Lampiran1

BORANG LOG BOOK

RE-SERTIFIKASI APOTEKER

Nama : FITRIANI SYAM

Nomor Anggota : 25091987 027715

Borang ini berisi :

1. Borang Registrasi Re-Sertifikasi
2. Borang Kehadiran PraktikApoteker
3. Borang Pelaksanaan PraktikApoteker
4. Borang Rencana Pengembangan Diri
 BORANG REGISTRASI
RE-SERTIFIKASI APOTEKER
Petunjuk : Tulislah dengan Huruf Terketik Rapi !
Kepada Yth.
Tim Sertifikasi dan Re-Sertifikasi Daerah Tangerang Selatan Diterima tanggal : .....................
Melalui PC IAI Kab/Kota Tangerang Selatan ( diisi oleh petugas )
Di
Tempat

Bersama ini saya mengajukan permohonan Re-Sertifikasi dengan data sebagai berikut :
1. NamaLengkap,gelar : Fitriani Syam, S.Farm.,Apt.
2. Tempat / Taggal lahir : Ujung Pandang / 25 September 1987
3. No.KTA IAI : 25091987 027715
4. No.KTP : 7371076509870009
5. Alamat lengkap (sesuai : Jl. Butta butta caddi RT 001/ RW 005
KTP) Kelurahan kaluku bodoa , kecamatan tallo
6. No.Handphone : 085242262474
7. Alamat email : Fitrianisyam42@yahoo.co.id
8. Tempat praktek , : Alamat Jadwal
1) (PKM pamulang ) Jl. Surya kencana no.1 Ada, lampirkan
2) (PKM situ gintung) Jl. Bougenviele Kp. Dukuh Ada, lampirkan
serua ciputat
3) Ada, lampirkan
9. No. STRA : 19870925/STRA-UII/2012/226103 Berlaku s.d: 25/09/2017
10. No. Sertifikat Kompetensi : 15.4987/PP.IAI/III/2012 Berlaku s.d: 05/03/2017
11. No. Rekomendasi IAI : 081/PC-IAI/Tangsel/IX/2016 Tertanggal: 16/09/2016
12. PC-IAI asal : Tangerang Selatan
Untuk keperluan verifikasi data, berikut terlampir :
1) Fotocopy KTP yang masih berlaku
2) Fotocopy KTA yang masih berlaku
3) Fotocopy STRA yang masih berlaku
4) Fotocopy Rekomendasi terakhir dari PC/PD IAI yang diperoleh
5) Fotocopy SIPA/SIKA terakhir yang diperoleh
6) Fotocopy SK Pengangkatan Pegawai (bagi pemohon di RS/PBF/Industri)
7) Fotocopy Sertifikat Kompetensi Apoteker akan atau habis masa berlakunya
8) FotocopySertifikat SKP (SKP-Praktik, SKP-Pembelajaran, dan SKP-Pengabdian)
9) RekapitulasiPerolehan SKP
10) Isian Lengkap Borang dalam Buku Log (Log Book)
11) Isian Lengkap Berkas dalam Portofolio Pembelajaran
Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.
Mengetahui, Pamulang, 20 Desember 2016
PC IAIKAB/KOTA TANGERANG SELATAN
Pemohon,

Zulpakor Oktoba S.Farm.,Apt. Fitriani Syam, S.Farm.,Apt.

Lampiran2

Pedoman Re-SertifikasiKompetensi Apoteker 2

 BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sertf Kompetensi : 15.4987/PP.IAI/III/2012 Tgl. Terbit : 05 Maret 2012

No. SIPA/SIKA : 446.4/0039/03/10/SIPA/Dinkes/201 Tgl. Terbit : 03 Oktober 2016
6

Nama Apoteker : Fitriani Syam, S.Farm.,Apt.

