SURAT  PERJANJIAN KERJASAMA BIDANG KEAGAMAAN

Antara
KEPALA SDN LEBAKSARI
Dengan
TAKMIR MASJI JAMI’ AL-ATIQ
DUSUN PAGUBUKAN DESA LEBAKSARI KECAMATAN WONOREJO
NOMOR: MI.280/SPK/13.14.07.7/150/2018

       
Pada hari ini Jumat tanggal tiga belas bulan Agustus tahun dua ribu Lima belas, kami
yang  bertanda tangan di bawah ini masing-masing:

1. Nama : SUDIYONO,S.Pd
Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat Lembaga : Jl. Kabupaten no 17 Lebaksari WonorejoPasuruan
Bertindak atas nama SDN Lebaksari dan selanjutnya disebut sebagai pihak
pertama

2. Nama : IMAM ARIFIN

Jabatan : Ketua Ta’mir
Alamat : Lebaksari Wonorejo Pasuruan
bertindak atas nama Pengurus takmir Mushollah dusun Lebaksari dan
selanjutnya disebut sebagai pihak kedua

Dengan ini kedua belah pihak menyatakan setuju dan bersepakat untuk melakukan
kegiatan kerjasama dalam bidang keagamaan dengan ketentuan yang diatur dalam
pasal-pasal sebagai berikut:
Pasal 1
POKOK PERJANJIAN
Untuk melakukan kegiatan kerjasama tersebut di atas, maka PIHAK KEDUA setuju dan
memberikan ijin untuk menggunakan fasilatas dalam kegiatan yang keagamaan yang
dilaksanakan oleh oleh PIHAK PERTAMA.
 Pasal 2
TUJUAN  DAN  RUANG LINGKUP KERJASAMA
Tujuan kerjasama adalah:

1. membiasakan peserta didik SDN Lebaksari untuk melakukan sholat berjama’ah

dan kegiatan keagamaan lainnya,  dalam rangka meningkatkan akhlak mulia dan
ukuwah islamiyah di lingkungan Dusun Lebaksari
2. Memakmurkan Masjid dalam rangka meningkatkan akhlak mulia dan ukuwah
islamiyah di lingkungan desa Lebaksari.

Ruang lingkup  kegiatan kerjasama tersebut meliputi:

1.    Sholat Dhuha berjamaah.
2.    Sholat Dzuhur
3.    Ceramah keagamaan.
4.    Pendidikan akhlak.
Pasal 3
JANGKA WAKTU KERJASAMA

1. Jangka waktu  pelaksanaan kerjasama ini berlaku sejak ditanda tangani

perjanjian ini sampai dengan masa berakhirnya tahun pelajaran yang sedang
berjalan.
2. Setelah masa kerjasama pada ayat 1 pasal ini berakhir, maka perjanjian dapat
diperpanjang kembali dengan surat perjanjian yang baru

Pasal  4
PEMBIAYAAN

Segala biaya yang timbul akibat dari pelaksanaan perjanjian ini dibebankan
kepada anggaran yang ada.

Ditetapkan di: Lebaksari

Pada tanggal : 18 juli 2018
Pihak Pertama
Pihak Kedua

SUDIYONO,S.Pd IMAM ARIFIN

 PERJANJIAN KERJASAMA
SEKOLAH DASAR ( SD ) NEGERI LEBAKSARI
KECAMATAN WONOREJO
DENGAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ( PUSKESMAS ) WONOREJO
KABUPATEN WONOREJO
 
Nomor : 900/200/424.071.24.1.017/2019
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1.      Nama : SUDIYONO,S.Pd
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SDN Lebaksari
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Sekolah Dasar (SD) Negeri Lebaksari
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2.      Nama : dr AGUS TRI CAHYONO
Jabatan : Kepala Puskesmas Wonorejo
Unit Kerja : Puskesmas Wonorejo
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Wonorejo, Kabupaten
Pasuruan, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan
perjanjian kerjasama dengan ketentuan – ketentuan yang diatur dalam pasal – pasal berikut :

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 1
1.            Pihak Pertama sepakat menerima pelayanan kesehatan dari Pihak Pertama.
2.            Pihak Kedua sepakat memberi pelayanan kesehatan kepada Pihak Kedua.

PROSEDUR PELAYANAN
Pasal 2
1.                  Umum
Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak Kedua kepada siswa di sekolah yang dikelola oleh
Pihak Pertama dengan ketentuan :

a. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani Perjanjian
Kerjasama Pelayanan Kesehatan.
 b. Kriteria siswa yang dilayani adalah anak didik yang pada saat pelayanan kesehatan
terdaftar di sekolah tersebut.

2.                  Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh Pihak Kedua adalah sebagai berikut :

a. Pemberian iminisasi kepada siswa yang termasuk sasaran program.

b. Penyuluhan kesehatan kepada siswa setiap 1 (satu) tahun sekali.
c. Pemeriksaan kesehatan setiap 1 (satu) tahun sekali.
d. Pemeriksaan gigi setiap setahun sekali.
e. Tindakan baik untuk pelayanan umum atau pelayanan gigi apabila diperlukan.
f. Rujukan apabila diperlukan.

