda, beragama kristen, dan warga negara

indonesia, klien tinggal di jln. Pm. Noor Rt 05 No 04.

b. Keluhan Utama

1) Keluhan saat masuk rumah sakit

Klien mengatakan susah bicara dan kelemahan pada ekstremitas

sebelah kanan.

56
2) Keluhan utama saat pengkajian

Klien mengatakan masih lemas dibagian seluruh tubuhnya.

c. Riwayat Kesehatan

1) Riwayat kesehatan sekarang

Klien mengatakan masih lemas dibagian seluruh tubuh sejak 2

hari selama masuk rumah sakit klien merasakan lemas pada saat

beraktivitas, serta sakit kepala dibagian frontal, seperti tertusuk-

tusuk, skala nyeri 3, nyeri terasa hilang timbul, nyeri berkurang jika

dibawa tidur.

2) Riwayat kesehatan masa lalu

Klien mengatakan memiliki riwayat hipertensi sejak 2005 dan

riwayat stroke sejak 2016.

3) Riwayat kesehatan keluarga

Klien mengatakan hanya dirinya yang memiliki penyakit stroke dan

bapak klien memiliki penyakit hipertensi.

d. Riwayat Pola Kesehatan

Kajian manajemen kesehatan dan persepsi kesehatan Klien

mengatakan sehat itu bisa melakukan aktivitas dan keadaan sakit

tidak menyenangkan. Klien mengatakan mengetahui tentang

penyakitnya dan upaya klien untuk meningkatkan kesehatannya

adalah selalu berolahraga dan minum obat teratur. Klien

mengatakan kalau sakit pergi kerumah sakit/puskesmas.

57
e. Pengkajian Metabolik Dan Nutrisi

1) Keadaan sebelum sakit

Klien mengatakan sebelum sakit nafsu makan baik 3 kali sehari

dengan satu porsi habis.

2) Keadaan saat ini

Klien mengatakan nafsu makan baik tiga kali sehari satu porsi

habis. Tidak terdapat perubahan BB klien tetap 65 kg. Klien

mengatakan jenis diet saat ini adalah rendah garam dan tidak

memakai alat bantu makan, peristaltik usus normal 16

kali/menit. Klien mengatakan mengkonsumsi air putih 600

cc/hari. Intake cairan oral klien 1.600 cc/hari dan IWL klien

40,625 cc/jam.

Tabel 3.1 Balance Cairan

No Intake (asupan) Output (haluaran)
1. Minum : 600 IWL :40,6
2. Infus : 1000 Urin : 1000
3. BAB : -
4.
Total 1.600 1.040
Balance 560
cairan

58
f. Pengkajian Pola Eliminasi

1) Keadaan sebelum sakit

Klien mengatakan sebelum sakit BAK dan BAB klien lancar 3

sampai 5 kali sehari.

2) Keadaan saat ini

Klien mengatakan semalaman gelisah karna tidak bisa BAK.

Klien menggunakan kateter sejak tanggal 16 mei 2019 dengan

jumlah 1000ml. Berbau amoniak berwarna kuning.

g. Pengkajian Pola Aktivitas-Latihan

1) Keadaan sebelum sakit

Klien mengatakan sebelum sakit setiap harinya bekerja di

perusahaan pada siang hari.

2) Keadaan saat ini

Klien mengatakan tidak dapat beraktivitas seperti biasa dan

klien dibantu oleh perawat seperti mandi, berpakaian,

eliminasi,mobilitas ditempat tidur tetapi klien bisa makan sendiri

tanpa bantuan. Kekuatan otot klien pada tangan kiri (5), kaki kiri

(5), kaki kanan (4), tangan kanan (2), keadaan klien lemas dan

dibantu oleh perawat.

59
Pola Aktivitas dan Latihan (Indeks Barthel) :

No Fungsi Skor (pilih) Nilai

skor
1. Makan 0 (tidak mampu) 2
1 (perlu bantuan)
2 (mandiri)
2. Mandi 0 (tergantung orang lain) 0
1 (mandiri)
3. Berdandan 0 (tergantung orang lain) 0
1(mandiri seka wajah,sisir
rambut,sikat gigi)
4. Berpakaian 0(tergantung orang lain) 1
1 (sebagian dibantu)
2 (mandiri)
5. BAB 0(tidak terkendali/tidak 0
(mengendalikan teratur/perlu pencahar)
pembungan 1(kadang-kadang tak tekendali 1x
feses) seminggu)
6. BAK 0(tidak terkendali,dipasang 0
(mengendalikan kateter)
rangsang 1 (kadang-kadang tekendali)
berkemih) 2 (terkendali teratur)
7. Penggunaan 0 (tergantung orang lain) 1
toilet,masuk dan 1 (perlu bantuan)
keluar 2 (mandiri)
(melepas,
memakai
celana,member
sihkan dan
menyiram
8. Berubah sikap 0 (tidak mampu,atau duduk tidak 2
(berbaring ke simbang)
kursi dan 1 (perlu banyak bantuan untuk
sebaliknya) bisa duduk,2 orang atau lebih)
2 (bantuan minimal 1 orang)
3 (mandiri)
9. Berpindah/berjal 0 (tidak mampu) 0
an/ mobilisasi 1 (bisa pindah dengan kursi roda)
3 (mandiri)
10 Naik turun 0 (tidak mampu) 0
tangga 1 (butuh bantuan)
2 (mandiri)
Total 5
Klien mengalami ketergantungan berat.

60
h. Pengkajian Pola Istirahat-Tidur

1) Keadaan sebelum sakit

Klien mengatakan sebelum sakit pola tidur baik dan teratur

2) Keadaan saat ini

Klien mengatakan pada saat tidur malam tidak ada masalah,

klien tidur mulai pukul 21.00 bangun pagi 05.00 kualitas tidur

pasien tidak terganggu dan tidak terjadi insomnia, kantung

mata tidak ada, tidak terdapat lingkaran hitam dibawah mata

dan mata klien tidak tampak merah.

i. Kajian Pola Persepsi-Kognitif

1) Keadaan sebelum sakit

Klien mengatakan tidak ada masalah pada panca indra dan

tidak ada masalah dalam berkomunikasi.

2) Keadaan saat ini

Klien mengatakan tidak ada masalah dalam pendengaran,

pengecapan klien normal bisa membedakan rasa asin, pahit,

manis dan asam penciuman namun bicara pelo. Penglihatan

klien kabur dan klien menggunakan kaca mata, kemampuan

mengingat klien baik dan kemampuan memahami klien juga

baik.

j. Kajian Konsep Diri-Persepsi Diri

Klien mengatakan menyukai seluruh bagian tubuhnya. Klien

mengatakan sedih karna tidak dapat bekerja. Klien juga

61
 seoarang yang pekerja keras, klien mengatakan banyak

kekurangannya. Dan klien lebih dekat dengan keluarganya.

k. Kajian Pola Hubungan-peran

Klien mengatakan dirumah klien tinggal sendiri dan orang

terdekat klien adalah keluarganya, klien berhubungan baik

dengan keluarganya dan tidak ada masalah, hubungan klien

dengan warga sekitar rumahnya juga sangat baik dan sering

berinteraksi dengan tetangga.

i. Kajian Pola Reproduksi-Seksualitas

Klien mengatakan tidak ada pembesaran prostat dan tidak ada

gangguan pada genetalia.

l. Kajian Pola Toleransi Terhadap Stress-Koping

Klien mengatakan tidak ada perubahan kehidupan atau

masalah beberapa tahun ini. Klien mengatakan cara klien

menghadapi masalah dengan bercerita dengan keluarga dekat

dan upaya klien untuk menghadapi keadaan sakit saat ini

adalah rajin dan patuh minum obat.

m. Kajian Pola Sistem Kepercayaan

Klien mengatakan sebelum sakit klien sering beribadah ke

gereja dan saat sakit klien tidak bisa beribadah ke gereja.

3. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum klien baik dengan kesadaran composmentis

dan GCS klien E=4 V=5 M=6. Dilakukan pengkajian tanda-

62
tanda vital yang meliputi tekanan darah= 170/100 mmHg suhu=

36,8°C nadi= 86x/menit. Nadi teraba kuat dan teratur.

a. Pemeriksaan kepala & leher

Bentuk kepala klien tampak simetris, sebaran rambut klien

tampak merata berwarna hitam campur putih dan rambut

klien tampak bersih. Tidak terdapat luka memar dan

benjolan , wajah klien tampak simetris konjungtiva merah

muda. Tidak terdapat edema, lubang telinga klien tampak

bersih tanpa adanya serumen atau kotoran. Bagian hidung

klien tampak simetris, bersih tidak ada secret atau luka.

Mulut dan gigi klien tampak kotor dan sedikit ada karies

atau karang gigi. Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan

reflek cahaya normal.

b. Pemeriksaan thorak

Pola nafas klien tampak normal teratur, tidak ada

gangguan atau masalah, bunyi nafas vesikuler, klien

tidak mengalami sesak nafas atau batuk. Pergerakan

dada klien tampak simetris dan tidak memakai alat bantu

nafas. Irama jantung klien reguler tidak terdapat nyeri

dada, CRT klien <2 detik, tidak mengalami distensi vena

jugular dan tidak cyanosis. Klien tidak mengalami fraktur

dan dekubitus. Keadaan kulit klien normal, akral teraba

hangat, turgor kulit baik tidak ada edema, klien juga

63
 mengalami penurunan mobilitas pada tangan dan kaki

kiri.

c. Pemeriksaan abdomen

Bentuk abdomen klien normal, bising usus klien

16x/menit. Tidak terdapat nyeri tekan dan tidak ada

pembesaran hepar dan lien.

d. Pemeriksaan ektremitas

Klien tidak terdapat fraktur dan dekubitus, klien tidak

terdapat luka dan pus. Kulit klien tampak kering dan

warna kulit tampak normal akral klien teraba hangat,

kondisi kulit klien disekitar pemasangan infus tampak

normal, turgor kulit klien baik dan tidak ada edema, serta

tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan tidak

ada pemakaian alat bantu. Pasien tampak ada

penurunan ekstermitas dibagian atas dan bawah. Reflek

patella, triceps, biceps positif dan reflek babinsky negatif.

Kekuatan otot ekstermitas :

5 2

5 4

64
 A. PENGKAJIAN RESIKO JATUH PASIEN DEWASA (Morse

Fall Scale)

Tebal 3.2 pengkajian resiko jatuh

No Risiko Skor
1. Mempunyai riwayat jatuh, baru atau dalam 0
waktu 3 bulan terakhir
√ tidak
Ya
2. Diagnosa sekunder (medis/penyakit) >1 25
√ tidak
ya
3. Ambulasi berjalan 0
√ bedrest/dibantu perawat
Kruk/ tongkat/ walker/ alat penopang
Berpengangan pada perabot/benda
sekitar
4. Terpasang infus/pemberian antikoagulan 20
(heparin)/obat lain yang mempunyai efek
samping menyebabkan jatuh
Tidak
√ ya
5. Cara bejalan/berpindah 20
Normal/ bedrest/ imobilisasi
√ kelelahan dan lemah
Keterbatasan/ terganggu
6. Status mental 0
√ normal/ sesuai kemampuan diri
Lupa keterbatasan diri/ penurunan
kesadaran
TOTAL SKOR 65
0-24 (tidak berisiko) 25-50 (risiko rendah) √ >51 (risiko tinggi

Diagnosa medis Stroke Non Hemoragik

Terapi :

1. Cairan : jenis : RL 20 tetes/menit

2. Diet : rendah garam

3. Obat :

65
 Tabel 3.3 daftar obat
No Nama dan Rute Dosis Indikasi Kontraindikasi
1. Ranitidin 2x1 amp Mengobati Gagal ginjal
/ 5mg / IV ulkus
lambung
2. Amlodipin 1x1 oral / Hipertensi Hipotensi
10mg

Hasil Pemeriksaan Penunjang

Tabel 3.4 pemeriksaan penunjang

Jenis Tanggal Hasil Nilai rujukan/
pemeriksaan normal
Kolestrol total 16-05-2019 176 mg/dl >200
Trigliserida 16-05-2019 87 mg/dl >150
HDL-Kolestrol 16-05-2019 38mg/dl >55

66
 B. Analisa Data

Tabel 3.5 Analisa Data

No Data DS dan DO Etiologi Masalah

1. DS: Gangguan Hambatan

Klien mengatakan tidak bisa Neuromuskular mobilitas
melakukan aktivitas dengan fisik
sendiri karena dibagian
ekstremitas atas dan bawah
mengalami kelemahan.
DO:
a. Pasien tampak berbaring
ditempat tidur
b. Pasien tampak lemas
c. Kekuatan otot
5 2
5 4

2. DS: Kelemahan Defisit

Klien mengatakan tidak bisa perawatan
mandi karena tidak dapat diri: mandi
pergi ke kamar mandi
sendiri.
DO:
a. Klien tampak tidak rapi
b. Klien tampak tidak bersih
c. Klien tampak sedikit bau
3. DS: Agens cidera Nyeri akut
Klien mengatakan nyeri fisik
kepala di bagian dahi nyeri
seperti tertusuk-tusuk.
DO:
a. Klien tampak meringis
b. Skala nyeri 3
c. TD: 170/100 mmHg.
4. DS: Resiko
Klien mengatakan lemas jatuh
dibagian ekstremitas
bagiam bawah
DO:
a. Klien mengatakan
bedrest ditempat
b. Klien tampak lemas
c. Morse fall scale 65

67
5. DS: Resiko
Klien mengatakan nyeri aspirasi
saat minum dan menelan
makanan.
DO:
a. Klien tampak susah
dalam menelan makanan
b. Klien tampak batuk saat
meminum air putih
6. DS: Sumbatan Retensi
Klien mengatakan saluran urine
semalaman gelisah karena perkemihan
tidak dapat BAK.
DO:
a. Klien tampak tidak
nyaman
b. Klien tampak terpasang
kateter urine

C. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan Gangguan

Neuremuskular ditandai dengan klien mengatakan tidak bisa

melakukan aktivitas dengan sendiri.

2. Resiko jatuh ditandai dengan gangguan mobilitas.

3. Defisit perawatan diri mandi berhubungan dengan kelemahan

ditandai dengan klien mengatakan tidak bisa mandi karna tidak

dapat pergi ke kamar mandi sendiri.

4. Resiko aspirasi ditandai dengan gangguan menelan.

5. Retensi urin berhubungan dengan sumbatan saluran

perkemihan ditandai dengan klien mengatakan semalaman

gelisah karena tidak dapat BAK.

68
6. Nyeri akut berhubungan dengan agens cidera fisik ditandai

dengan klien mengatakan nyeri kepala di daerah frontal nyeri

seperti tertusuk-tusuk.

