PERNYATAAN KEASLIAN NASKAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama Lengkap :
2. Alamat :
3. Nomor Handphone :
4. E-Mail Aktif :
5. Judul Naskah :
6. Abstrak :

Bersama ini saya menyerahkan naskah terlampir untuk digunakan dalam penilaian
lomba dan saya menyatakan bahwa naskah tersebut adalah karya asli (tidak menjiplak
dari karya lain) serta tidak sedang diikutsertakan dalam perlombaan sejenis. Naskah
tersebut saya serahkan hak pakainya ke Dinas Perpustakaan Umum dan Arsip Daerah
Kota Malang untuk digunakan sebagai Koleksi Dinas PerpustakaanUmum dan Arsip
Daerah Kota Malang.

Malang, Januari 2020

(tanda tangan)

Nama Lengkap

Catatan:
Form pernyataan yang sudah diisi untuk di scan dalam format pdf beserta naskah lomba
dan dikirimkan ke e-mail panitia: malang.cilin@gmail.com sesuai ketentuan lomba.