3.                  Pihak Pertama mempunyai kewajiban :

a. Menyiapkan dan mengirimkan data nama dan jumlah siswa didik serta tinggi badan
(TB) dan berat badan (BB) setiap awal tahun ajaran baru.
b. Menyiapkan siswa di kelas pada waktu pelayanan kesehatan.
c. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan kesehatan.
d. Menyiapkan paling sedikit 2 (dua) orang guru untuk mendampingi pelaksanaan
pelayanan kesehatan.
e. Melaksanakan skrining (penjaringan) kesehatan terhadap siswa sebelum pemeriksaan
kesehatan yang dilakukan oleh Pihak Pertama.

TEMPAT PELAYANAN
Pasal 3
Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di sekolah maupun di Puskesmas sesuai dengan
sarana dan prasarana yang tersedia.

WAKTU PELAYANAN
Pasal 4
Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.

PEMBIAYAAN
Pasal 5
Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada Pihak Pertama
sesuai ketentuan PERDA yang berlaku.
 MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN
Pasal 6
1.      Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan.
2.      Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak.

PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN

Pasal 7
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju
menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat.

ATURAN PERALIHAN
Pasal 8
Peninjauan Kembali Perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal 6,
dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang
menyangkut kedua belah pihak.

ATURAN PENUTUP
Pasal 9
1.      Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan
atas persetujuan kedua belah pihak.
2.      Hal – hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua
belah pihak.

Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.

Dibuat : Wonorejo
Pada : 02 Agustus 2019
Pihak Kedua Pihak Pertama
Kepala Puskesmas Wonorejo Kepala SDN Wonorejo

dr AGUS TRI CAHYONO SUDIYONO,S.Pd

NIP. 19800826 201026 2 001 NIP. 19631106 198504 1 001
 SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA
SEKOLAH DASAR NEGERI LEBAKSARI
DENGAN
PEMERINTAH DESA LEBAKSARI
KECAMATAN WONOREJO KABUPATEN PASURUAN

Pada hari Rabu tanggal tiga puluh maret tahun dua ribu enam belas telah dibuat dan
ditandatangani kesepakatan bersama (Memorandum of Understanding) untuk
selanjutnya disebut MoU oleh dan antara:

Nama : SUDIYONO,S.Pd
Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat Lembaga : Jl. Kabupaten no 17 Lebaksari WonorejoPasuruan
Bertindak atas nama SDN Lebaksari dan selanjutnya disebut sebagai pihak pertama

Dalam hal ini bertindak dan atas nama SDN Lebaksari yang berkedudukan di Desa
Lebaksari Kecamatan Wonorejo dan untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

Nama                     :      M TOHIR

Jabatan                   :      Kepala Desa Lebaksari Kecamatan Wonorejo
Alamat                   :      Desa Lebaksari Kecamatan Wonorejo Kabupaten Pasuruan
Dalam hal ini dan atas nama Kepala Desa Lebaksari kecamatan wonorejo yang
berkedudukan di Desa Lebaksari Kecamatan Wonorejo dan untuk selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.

Selanjutnya kedua belah pihak dengan ini menerangkan terlebih dahulu hal-hal sebagai
berikut:

1. PIHAK PERTAMA adalah suatu Lembaga Pendidikan dibawah Lembaga SDN

Lebaksari
2. PIHAK KEDUA adalah Pemerintahan Desa Lebaksari Kecamatan Wonorejo.

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, para pihak setuju untuk melaksanakan
ketentuan-ketentuan dalam MoU ini sebagai berikut:
 Pasal 1

MAKSUD DAN TUJUAN

1. Kedua belah pihak sepakat untuk bekerjasama dalam hal penggunaan sarana
prasarana Desa Jatigunting yang menunjang kegiatan belajar siswa diantaranya
lapangan.
2. Hal di atas bertujuan mendidik peserta didik dalam hal pengembangan bakat
berolahraga dan pemeliharaan kesehatan.

Pasal 2

JANGKA WAKTU

Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu terhitung sejak tanggal 3 Maret 2018 sampai
dengan tanggal 3 Maret 2022 dan dapat diperpanjang kembali sesuai kesepakatan
kedua belah pihak.

Pasal 3

HAK DAN KEWAJIBAN

Masing-masing pihak mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut:

1. Kewajiban PIHAK PERTAMA antara lain:

2. Melaporkan tentang penggunaan lapangan secara berkala kepada PIHAK
KEDUA.
3. Memantau kegiatan siswa dalam memanfaatkan sarana dan prasarana desa yang
dimiliki oleh PIHAK KEDUA.
4. Kewajiban PIHAK KEDUA antara lain:
5. Menghimbau seluruh siswa untuk merawat sarana dan prasaran serta menjaga
kebersihan lingkungan bersama PIHAK PERTAMA.
6. Mematuhi aturan yang telah ditetapkan PIHAK PERTAMA.

Pasal 4

KETENTUAN TAMBAHAN

Bahwa mengenai hal-hal yang belum diketahui dan belum diatur dalam MoU ini, akan
diberikan dalam bentuk addendum yang tidak terpisahkan dari MoU ini.
 Pasal 5

PENUTUP

Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai, perjanjian ini juga
digunakan sebagai alat bukti yang mempunyai kekuatan hukum yang mengikat sesuai
ketentuan yang berlaku.

Ditetapkan : Lebaksari
Pada Tanggal : 08 Agustus 2019

Pihak pertama Pihak kedua

Bertindak selaku bertindak selaku
kepala SDN Lebaksari kepala Desa Lebaksari

SUDIYONO,S.Pd M TOHIR