69
 D. Rencana Keperawatan
Tabel 3.6 Rencana Keperawatan
NIC
Diagnosa Tujuan Noc TTD&
Keperawatan Kode/ Tindakan NAMA
No
Hambatan Setelah dilakukan tindakan Terapi latihan: mobilitas sendi ANNA
mobilitas fisik keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan pergerakan klien 1. Monitor lokasi dan kecenderungan adanya
ditingkatkan pada skala: nyeri dan ketidaknyamanan selama
1.sangat terganggu pergerakan/aktivitas.
2.banyak terganggu 2.
3.cukup terganggu Jelasakan pada klien/keluarga manfaat dan
4.sedikit terganggu tujuan melakukan latihan sendi.
5.tidak terganggu 3
Pakaikan baju yang tidak menghambat
N indikator skala pergerakan sendi.
o 4.
1. Menopang 3 Bantu klien mendapatkan posisi tubuh yang
berat opteimal untuk pergerakan sendi pasif
badan maupun aktif.
2. Berjalan 3
dengan Terapi latihan: ambulasi
langkah
efektif 5. Bantu klien untuk duduk disisi tempat tidur
3. Berjalan 3 untuk memfasilitasi penyesuaian
dengan penyusaian sikap tubuh.

70
pelan 6. Bantu klien untuk perpindahan sesuai
kebutuhan.
7. Dorong klien untuk bangkit sebanyak dan
sering yang diingkan.

71
 NIC
Diagnosa Keperawatan Tujuan Noc TTD&
Kode/ Tindakan NAMA
No
Resiko jatuh Setelah dilakukan tindakan Pencegahan jatuh ANNA
keperawatan selama 3x24
jam diharapkan klien pada 1. Identifikasi kekurangan baik kognitif/fisik
skala : dari pasien yang mungkin meningkatkan
1.10 dan lebih potensi jatuh pada lingkungan tertentu.
2.7-9
3.4-6 2. Identifikasi perilaku dan faktor yang
4.1-3 mempengaruhi risiko jatuh.
5.tidak ada
3. Identifikasi karakteristik dari lingkungan
No indikator Skala yang mungkin meningkatkan potensi jatuh
1. Jatuh saat 5 (misalnya lantai licin dan tanga terbuka.
berdiri
2. Jatuh saat 5 4. Kunci kursi roda, tempat tidur atau brankar
berjalan selama melakukan pemindahan pasien.
3. Jatuh dari 5
tempat tidur 5. Letakkan benda-benda dalam jengkauan
4. Jatuh saat 5 yang mudah bagi pasien.
dipindahkan
5. Jatuh saat 5
kekamar
mandi

72
 NIC
Diagnosa Keperawatan Tujuan Noc TTD&
Kode/ Tindakan NAMA
No
Defisit perawatan diri Setelah dilakukan tindakan Bantuan perawatan diri: mandi. ANNA
mandi keperawatan selama 3x24
jam diharapkan kebersihan 1. Sediakan barang pribadi yang dimiliki
diri klien ditingkatkan pada (misalnya deodoran, sikat gigi, sabun
skala: mandi, sampo, dan lotion).
1.sangat terganggu
2.banyak terganggu 2. Sediakan lingkuangan yang teraupetik
3.cukup terganggu dengan memastikan kehangatan suasana
4.sedikit terganggu rileks privasi dan pengalaman pribadi.
5.tidak terganggu
3. Fasilitasi klien untuk menggosok gigi
No Indikator Skala dengan tepat.
1. Masuk dan 4
keluar dari 4. Fasilitasi klien untuk mandi sendiri dengan
kamar tepat.
mandi
2. Mengambil 4 5. Monitor kebersihan kuku.
alat/bahan
mandi
3. Mandi 4
dengan
bersiram

73
4. Mencuci 4
badan
bagian
atas
5. Mencuci 4
badan
bagian
bawah

74
 NIC
Diagnosa Keperawatan Tujuan Noc TTD&
Kode/ Tindakan NAMA
No
Resiko aspirasi Setelah dilakukan tindakan Pencegahan aspirasi ANNA
keperawatan selama 3x24
jam diharapkan klien pada 1. Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk,gag
skala : reflek dan kemampuan menelan.
1. deviasi berat dari kisaran
normal 2. Pertahankan kepatenan jalan nafas.
2. deviasi cukup dari
kisaran normal 3. Monitor status pernafasan.
3. deviasi sedang dari
kisaran normal 4. Pantau cara makan/bantu jika diperlukan.
4. deviasi ringan dari
kisaran normal 5. Beri makanan dalam jumlah sedikit.
5. tidak ada deviasi dari
kisaran normal
No indikator Skala
1. Frekuensi 5
pernafan
2. Irama 5
pernafasan
3. Kedalaman 5
inspirasi
4. Suara 5
auskultasi
nafas

75
 NIC
Diagnosa Keperawatan Tujuan Noc TTD&
Kode/ Tindakan NAMA
No
Retensi urine Setelah dilakukan tindakan Perawatan retensi urine ANNA
keperawatan selama 3x24
jam diharapkan klien pada 1. Lakukan pengkajian komperensif sistem
skala : perkemihan fokus terhadap inkontinensia
1.sangat terganggu (misalnya urin output, pola berkemih, fungsi
2.banyak terganggu kognitif, masalah saluran perkemihan
3.cukup terganggu sebelumnya.
4.sedikit terganggu
5.tidak terganggu 2. Anjurkan pasien/keluarga untuk mencatat
urine output sesuai kebutuahan.
No indikator Skala
1. Pola 4 3. Monitor intake dan output.
eliminasi
2. Bau urine 4 4. Berikan privasi dalam melakukan eliminasi.
3. Jumlah 4
urine 5. Berikan waktu yang cukup untuk
4. Warna 4 pengosongan kandung kemih.
urine

5. Nyeri saat 4
kencing

76
 NIC
Diagnosa Keperawatan Tujuan Noc TTD&
Kode/ Tindakan NAMA
No
Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri ANNA
keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan klien pada skala : 1. Lakukan pengkajian nyeri
1. tidak pernah menunjukan
2. jarang menunjukan 2. Ajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri
3. kadang-kadang non farmakologi (relaksasi dan distraksi).
menunjukan
4. sering menunjukan 3. Dorong pasien untuk memonitor nyeri
5. secara konsistensi dengan skala.
menunjukan
4. Berikan obat (oral dan injeksi).
no indikator skala
1. Mengenali 5 5. Cek adanya riwayat alergi.
kapan terjadi
nyeri 6. Dukung istirahat-tidur.
2. Menggambarkan 5
fokus penyebab

77
3. Menggunakan 5
tindakan
pengurangan
nyeri

78
E. Implementasi Keperawatan

Tabel 3.6 Impementasi Keperawatan

HARI TINDAKAN KEPERAWATAN NAMA
No. TANGGAL/JAM &TTD
DX.
KEP
1 Kamis DO: Memonitor lokasi dan ANNA
16-05-2019 kecenderungan adanya nyeri dan
ketidaknyamanan selama
09.30 pergerakan/aktivitas.

10.00 Mengukur kekuatan otot. ANNA

DO: - 5 2

5 4

10.15 Melakukan pemeriksaan fisik ANNA

DO: - TD : 160/100 mmHg
- N : 84 kali/menit
- RR : 20 kali/menit
1 Jumat Melakukan latihan ROM aktif di ANNA
17-05-2019 ekstermitas atas dan bawah.
10.10
DO: - Pasien bisa mengikuti cara
10.20 ROM aktif ekstermitas atas dan
bawah dengan baik.

Mengatur posisi semi fowler ANNA

11.20 DS:pasien mengatakan lebih
nyaman.
DO: pasien terlihat tenang.

Membantu pasien untuk ANNA

11.30 perpindahan sesuai kebutuhan.
DO: pasien terlihat tenang

Membantu pasien untuk duduk ANNA

12.00 disisi tempat tidur untuk
memfasilitasi penyesuaian sikap
tubuh.
DO: pasien terlihat tenang.

79
1 Sabtu Melakukan latihan ROM aktif di ANNA
18-05-2019 ekstermitas aras dan bawah.

10.10 DO: - Pasien bisa mengikuti cara

ROM aktif ekstermitas atas dan
bawah dengan baik.