No. Anggota IAI : 25091987 027715
Tempat Praktik : Puskesmas Pamulang
Bulan : November
Tahun : 2016

LamaPraktik
No Hari / Tgl Jam (.... s/d ....) Tanda Tangan
(Σ jam)
1 Selasa, 01 November 2016 07.30 am – 14.00 pm 6 jam 30 menit

2 Rabu, 02 November 2016 07.30 am – 14.00 pm 6 jam 30 menit

3 Kamis, 03 November 2016 07.30 am – 14.00 pm 6 jam 30 menit

4 Jumat, 04 November 2016 07.30 am – 14.00 pm 6 jam 30 menit

5 Sabtu, 05 November 2016 07.30 am – 14.00 pm 6 jam 30 menit

6 Senin, 07 November 2016 07.30 am – 14.00 pm 6 jam 30 menit

7 Selasa, 08 November 2016 07.30 am – 14.00 pm 6 jam 30 menit

8 Rabu, 09 November 2016 07.30 am – 14.00 pm 6 jam 30 menit

9 Kamis, 10 November 2016 07.30 am – 14.00 pm 6 jam 30 menit

10 Jumat, 11 November 2016 07.30 am – 14.00 pm 6 jam 30 menit

11 Sabtu, 12 November 2016 07.30 am – 14.00 pm 6 jam 30 menit

12 Senin, 14 November 2016 07.30 am – 14.00 pm 6 jam 30 menit

13 Selasa, 15 November 2016 07.30 am – 14.00 pm 6 jam 30 menit

14 Rabu, 16 November 2016 07.30 am – 14.00 pm 6 jam 30 menit

15 Kamis, 17 November 2016 07.30 am – 14.00 pm 6 jam 30 menit

16 Jumat, 18 November 2016 07.30 am – 14.00 pm 6 jam 30 menit

17 Sabtu, 19 November 2016 07.30 am – 14.00 pm 6 jam 30 menit

18 Senin, 21 November 2016 07.30 am – 14.00 pm 6 jam 30 menit

19 Selasa, 22 November 2016 07.30 am – 14.00 pm 6 jam 30 menit

20 Rabu, 23 November 2016 07.30 am – 14.00 pm 6 jam 30 menit

Pedoman Re-SertifikasiKompetensi Apoteker 3

 21 Kamis, 24 November 2016 07.30 am – 14.00 pm 6 jam 30 menit

22 Jumat, 25 November 2016 07.30 am – 14.00 pm 6 jam 30 menit

23 Sabtu, 26 November 2016 07.30 am – 14.00 pm 6 jam 30 menit

24 Senin, 28 November 2016 07.30 am – 14.00 pm 6 jam 30 menit

25 Selasa, 29 November 2016 07.30 am – 14.00 pm 6 jam 30 menit

26 Rabu, 30 November 2016 07.30 am – 14.00 pm 6 jam 30 menit

Total Jam Praktik : 169 jam

Mengetahui,

Zulpakor Oktoba, S.Farm.,Apt.

Pengurus Cabang

*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindasan
InformedConsent Pasien

Lampiran3

BORANG REKAP KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sertf Kompetensi : 15.4987/PP.IAI/III/2012 Tgl. Terbit : 05 Maret 2012
No. SIPA/SIKA : 446.4/0039/03/10/SIPA/Dinkes/201 Tgl. Terbit : 03 Oktober 2016

Pedoman Re-SertifikasiKompetensi Apoteker 4

 6

Nama Apoteker : Fitriani Syam, S.Farm.,Apt.

No. Anggota IAI : 19870925 027715
Tempat Praktik : Puskesmas Situ Gintung
Tahun : 2013-2014

No Bulan Jumlah Jam

1 Juli 175 jam 30 menit

2 Agustus 162 jam 30 menit

3 September 162 jam 30 menit

4 Oktober 169 jam

5 November 162 jam 30 menit

6 Desember 162 jam 30 menit

7 Januari 156 jam

8 Februari 156 jam

9 Maret 162 jam 30 menit

10 April 162 jam 30 menit

11 Mei 149 jam 30 menit

12 Juni 162 jam 30 menit

13 Juli 162 jam 30 menit

14 Agustus 169 jam

Total Jam Praktik 2281 jam

Mengetahui,

Zulpakor Oktoba, S.Farm.,Apt.

