PEMERINTAH KOTA KEDIRI

DINAS KESEHATAN KOTA KEDIRI

Jl. Kartini 7 Telp. (0354) 682001 Kediri
FAX. (0354) 671473 E-mail : dinkeskotakediri@telkom.net.id

FORMULIR BULAN BAKTI GERAKAN 3M PLUS

Nama Mahasiswa :
Perguruan Tinggi :
Nama KK / TTU / TTI :
Kelurahan :
RT :
RW :

Jenis Kontainer Terisi Air Jentik

No. (Tempat Penampungan Tindakan yang dilakukan
Air, dsb) Ya Tidak Ada Tidak
1 Pot Bunga
2 Vas Bunga
3 Kolam
4 Aquarium
5 Ban Bekas
6 Kaleng Bekas
7 Botol Bekas
8 Gelas Plastik Bekas
9 Tempat Minum Burung
10 Ember
11 Tempayan
12 Dispenser
13 Bak WC
14 Bak Mandi
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Kediri, 14 Februari 2020

Pelapor

(……………………………………………..)
 PEMERINTAH KOTA KEDIRI
DINAS KESEHATAN KOTA KEDIRI
Jl. Kartini 7 Telp. (0354) 682001 Kediri
FAX. (0354) 671473 E-mail : dinkeskotakediri@telkom.net.id

FORMULIR BULAN BAKTI GERAKAN 3M PLUS

Nama Mahasiswa :
Perguruan Tinggi :
Nama KK / TTU / TTI : SUDAH JELAS CARA MENGISI
Kelurahan :
RT : DI ISI DENGAN CENTANG "√"
RW : DI KOLOM YANG SESUAI

Jenis Kontainer Terisi Air Jentik

No. (Tempat Penampungan Tindakan yang dilakukan
Air, dsb) Ya Tidak Ada Tidak
1 Pot Bunga
2 Vas Bunga
3 Kolam DI TULIS TINDAKAN YANG DILAKUKAN
4 Aquarium MELIHAT SITUASI TERSEBUT
5 Ban Bekas
6 Kaleng Bekas
7 Botol Bekas
8 Gelas Plastik Bekas
9 Tempat Minum Burung
10 Ember
11 Tempayan
12 Dispenser
13 Bak WC
14 Bak Mandi
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Kediri, 15 November 2019

Pelapor

(……………………………………………..)
 PEMERINTAH KOTA KEDIRI
DINAS KESEHATAN KOTA KEDIRI
Jl. Kartini 7 Telp. (0354) 682001 Kediri
FAX. (0354) 671473 E-mail : dinkeskotakediri@telkom.net.id

FORMULIR BULAN BAKTI GERAKAN 3M PLUS

Nama Mahasiswa : Mohammad Nurhuda

Perguruan Tinggi : STIKes Ganesha
Nama KK / TTU / TTI : Pasar Pahing
Kelurahan : Singonegaran
RT :-
RW :-

Jenis Kontainer Terisi Air Jentik

No. (Tempat Penampungan Tindakan yang dilakukan
Air, dsb) Ya Tidak Ada Tidak
1 Pot Bunga √ √ Membuang air, pot ditelungkupkan
2 Vas Bunga √ √ di tempatkan menghindari air hujan
3 Kolam √ √ taburi abate
4 Aquarium √ √ taburi abate
5 Ban Bekas √ √ taburi abate
6 Kaleng Bekas √ √ dimasukan sampah tertutup
7 Botol Bekas √ √ dimasukan sampah tertutup
8 Gelas Plastik Bekas √ √ buang air, masukan sampah tertutup
9 Tempat Minum Burung
10 Ember
11 Tempayan
12 Dispenser
13 Bak WC
14 Bak Mandi
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24

Kediri, 15 November 2019

Pelapor

(……………………………………………..)
ah tertutup