10.20 Mengatur posisi semi fowler. ANNA

DS: pasien mengatakan lebih
nyaman
DO: pasien tenang.

11.20 Membantu pasien untuk duduk ANNA

disisi tempat tidur untuk
memfasilitasi penyesuaian sikap
tubuh.
DS: pasien mengatakan lebih
nyaman.
DO: pasien terlihat tenang dan
rileks.

80
NO HARI TINDAKAN KEPERAWATAN NAMA
DX TANGGAL/JAM &TTD
KEP
2 Kamis Mengunci tempat tidur atau ANNA
16-05-2019 brankar selama melakukan
12.10 pemindahan pasien.

12.20 DO: - kunci tempat tidur

terpasang.

12.30 Meletakkan benda-benda dalam ANNA

jangkauan yang mudah bagi
pasien.
DO : - meletakkan botol minum
dan makanan didekat pasien.
- Pasien dapat menjangkau.
2 Jumat Mengunci tempat tidur atau ANNA
17-05-2019 brankar selama melakukan
09.10 pemindahan pasien.
DO: kunci tempat tidur terpasang.

10.00 Memasang pagar tempat tidur ANNA

pasien.
DO: pagar tempat tidur pasien
terpasang.

10.15 Mengidentifikasi perilaku dan ANNA

faktor yang mempengaruhi risiko
jatuh.
DO: pasien terlihat lemah.

10.30 Mengidentifikasi karakteristik dari ANNA

lingkungan yang mungkin
meningkatkan potensi jatuh
(misalnya lantai licin dan pagar
terbuka).

DO: - lantai dilingkungan pasien

kering dan tidak basah.

81
2 Sabtu Mengunci tempat tidur atau ANNA
18-05-2019 brankar selama melakukan
08.30 pemindahan pasien.
DO:kunci tempat tidur terpasang

10.15 Mengidentifikasi perilaku dan ANNA

faktor yang mempengaruhi risiko
jatuh.
DO: pasien terlihat lemah.

11.00 Mengidentifikasi karakteristik dari ANNA

lingkungan yang mungkin
meningkatkan poten jatuh
(misalnya lantai licin dan pagar
terbuka).

DO: - lantai di lingkungan pasien

tampak kering dan tidak basah.

11.30 Meletakkan benda-benda dalam ANNA

jangkauan yang mudah bagi
pasien.

DO : - meletakkan botol minum

dan makanan didekat pasien

82
NO HARI TINDAKAN KEPERAWATAN NAMA
DX TANGGAL/JAM &TTD
KEP
3 Kamis Menyediakan barang pribadi yang ANNA
16-05-2019 diinginkan.

08.30 DO: - tersedia sikat gigi dan

sabun mandi
- Mengganti pakaian pasien
- pasien terlihat segar dan
rapi.
08.40 Menutup sampiran. ANNA
DO: menjaga privasi pasien.

08.45 Membantu pasien untuk ANNA

menggosok gigi.
DS: pasien mengatakan bisa
gosok gigi sendiri.
DO : - pasien bisa menggosok gigi
dengan baik.
3 Jumat Memandikan pasien ditempat ANNA
17-05-2019 tidur.
08.10 DO: - pasien bersih dan wangi

08.30 Membantu pasein untuk ANNA

menggosok gigi
DS: pasien mengatakan bisa
gosok gigi sendiri.
DO: pasien bisa menggosok gigi
dengan baik.

09.00 Memotong kuku pasien. ANNA

DO : -kuku pasien tampak bersih
dan rapi

83
3 Sabtu Memandikan pasien ditempat ANNA
18-05-2019 tidur.
08.10 DO: - pasien bersih dan wangi

08.30 Membantu pasien untuk ANNA

menggosok gigi.
DS: pasien mengatakan bisa
gosok gigi dengan sendiri.
DO: pasien bisa menggosok gigi
dengan sendiri.

10.30 Memotong kuku pasien ANNA

DO : -kuku pasien bersih dan rapi.

84
NO HARI TINDAKAN KEPERAWATAN NAMA
DX TANGGAL/JAM &TTD
KEP
4 Kamis Memonitor tingkat kesadaran reflek batuk dan ANNA
16-05-2019 kemampuan menelan.
09.30
DO: - Pasien kesusahan menelan mekanan/
minuman
- Pasien tampak ingin batuk setelah
minum air putih.

10.00 Memonitor status pernafasan ANNA

DO: - RR : 20 kali/menit
- Pasien tampak tidak sesak.

11.30 Melakukan TTV ANNA

DO : - TD : 160/100 mmHg
- RR : 20 kali/menit
- N : 86 kali/menit
4 Jumat Memonitor tingkat kesadaran reflek batuk dan ANNA
17-05-2019 kemampuan menelan.
09.30
DO: - Pasien kesusahan menelan mekanan/
minuman
- Pasien tampak ingin batuk setelah
minum air putih.

10.00 Memantau cara makan/bantu jika diperlukan. ANNA

DO : pasien tampak bisa makan sendiri

11.30 Mempertahankan kepatenan jalan nafas ANNA

85
4 sabtu Memonitor tingkat kesadaran reflek batuk dan ANNA
18-05-2019 kemampuan menelan.
10.10 DO: pasien kesusahan menelan
makanan/minuman.

10.20 Memonitor status pernafasan ANNA

DO : - RR : 20 kali/menit

10.30 Memantau cara makan/bantu jika diperlukan ANNA

DO: pasien bisa makan sendiri.

86
NO HARI TINDAKAN KEPERAWATAN NAMA
DX TANGGAL/JAM &TTD
KEP
5 Kamis Melakukan pengkajian ANNA
16-05-2019 komperehensif sistem perkemihan
10.15 fokus terhadap inkontinensia.

10.20 DO : pasien mengatakan

semalaman tidak bisa tidur karna
tidak bisa BAK.

11.00 Melakukan TTV ANNA

DO : - TD : 160/100 mmHg
- RR : 20 kali/menit
- N : 86 kali/menit

5 Jumat Melakukan pengkajian ANNA

17-05-2019 komperehensif sistem perkemihan
09.00 fokus terhadap inkontinensia.

09.20 DO : pasien mengatakan

semalaman tidak bisa tidur karna
tidak bisa BAK.

09.40 Melakukan TTV ANNA

DO : - TD : 160/100 mmHg
- RR : 20 kali/menit
- N : 86 kali/menit

10.20 Memonitor intake dan output ANNA

DO : - intake 1.600
- Output 1.040

10.40 Memberikan privasi dalam ANNA

melakukan eliminasi
DO: memasang sampiran
ANNA
10.50 Memberikan waktu yang cukup
untuk pengosongan kandung
kemih.
DO: membuang urine pasien

87
5 Sabtu Melakukan pengkajian ANNA
18-05-2019 komperehensif sistem perkemihan
09.15 fokus terhadap inkontinensia.
DO: pasien mengatakan tidak bisa
tidur karna tidak bisa pergi ke
kamar mandi.

09.45 Memberikan waktu yang cukup ANNA

untuk pengosongan kandung
kemih.
DO: membuang urine pasien.

10.00 Memberikan privasi dalam ANNA

melakukan eliminasi
DO: menutup sampiran pasien

88
NO HARI TINDAKAN KEPERAWATAN NAMA
DX TANGGAL/JAM &TTD
KEP
6 Kamis Melakukan pengkajian nyeri ANNA
16-05-2019 DO : - skala nyeri 3
11.30 - Lokasi nyeri dibagian
kepala daerah frontal
- Nyeri seperti tertusuk-tusuk

09.20 mengajarkan nafas dalam ANNA

DS: pasien mengatakan bisa
melakukan nafas dalam dengan
benar.
DO: pasien nyaman
09.30 ANNA
Mengompres dengan air hangat.
DS: pasien mengatakan nyeri
berkurang setelah di kompres.
DO: pasien nyaman

6 Jumat Melakukan pengkajian nyeri ANNA

17-05-2019 DO : - skala nyeri 2
09.00 - Pasien mengatakan nyeri
kepala berkurang

09.15 Mengajarkan teknik non

farmakologi
DO : - mengajarkan nafas dalam

10.30 Mengecek adanya riwayat alergi

DS : - Pasien mengatakan tidak
ada alergi obat

89
6 Sabtu Melakukan pengkajian nyeri ANNA
18-05-2019 DS: pasien mengatakan nyeri
O9.00 berkurang
DO: skala nyeri 2.