Pengurus Cabang

BORANG REKAP KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sertf Kompetensi : 15.4987/PP.IAI/III/2012 Tgl. Terbit : 05 Maret 2012
No. SIPA/SIKA : 446.4/0039/03/10/SIPA/Dinkes/201 Tgl. Terbit : 03 Oktober 2016
6

Nama Apoteker : Fitriani Syam, S.Farm.,Apt.

Pedoman Re-SertifikasiKompetensi Apoteker 5

No. Anggota IAI : 19870925 027715
Tempat Praktik : Puskesmas Pamulang
Tahun : 2014 - 2015

No Bulan Jumlah Jam

1 September 169 jam

2 Oktober 169 jam

3 November 162 jam 30 menit

4 Desember 169 jam

5 Januari 162 jam 30 menit

6 Februari 149 jam 30 menit

7 Maret 162 jam 30 menit

8 April 58 jam 30 menit

9 Mei CUTI MELAHIRKAN

10 Juni CUTI MELAHIRKAN

11 Juli 136 jam 30 menit

12 Agustus 162 jam 30 menit

13 September 169 jam

14 Oktober 169 jam

15 November 162 jam 30 menit

16 Desember 169 jam

Total Jam Praktik 2171 jam

Mengetahui,

Zulpakor Oktoba, S.Farm.,Apt.

Pengurus Cabang

BORANG REKAP KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sertf Kompetensi : 15.4987/PP.IAI/III/2012 Tgl. Terbit : 05 Maret 2012
No. SIPA/SIKA : 446.4/0039/03/10/SIPA/Dinkes/201 Tgl. Terbit : 03 Oktober 2016
6

Nama Apoteker : Fitriani Syam, S.Farm.,Apt.

No. Anggota IAI : 19870925 027715

Pedoman Re-SertifikasiKompetensi Apoteker 6

Tempat Praktik : Puskesmas Pamulang
Tahun : 2016

No Bulan Jumlah Jam

1 Januari 162 jam 30 menit

2 Februari 156 jam

3 Maret 162 jam 30 menit

4 April 169 jam

5 Mei 149 jam 30 menit

6 Juni 169 jam

7 Juli 149 jam 30 menit

8 Agustus 162 jam 30 menit

9 September 156 jam

10 Oktober 169 jam

11 November 169 jam

Total Jam Praktik 1768 jam

Mengetahui,

Zulpakor Oktoba, S.Farm.,Apt.

Pengurus Cabang

*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindasan
InformedConsent Pasien.

Lampiran4

BORANG PELAKSANAAN PRAKTIK APOTEKER

Isilah dengan lengkap dan sebenarnya :

A. Sertifikat Kompetensi Sekarang (untuk keperluan Perpanjangan)
1. Nomor Sertifikat 150004987/PP.IAI/III/2012

Pedoman Re-SertifikasiKompetensi Apoteker 7

2. Nama Lengkap Pemegang Sertifikat Fitriani Syam, S.Farm.,Apt.
3. Tempat dan tanggal lahir Ujung Pandang, 29 September 1987
Jl. Amarta Raya blok y3/17 reni jaya
4. Alamat tinggal sekarang (lengkap) Pamulang – Pondok Benda
Tangerang Selatan
5. Nomor & Tanggal Ijazah Apoteker 100/UII-APT/XVIII/1728/2012
6. Asal Perguruan Tinggi (Pend. Apoteker) UII (Universitas Islam Indonesia)

