Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR MODEL A.

TANDA BUKTI PENERIMAAN LAPORAN


Nomor : 001/LP/PB/e/16.35/II/2020

Telah diterima
dari Nama : DENI HIDAYAT
Organisasi : PANWASCAM GULUK GULUK
Alamat : JL RAYA GULUK GULUK – PAKONG
No. Telp/HP : 087850083285
Hari dan Tanggal : Rabu, 05 Pebruari 2020
Waktu : Pukul : 14.00 WIB

Laporan dugaan pelanggaran Pemilihan Gubernur/Bupati/Wali Kota,*) Provinsi Jawa


Timur Kabupaten Sumenep Tahun 2020

Sumenep, 05 Pebruari 2020

Diterima oleh,

DENI HIDAYAT ………………………………..


Penerima Laporan Pelapor

Anda mungkin juga menyukai