09.15 Mengecek adanya riwayat alergi ANNA

DS : - Pasien mengatakan tidak
ada alergi obat

90
 F. EVALUASI
Tabel 3:4 Evaluasi Keperawatan
Masalah Tanggal Catatan perkembangan Nama
keperawatan jam &
TTD
Hambatan 18/5/2019 S : Pasien mengatakan ANNA
mobilitas fisik dibagian ekstremitas atas
b/d Gangguan dan bawah sudah tidak
Neuromuskular lemas lagi tetapi jika berdiri
perlu bantuan orang lain.

O:
Indikasi 1 2 3 4 5
Menopang √
berat
badan
Berjalan √
dengan
langkah
yang
efektif
Berjalan √
dengan
pelan
Berjalan √
menaiki
tangga
Berjalan √
menurun
tangga

A : tujuan tercapai sebagian

P : intervensi dihentikan
pasien pulang

91
 Masalah Tanggal Catatan perkembangan Nama
keperawatan jam &
TTD
Resiko jatuh 18/5/2019 S : Pasien mengatakan sudah ANNA
tidak lemas lagi dan selama di
RS tidak ada kejadian jatuh

O:
Indikasi 1 2 3 4 5
Jatuh saat √
berdiri
Jatuh saat √
berjalan
Jatuh saat √
dipindahkan
Jatuh dari √
tempat tidur
Jatuh saat √
ke kamar
mandi

A : tujuan tercapai

P : intervensi dihentikan

92
 Masalah Tanggal Catatan perkembangan Nama
keperawatan jam & TTD

Desifit 18/5/2019 S : pasien mengatakan belum ANNA

perawatan diri bisa mandi sendiri dan masih
mandi b/d dibantu.
kelemahan
O:
Indikasi 1 2 3 4 5
Masuk dan √
keluar dari
kamar
mandi
Mengambil √
alat/bahan
mandi
Mandi √
dengan
bersiram
Mencuci √
badan
bagian atas
Mencuci √
badan
bagian
bawah
Mengering √
kan badan

A : tujuan tercapai

P : intervensi dihentikan

93
 Masalah Tanggal Catatan perkembangan Nama
keperawatan jam & TTD

Resiko 18/5/2019 S : pasien mengatakan sudah ANNA

aspirasi tidak nyeri lagi saat menelan.

O:
Indikasi 1 2 3 4 5
Frekuensi √
pernafasan
Irama √
pernafasan
Kedalaman √
inspirasi
Suara √
auskultasi

A : tujuan tercapai

P : intervensi dihentikan

94
 Masalah Tanggal Catatan perkembangan Nama
keperawatan jam &
TTD
Retensi 18/5/2019 S : pasien mengatakan sudah ANNA
urine bisa BAK dengan lancar.

O:
Indikasi 1 2 3 4 5
Pola eliminas √
Jumlah urine √
Warna urine √
Mengosongkan √
kantong kemih
sepenuhnya
Nyeri saat √
kencing

A : tujuan tercapai

P : intervensi dihentikan

95
 Masalah Tanggal Catatan perkembangan Nama
keperawatan jam &
TTD
Nyeri akut 18/5/2019 S : pasien mengatakan nyeri ANNA
kepala sudah berkurang

O:
Indikasi 1 2 3 4 5
Menegnali √
kapan terjadi
nyeri
Mengambarkan √
faktor
penyebab
Menngunakan √
tindakan
pengurangan
nyeri

A : tujuan tercapai

P : intervensi dihentikan

96
 BAB IV

PEMBAHASAN

Pada bab ini penulis menguraikan tentang kesesuaian dan

kesenjangan antara konsep teori dengan kenyataan yang ditemukan pada

kasus kelolaan Dalam mempertahankan argumentasinya penulis wajib

mengutip referensi yang relevan dan terbaru. Pembahasan meliputi aspek

pengkajian, diagnosis keperawatan, intervensi, implementasi dan evaluasi

keperawatan dan inovasi yang penulis temukan dari referensi terbaru.

A. Pengkajian

Dalam teori menurut (Nurarif, 2016)

1. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat kesehatan sekarang

Menurut teori, pada pengkajian ini dapat ditemui data

sebagai berikut kehilangan komunikasi, gangguan persepsi,

kehilangan motorik, kesulitan untuk melakukan aktivitas karena

kelemahan, kehilangan sensasi atau paralisis (hemiplegia),

merasa mudah lelah, susah beristirahat.

Pada klien penulis menemukan kesamaan data antara teori

dan kasus yaitu kekuatan tangan kanan klien (2), dan kaki

kanan klien (4) dan kelemahan pada ekstremitas bawah

dekstra.

97
 Klien mengatakan nyeri dibagian kepala daerah dahi, nyeri

seperti tertusuk-tusuk, skala nyeri 3, nyeri hilang timbul, nyeri

berkurang saat dibawa tidur. Ada beberapa data yang ada di

teori tetapi tidak ada di klien, sehingga data yang didapat

hanya sebagian yang ada di teori dan sesuai keadaan klien di

lapangan.

b. Riwayat kesehatan masa lalu

Menurut teori, pada pengkajian ini dapat ditemui data

sebagai berikut yaitu riwayat hipertensi, riwayat penyakit

kardiovaskuler misalnya embolisme serebral, riwayat tinggi

kolestrol, obesitas, riwayat diabetes meilitus, riwayat

aterosklerosis, merokok, riwayat konsumsi alkohol.

Pada klien penulis menemukan kesamaan data antara teori

dan kasus klien mengatakan dirinya menderita hipertensi

sudah 14 tahun dan serangan stroke sebelumnya pada tahun

2016, dan klien minum obat hipertensi yang diberikan dokter.

Ada beberapa data yang ada di teori tetapi tidak ada di klien,

karena saat di kaji klien tidak memiliki riwayat sakit jantung,

DM dan konsumsi minum-minuman beralkohol.

2. Kajian pola aktivitas latihan dan istirahat

Menurut teori pada pengkajian ini dapat ditemui data sebagai

berikut yaitu kesulitan untuk melakukan aktivitas karena

kelemahan, kehilangan sensasi atau paralisis (hemiplegia) merasa

98
 mudah lelah, sesua beristirahat (nyeri,kejang otot), gangguan

tonus otot (flaksid, spastik, paralitik hemiplegia) dan terjadi

kelemahan umum, gangguan penglihatan, gangguan tingkat

kesadaran.

Pada klien penulis menemukan kesamaan data antara teori

dan kasus yaitu klien mengatakan tidak dapat beraktivitas seperti

biasa dan aktivitas klien dibantu oleh perawat seperti mandi,

berpakaian, eliminasi, mobilsasi ditempat tidur, pindah ambulasi.

Kekuatan otot klien pada kaki kiri (4), tangan kiri (2) tidak ada

masalah dengan pernafasan. Keadaan klien tampak lemah dan

selalu dibantu oleh perawat. Pola tidur klien baik dan tidak ada

masalah.

