FORM

PENDAFTARAN PESERTA SELEKSI PETUGAS HAJI

PROVINSI JAWA BARAT TAHUN 14… H/20… M

No Reg. 2020.1381
BIODATA
No. KTP
3207311812630001

Nama DANI
RIDWANI

Ayah
MAS'UD

Tmp Lahir CIAMIS

Tgl Lahir 18
Des 1963
Gender
PRIA Pendidikan
S2/MAGISTER
Alamat

DUSUN SUKAHARJA

Kab/Kota CIAMIS
Kodepos 46274

No HP
081321079509

DATA LEMBAGA/KANTOR
Nama
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN CIAMIS

Jabatan
PENGAWAS PAI
Alamat SILIWANGI NO. 93
JL.

Kab/Kota
CIAMIS Kodepos
46214

DATA LAINNYA
Kategori
KEMENTERIAN AGAMA Haji Jmh 1 Haji Ptgs 0

Bahasa ARAB
Seleksi TPIHI
(TIM PEMBIMBING IBADAH HAJI INDON

…………………………………………………………… 20…

Tandatangan dan Nama Jelas

Dengan menandatangani formulir ini saya menyatakan :
Bahwa semua informasi yang tercantum pada formulir ini serta semua dokumen pendukung yang disampaikan sehubungan dengan pendaftaran ini adalah
benar, apabila di kemudian hari diketahui ada ketidakbenaran atas informasi dan dokumen yang saya sampaikan, saya bersedia untuk menerima sanksi
yang dijatuhkan Panita sesuai dengan ketentuan yang berlaku