FORMULIR MODEL A.

PENERIMAAN LAPORAN
Nomor : 001/LP/PB/e/16.35/II/2020

Nasional : Indonesia
Provinsi : Jawa Timur
Kabupaten/Kota : Sumenep
Kecamatan : Guluk Guluk
Desa/Kelurahan : Guluk Guluk

. Pelapor
a. Nama : Syamsul Arifin
b. Nomor Identitas (KTP/Paspor/SIM) : 3529092706950004
c. Tempat/Tgl Lahir : Sumenep, 27 Juni 1995
d. Jenis Kelamin : Laki-laki
e. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
f. Kewarganegaraan : Indonesia
g. Alamat : RT/RW : 01/03 Dsn Guluk Guluk Tengah

Desa Guluk Guluk Kec. Guluk Guluk

h.
i. No. Telp/HP : 081973201990
j. Fax : ............................................................
k. E-Mail : ............................................................

2. Peristiwa yang dilaporkan

a. Peristiwa : Salah satu Peserta Pemilu (Caleg) 2019
Masuk 10 besar calon PPK
b. Tempat Kejadian : Guluk Guluk
c. Hari dan Tanggal Kejadian : Rabu, 05 Pebruari 2020
d. Waktu Kejadian : ............................................................
e. Terlapor : Sri Widayati
f. Alamat Terlapor*** : Lengkong Bragung
g. No. Telp/HP Terlapor : 08230227489

3. Saksi – saksi
1. Nama : Syamsul Arifin
Alamat*** : RT/RW : 01/03 Dsn Guluk Guluk Tengah

Desa Guluk Guluk Kec. Guluk Guluk

No. Telp/Hp : 081973201990
 2. Nama : HIDAYATULLAH
Alamat*** : RT/RW : 017/004 Dsn Guluk Guluk Tengah

Desa Guluk Guluk Kec. Guluk Guluk

No. Telp/Hp : 087859833523

4. Bukti-Bukti** :
a. Daftar Calon Tetap (DCT) Anggota DPRD Kab. Sumenep Pemilu 2019
b. ........................................................................................................

5. Uraian singkat kejadian:

Pada Pukul 14.00 WIB Saudara SYAMSUL ARIFIN, Jenis Kelamin : Laki-Laki alamat RT/RW :
01/03 Dsn Guluk Guluk Tengah Desa Guluk Guluk Kec. Guluk Guluk Kab. Sumenep datang ke
kantor Panwascam Guluk-Guluk melaporkan salah satu calon Anggota PPK yang lulus seleksi
berdasarkan Pengumuman No. 108/PP.04.2-Pu/3529/KPU-Kab/II/2020 tentang hasil seleksi tes
tulis 10 (SEPULUH) BESAR CALON ANGGOTA PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN
UNTUK PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI SUMENEP TAHUN 2020. Berdasarkan
keputusan Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Sumenep No.; 14/PP.04.2-kpt/3529/KPU-
Kab/I/2020 tentang penetapan hasil seleksi tes tulis calon anggota Panitia Pemilihan Kecamatan
untuk Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Sumenep Tahun 2020.
Bahwa SRI WIDAYATI, Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Dsn. Lengkong Ds. Bragung Kec.
Guluk-guluk lulus seleksi Tes Tulis 10 (Sepuluh) Besar Calon Anggota Panitia Pemilihan
Kecamatan Guluk-guluk Untuk Pemilihan Bupati Dan Wakil Bupati Sumenep Tahun 2020
merupakan calon Anggota PPK Kec. Guluk Guluk yang masuk seleksi 10 Besar.
Sedangkan yang bersangkutan diduga salah satu Calon legislatif dari Partai PERINDO pada Pemilu
2019 di Dapil 5.

Dilaporkan di : Guluk Guluk

Hari dan Tanggal : Rabu, 05 Pebruari 2020
Waktu/jam : 14.00 WIB

Saya menyatakan bahwa isi laporan ini adalah yang sebenar-benarnya dan saya bersedia
mempertanggungjawabkannya di hadapan hukum.

Penerima Laporan Pelapor

(DENI HIDAYAT) (SYAMSUL ARIFIN)