3. Sirkulasi

Menurut teori pada pengkajian ini dapat ditemui data sebagian

berikut yaitu adanya penyakit jantung (misalnya reumatik/penyakit

jantung vaskuler, endocarditis, polistemia, riwayat hipotensi

postural), hipotensi anterial berhubungan dengan

embolisme/malformasi vaskuler, frekuensi nadi dapat bervariasi

karena ketidakefektifan fungsi/keadaan jantung.

Pada klien penulis menemukan kesenjangan data antara teori

dan kasus yaitu pengkajian pada sistem sirkulasi, data yang

didapat dari klien adalah frekuensi nadi masih dalam kisaran

normal, denyut dan suara jantung normal, tidak terdapat kelainan

99
 irama/ritme jantung, dikarenakan kondisi klien masih masuk dalam

waktu golden period sehingga data yang didapat hanya sebagian

yang ada diteori dan sesuai keadaan klien dilapangan.

4. Eliminasi

Menurut teori pada pengkajian ini dapat ditemui data sebagai

berikut yaitu perubahan pola berkemih seperti inkontinensia urin,

anuria, distensi abdomen. Pada klien penulis menemukan

kesenjangan data antara teori dan kasus yaitu Klien

menggunakan kateter dengan jumlah 1000ml. Berbau amoniak

berwarna kuning. Intake cairan oral klien 600 cc/hari dan IWL klien

40,625 cc/jam. Kesenjangan ini karena saat dirumah sakit klien

tidak dapat BAK karena tidak dapat pergi ke kamar mandi.

5. Makan/cairan

Menurut teori pada pengkajian ini dapat ditemui data sebagai

berikut yaitu nafsu makan hilang, mual muntah selama fase

akut/peningkatan TIK, kehilangan sensasi rasa kecap pada lidah,

pipi, riwayat DM, peningkatan lemak dalam darah, kesulitan

menelan, gangguan pada reflek palatum dan faringeal.

Pada klien penulis menemukan kesenjangan data antara teori dan

kasus yaitu klien mengatakan selama di rumah sakit nafsu makan

baik tiga kali sehari satu porsi habis. Tidak ada perubahan berat

badan klien tetap 65 kg. Klien mengatakan jenis diet saat ini

adalah rendah garam dan tidak memakai alat bantu makan,

100
 peristaltik usus normal 16 kali/menit. Klien mengatakan

mengkonsumsi air putih 600 cc/hari. Mulut klien tampak bersih

tidak ada stomatitis, dan klien mengatakan sedikit susah menelan

makan dan minuman. Ada beberapa data yang ada di teori tetapi

tidak ada di klien, dikarenakan klien tidak memiliki keluhan pada

sistem pencernaan.

6. Neurosensori

Menurut teori pada pengkajian ini dapat ditemui data sebagai

berikut yaitu adanya pusing, sakit kepala berat, kelemahan,

kesemutan, kebas pada sisi terkena seperti mati/lumpuh,

penglihatan menurun: buta total, kehilangan daya lihat sebagian,

penglihatan ganda/diplopia, sentuhan hilangnya rangsangan

sensori kontra lateral (ada sisi tubuh yang berlawanan/pada

ekstermitas dan kadang pada ipsilateral satu sisi) pada wajah,

gangguan rasa pengecapan dan penciuman, gangguan

mental/tingkat kesadaran, koma pada tahap awal hemoragik

tetapisadar jika trombosis alami, gangguan fungsi kognitif

penurunan memori, ekstremitas: kelemahan/paraise, tidak dapat

menggenggam, reflek tendon melemah secara kontralateral,

afasia gangguan fungsi bahasa, afasia motorik (kesulitan

mengucapkan kata) atau afasia sensorik kesulitan memahami

kata-kata bermakna kehilangan kemampuan

mengenali/menghayati masuknya sensasi visual, pendengaran,

101
 taktil (agnosia seperti gangguan kesadaran terhadap citra diri,

kewaspadaan kelainan terhadap bagian yang terkana, gangguan

persepsi, kehilangan kemampuan menggunakan motorik saat

klien ingin menggunakannya.

Pada klien penulis menemukan kesamaan data antara teori

dan kasus yaitu nyeri dibagian kepala daerah frontal. Kelemahan

otot pada tangan kiri dan kaki kiri klien. Ada beberapa data yang

ada diteori tetapi tidak ada di pasien dikarenakan kondisi klien

yang masih dalam golden period sehingga tidak terdapat sebagian

data yang ada diteori.

7. Nyeri

Menurut teori pada pengkajian ini dapat ditemui data sebagai

berikut yaitu sakit intensia berbeda karena arteri karotis terkena,

tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketergantungan pada

otot/fasia.

Pada klien penulis menemukan kesamaan data antara teori

dan kasus yaitu penulis menemukan kesamaan pada teori dari

kasus yaitu klien tampak gelisah dan meringis karena nyeri yang

dirasakan pada kepala klien.

8. Keamanan

Menurut teori pada pengkajian ini dapat ditemui data sebagai

berikut yaitu motorik/sensorik: masalah penglihatan, perubahan

persepsi terhadap orientasi tentang tubuh. Kesulitan melihat objek

102
 dari sisi kiri, hilangnya kewaspadaan terhadap bagian tubuh yang

sakit, tidak mampu mengenali objek, warna dan wajah yang tidak

pernah dikenali, gangguan berespon terhadap panas dan dingin,

gangguan regulasi tubuh, tidak mandiri, tidak sadar/kurang

kesadaran diri.

Pada klien penulis menemukan kesamaan data antara teori

dan kasus yaitu klien yang tidak bisa mandiri dan butuh bantuan di

karenakan klien mengalami kelemahan dibagian ektremitas bawah

sinistra.

9. Interaksi sosial

Menurut teori pada pengkajian ini dapat ditemui data sebagian

berikut yaitu masalah bicara, tidak mampu berkomunikasi. Pada

klien penulis menemukan kesenjangan data antara teori dan

kasus yaitu klien mampu berkomunikas tetapi hanya saja

suaranya sedikit tidak jelas karena mulut klien sedikit pelo.

Dikarenakan pada saat pengkajian klien dapat menjawab

pertanyaan dengan baik.

B. Diagnosis Keperawatan

Menurut nurarif dan kusuma (2016).

1. Gangguan menelan berhubungan dengan penurunan fungsi nervus

vagus atau hilangnya reflek muntah,

103
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan ketidakmampuan untuk mencerna makanan,

penurunan fungsi nerfus hipoglosus.

3. Nyeri akut

4. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparesis,

kehilangan keseimbangan dan koordinasi, spastisitas dan cedera

otak

5. Defisit perawatan diri berhubungan dengan gejala sisa stroke.

6. Resiko jatuh berhubungan dengan perubahan penurunan

penglihatan.

7. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan

fungsi otot facial/oral.

Dari hasil diagnosis dan analisa data penulis lakukan adalah,

ditemukan 6 diagnosis keperawatan yaitu: Hambatan mobilitas fisik

berhubungan dengan Gangguan Neuromuskular ditandai dengan klien

mengatakan tidak bisa melakukan aktivitas dengan sendiri, Resiko

jatuh ditandai dengan gangguan mobilitas, Defisit perawatan diri mandi

berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan klien mengatakan

tidak bisa mandi karna tidak dapat pergi ke kamar mandi sendiri,

Resiko aspirasi ditandai dengan gangguan menelan, Retensi urin

berhubungan dengan sumbatan saluran perkemihan ditandai dengan

klien mengatakan semalaman gelisah karna tidak dapat BAK dan Nyeri

104
 akut berhubungan dengan agens cidera fisik ditandai dengan klien

mengatakan nyeri kepala didaerah frontal nyeri seperti tertusuk-tusuk.

Pada teori dan kenyataan yang terjadi pada klien, hanya dua

diagnosis yang berbedakarena dapat di kondisikan dengan kondisi klien

di rumah sakit.

Oleh sebab itu maka penulis menyimpulkan bahwa teori yang

ada dengan kasus yang terjadi di lapangan sangat sesuai, hanya saja

penentuan diagnosis keperawatan harus dilihat dari keadaan pasien

yang sebenarnya dan pengkajian yang lebih dalam tentang proses

terjadinya penyakit agar tidak ada masalah yang terlewat atau

terabaikan.

C. Rencana Keperawatan

Perencanaan tindakan pada Tn.B dilakukan sesuai diagnosis

keperawatan yang diangkat, tujuan kriteria hasil, rencana tindakan yang

ada diformat dan sesuai dengan literature rencana asuhan

keperawatan menurut Kusuma (2016). Dari semua perencanaan yang

dibuat harus sesuai dengan kondisi dan kebutuhan klien.

Tujuan yang diharapkan sesuai dengan kondisi Tn.B, selain

itu kriteria hasil dibuat sebagai tujuan untuk mengukur tercapainya

suatu tujuan. setelah menyusun kriteria hasil dengan menentukan skala

yang akan dicapai pada tahap perencanaan ini, penulis

memprioritaskan masalah pada klien yang saat ini dirasakan oleh klien.

105
 Pada kasus ini penulis mengangkat rencana dan tindakan

keperawatan dari 6 diagnosa yang didapat dan di bandingkan dengan

teori.

1. Diagnosis nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik

(neuromuscular) menurut teori kusuma (2016) NOC yang diambil

adalah kontrol nyeri dengan NIC manajemen nyeri yaitu (1) lakukan

pengkajian nyeri komperhensif yang meliputi lokasi, karakteristik,

frekuensi, kualitas (2) observasi adanya petunjuk nonverbal

mengensi ketidaknyamanan terutama kepada mereka yang tidak

dapat berkomunikasi, (3) pastikan perawatan analgesik bagian

pasien dengan pemantauan yang ketat. (4) gunakan strategi

komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri dan

sampaikan penerimaan pasien terhadap nyeri (5) evaluasi bersama

pasien dan tim kesehatan lainnya mengenai efektifitas tindakan

pengontrolan nyeri yang pernah digunakan sebelumnya, (6)

libatkan keluarga dalam mencari dan menyediakan dukungan. (7)

kendalikan faktor lingkuangan yang dapat mempengaruhi respon

pasien terhadap ketidaknyamanan.(8) ajarkan prinsip-prinsip nyeri.

Pada kasus penulis mengangkat NOC tingkat nyeri dengan

NIC pemberian analgesik yaitu (1) Kaji tingkat nyeri, kualitas dan

karakteristik. (2) Monitor TTV klien. (3) Atur posisi klien. (4) Ajarkan

nafas dalam. (5) Kolaborasi pemberian obat analgesik dengan

dokter. Dan manajemen lingkungan : Kenyamanan yaitu (1)

106
 Hindarkan bantuan yang tidak perlu dan berikan waktu istirahat. (2)

Ciptakan lingkungan yang tenang dan mendukung. (3) Atur

lingkungan pasien agar nyaman dan aman. Kesamaan data antara

teori dan kasus dikarenakan penulis menyesuaikan dengan

kebutuhan dan keadaan klien.

2. Diagnosis resiko jatuh menurut teori Kusuma (2016). NOC yang

diambil adalah kejaidan jatuh dengan NIC pencegahan jatuh yaitu

(1) identifikasi baik kognitif atau fisik dari pasien yang mungkin

meningkatkan potensi jatuh pada lingkungan tertentu. (2) kaji ulang

riwayat jatuh bersama dengan pasien dan keluarga. (3) monitor

gaya berjalan, keseimbangan dan tingkat kelelahan dengan

ambulasi. (4) bantu ambulasi individu yang memiliki

ketidakseimbangan. (5) kunci kursi roda, tempat tidur atau brankar

selama melakukan pemindahan pasien (7) pasangkan pagar

ditempat tidur pasien.

Pada kasus penulis mengangkat NOC tingkat pengetahuan

dengan NIC pencegahan jatuh yaitu (1) Kaji riwayat jatuh pasien.

(2) Identifikasi lingkungan yang meningkatkan potensi jatuh. (3)

Kunci tempat tidur pasien saat ingin melakukan pergerakan. (4)

Letakkan benda-benda penting penting dekat dengan jangkauan

pasien. (5) Sarankan pasien meminta bantuan saat beraktivitas.

Kesenjangan data antara teori dan kasus dikarenakan penulis

menyesuaikan dengan kebutuhan dan keadaan klien.

107
3. Hambatan mobilitas fisik menurut teori Kusuma (2016). NOC yang

diambil adalah pergerakan dengan NIC terapi latihan: mobilitas

sendi yaitu (1) tentukan batasan pergerakan sendi dan efeknya

terhadap fungsi sendi, (2) kolaborasi dengan ahli terapi fisik dalam

menggembangkan dan mnerapkan sebuah program latihan, (3)

jelaskan pada pasien atau keluarga manfaat dan tujuan melakukan

latihan sendi, (4) dukung latihan ROM aktif sesuia jadwal yang

teratur dan terencana, (5) instrusikan pasien/keluarga cara

melakukan latihan ROM aktif.

Pada kasus penulis mengangkat NOC tingkat pergerakan

dengan NIC terapi latihan : mobiltas sendi yaitu (1) Monitor adanya

nyeri saat gerak. (2) Tentukan batasan pergerakan sendi. (3)

Jelaskan pada pasien dan keluarga pentingnya latihan sendi. (4)

Lakukan latihan ROM pasif dan aktif sesuai indikasi. Kesenjangan

data antara teori dan kasus dikarenakan penulis menyesuaikan

dengan kebutuhan dan keadaan klien.

4. Defisit perawatan diri mandi menurut teori Kusuma (2016). NOC

yang diambil adalah perawatan diri mandi dengan NIC bantuan

perawatan diri mandi/kebersihan yaitu (1) tentukan jumlah dan tipe

terkait dengan bantuan yang diperlukan. (2) letakkan handuk,

sabun, deodorant, alat cukur, dan aksesoris lain yang diperlukan

disisi tempat tidur atau kamar mandi, (3) fasilitasi pasien

108
 menggosok gigi dengan tepat. (4) monitor integritas kulit pasien, (5)

dukung keluarga berpasrtisipasi dalam rutinitas perawatan diri.

Pada kasus penulis menggangkat NOC perawatan diri mandi

dengan NIC perawatan mandi yaitu (1) sediakan handuk, sabun,

deodorant, alat cukur, dan aksesoris lain yang diperlukan disisi

tempat tidur atau kamar mandi, (2) Sediakan lingkuangan yang

teraupetik dengan memastikan kehangatan suasana rileks privasi

dan pengalaman pribadi, (3) Fasilitasi klien untuk mandi sendiri

dengan tepat, (4) Fasilitasi klien untuk menggosok gigi dengan

tepat. Kesamaan data antara teori dan kasus, dengan begitu maka

penulis menyimpulkan bahwa teori yang ada dengan kasus yang

terjadi sangat sesuai.

5. Resiko aspirasi, dalam teori diagnosa ini tidak diangkat sedangkan

dalam kasus penulis mengangkat diagnosa ini dengan NOC status

pernafasan dan NIC pencegahan aspirasi yaitu (1) monitor tingkat

kesadaran, reflek batuk dan kemampuan menelan, (2) petahankan

kepatenan jalan nafas, (3) monitor status pernafasan, (4) pantau

cara makan/bantu jika diperlukan. Kesenjangan antara teori dan

kasus pada diagnosa yang penulis angkat dikarenakan setelah

penulis mengkaji klien sakit menelan dan ingin batuk ketika makan

atau minum.

6. Retensi urine dalam teori ini diagnosa ini tidak diangkat sedangkan

dalam kasus penulis mengangkat diagnosa ini dengan NOC retensi

109
 urine dan NIC pencegahan retensi urine yaitu (1) lakukan

pengkajian komperensif sistem perkemihan fokus terhadap

inkontinensia, (2) anjurkan pasien dan keluarga untuk mencatat

urine output sesuai kebutuhan, (3) monitor intake dan output, (4)

berikan privasi dalam melalukan eliminasi.

D. Tindakan Keperawatan

Implementasi keperawatan merupakan langkah keempat

dalam tahap proses keperawatan dengan melaksanakan berbagai

strategi keperawatan yang telah direncanakan dalam intervensi

keperawatan. Dalam tahap ini perawat harus mengetahui berbagai hal

diantaranya bahaya-bahaya fisik dan perlindungan pada pasien, teknik

komunikasi, kemampuan dan prosedur tindakan, pemahaman tentang

hak-hak dari pasien serta dalam memahami tingkat perkembangan

pasien. Dalam pelaksanaan tindakan keperawatan terhadap dua jenis

tindakan yaitu tindakan keperawatan mandiri atau yang dikenal dengan

tindakan independen. Sebagai profesi, perawat mempunyai

kewenangan dan tanggung jawab dalam menentukan asuhan

keperawatan (Hidayat, 2009)

Pada kasus klien dalam pelaksanaan tindakan keperawatan

harus dibantu secara total karena klien tidak dapat melakukannya

dengan sendiri dan tidak ada keluarga yang mendampingi.

110
E. Evaluasi Keperawatan

Evaluasi merupakan langkah terakhir dari proses

keperawatan dengan cara melakukan identifikasi sejauh mana dari

rencana keperawatan tercapai atau tidak. Dalam melakukan evaluasi

perawat seharusnya memiliki pengetahuan dan kemampuan

menggambarkan kesimpulan tentang tujuan yang ingin dicapai serta

kemampuan dalam menghubungkan tindakan keperawatan pada

kriteria hasil (Hidayat, 2009)

Dalam tahap evaluasi penulis mendapatkan beberapa hasil,

yaitu:

1. Masalah teratasi

2. Masalah teratasi sebagian

3. Masalah belum teratasi

Dari ke enam diagnosa yang diangkat oleh penulis yaitu:

1. Hambatan mobilitas fisik diagnosis ini belum teratasi dikarenakan

klien tidak dapat melakukan aktivitas dengan sendiri.

2. Resiko jatuh diagnosis ini teratasi karena klien tidak ada jatuh pada

saat dirawat.

3. Defisit perawatan diri mandi diagnosis ini belum teratasi

dikarenakan klien tidak bisa pergi ke kamar mandi.

4. Resiko aspirasi diagnosis ini teratasi karena klien sudah tidak sulit

dalam menelan.

111
5. Retensi urien diagnosis ini beleum teratasi karena klien masih

menggunakan kateter urine.

6. Nyeri akut diagnosis ini teratasi karena klien mengatakan

mengatakan nyeri sudah berkurang.

112
 BAB V

PENUTUP

A. Kesimpulan

Setelah melakukan praktek keperawatan selama 3 hari pada

tanggal 16-18 Mei 2019 pada Tn.B dengan stroke non hemoragik di

St.Gabriel III Rumah Sakit Dirgahayu Samarinda, maka penulis

dapat menarik kesimpulan sebagai berikut:

1. Stroke non hemoragik adalah infark pada otak yang disebabkan

oleh trombus atau emboli pada pembuluh darah yang

menyebabkan berkurang atau tehentinya suplai darah ke otak

sehingga otak kekurangan oksigen.

2. Pengkajian pengumpulan data yang penulis lakukan pada klien

dengan stroke non hemoragik mendapatkan beberapa hasil yang

sama antara teori dan kasus yang terjadi.

3. Pada kasus Tn.B penulis menemukan enam diagnosis

keperawatan yang sesuai yaitu:

a) Hambatan mobiltas fisik

b) Resiko jatuh

c) Defisit perawatan diri mandi

d) Resiko aspirasi

e) Retensi urine

f) Nyeri akut

113
 4. Tujuan perencanaan tindakan yang ingin dicapai adalah tingkat

nyeri yang dirasakan, pengetahuan pasien tehadap resiko jatuh,

tingkat aktivitas pasien yang meningkat, menjaga kebersihan

pasien, dan pasien lebih patuh terhadap program teraupetik yang

diberikan.

5. Pada tindakan keperawatan ini disesuaikan dengan

perencanaan tindakan yang telah penulis rumuskan, namun ada

perencanaan tindakan yang tidak terlaksana dalam satu hari

sehingga dilaksanakan pada hari berikutnya karena kemampuan

penulis untuk hadir dan memberikan asuhan keperawatan selam

24 jam. Semua tindakan dilakukan penulis karena sesuai dengan

kondisi klien.

6. Penulis melakukan evaluasi keperawatan dengan enam

diagnosis keperawatan yang tertasi yaitu, hambatan mobilitas

fisik, resiko jatuh, defisit perawatan diri mandi, resiko aspirasi,

retensi urine, nyeri akut.

B. Saran

Saran-saran yang dapat panulis berikan dalam meningkatkan mutu

Asuhan Keperawatan adalah:

1. Dalam proses pengkajian sebaiknya penulis lebih mendalami

proses terjadinya penyakit dan keadaan klien sebelum sakit,

agar tidak ada data yang terlewat maupun masalah yang tidak

teratasi.

114
2. Dalam membuat diagnosis keperawatan hendaknya tidak

mengacu pada teori saja tetapi disesuaikan dengan keadaan dari

kondisi pasien.

3. Perencanaan yang ada harus dilakukan sepenuhnya sehingga

tujuan yang telah direncanakan dapat tercapai sesuai dengan

lebutuhan pasien scera berkesinambungan.

4. Tindakan keperawatan hendaknya dilaksanakan sesuai dengan

perencanaan yang dibuat berdasarkan diagnosis yang muncul,

sehingga klien mendapatkan asuhan keperawatan sesuai

dengan kebutuhannya.

5. Pada saat evaluasi hasil, sesuai dengan kriteria hasil yang telah

ditentukan dan disesuaikan dengan data yang ditemukan dengan

data yang ditemukan pada klien dan masalah klien dapat

teratasi.

115
 DAFTAR PUSTAKA

Hidayat, (2009). riset keperawatan dan teknik penulisan ilmiah. jakarta:

salembe medika.
Batticaca, F. B. (2012). Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Sistem
Persarafan. Jakarta: Salemba Medika.
Hawks, J. M. (2014). Buku Keperawatan Medikal Bedah. Singapore: PT
Salemba Emban Patria.
Junaidi, d. I. (2011). STROKE, waspadai ancamannya. Yogyakarta: CV
ANSI OFFSET.
Kowalak, J. P. (2011). Buku Ajar Patofisiologi. Jakarta: EGC.
Kusuma, A. H. (2016). Aplikasi NANDA NIC-NOC. Jakarta: EGC.
Nabyl. (2012). deteksi dini dan pengobatan stroke. yogjakarta: auliya
publising.
Wijaya. (2013). Keperawatan Medikal Bedah. Yogyakarta: Nuha Medika.
RISKESDAS. (2013). Badan penelitian dan pengembangan kesehatan.
badan penelitian dan pengembangan kesehatan , 49-80.
Auryn. (2009). mengenal dan memahami tentang penyakit stroke.
Yogyakarta: Kata hati.
White. (2009). anatomi otak. jakarta: EGC.
Huda, A. (2013). aplikasi NANDA NIC-NOC. Jakarta: EGC.

116
117
118