B. Dokumen Pendukung
1. Nomor STRA, tanggal berakhir 19870925/STRA-UII/2012/226103, 05 maret 2017
2. Nomor Rekomendasi IAI, tanggal berakhir 081/PC-IAI/tangsel/IX/2016
3. Nomor SIPA/SIKA, tanggal berakhir 446.4/0039/03/10/SIPA/Dinkes/2016, 25 September 2017

C. Riwayat Praktik Apoteker (5 tahun terakhir)

1. Tahun Ke- Praktik Jabatan Nama & Alamat Kantor
Puskesmas Situ Gintung
Apoteker Penanggung
Utama : Jl. Bougenviele Kp.Dukuh
I Jawab
Serua - Ciputat
Lainnya :
Puskesmas Pamulang
Apoteker Penanggung
Utama : Jl. Surya Kencana no.1
II Jawab
Tangerang selatan
Lainnya :
Puskesmas Pamulang
Apoteker Penanggung
Utama : Jl. Surya Kencana no.1
III Jawab
Tangerang selatan
Lainnya :
Puskesmas Pamulang
Apoteker Penanggung
Utama : Jl. Surya Kencana no.1
IV Jawab
Tangerang selatan
Lainnya :
Utama :
V
Lainnya :

D. Tempat dan Jadwal Praktik

1. Bidang PraktikKefarmasian (pilih)
(1) Pelayanan Kefarmasian Dasar (Apotek, Klinik, Puskesmas)
(2) Pelayanan Kefarmasian Lanjut (Rumah Sakit)
(3) Distribusi Kefarmasian
(4) Produksi/Industri Kefarmasian
2. Alamat Tinggal Jl. Amarta Raya blok Y3/17 reni jaya
3. Perkiraan jarak rumah
Alamat PraktikKefarmasian dilakukan No SIPA/SIKA
ke tempat praktik
i. Jl. Surya kencana no. 1 446.4/0039/03/SIPA/Dinkes 2 km
/2016

Pedoman Re-SertifikasiKompetensi Apoteker 8

 ii. .................................................... ........................ ..........................
iii. .................................................... ........................ ..........................
4. Jam Buka - Jam Tutup
Hari Kerja Lama Praktik (Σ jam) Keterangan
Operasional Fasilitas
Senin 07.30 – 14.00 6 jam 30 menit
Selasa 07.30 – 14.00 6 jam 30 menit
Rabu 07.30 – 14.00 6 jam 30 menit
Kamis 07.30 – 14.00 6 jam 30 menit
Jum’at 07.30 – 14.00 6 jam 30 menit
Sabtu 07.30 – 14.00 6 jam 30 menit
Minggu
TOTAL : 6 hari 39 jam

Laporan Kinerja PraktikBidang Pelayanan Kefarmasian (Komunitas)

BuktiAda/
No. Kegiatan Praktik Profesi Pelaksanaan (Perolehan SKP-Praktik)
Tidak
1) Kehadiran
 Daftar Hadir Ada
 Daftar Tilik Skrining Resep Tidak
 PMR Tidak
 InformedConsent Tidak
Melakukanperencanaanperbekalanfarmasi Ada
Melakukanpenyimpananperbekalanfarmasi
Ada
yang baik dan benar
Melakukanpelayananswamedikasi dan
Ada
ataupelayananresep
MenjadiPendampingMinumObatdanatau Home
Pharmacy Care
Tidak

Memberiedukasikekelompokpasien (minimal
Tidak
10 orang)
Melakukanpemantauanterapiobat Tidak
Melakukan Monitoring EfekSampingObat
Tidak
(MESO)
TerlibatdalamPokjaKefarmasian Tidak
Membuat dan menyediakan
ada
brosur/leaflet/banner untuk informasi aktif
Mematuhiperaturanorganisasi yang
Ada
berkaitandenganpraktekkefarmasian
JUMLAH SKP-PRAKTIK :

Laporan Kinerja Praktik di Rumah Sakit (Pelayanan Farmasi Klinis)

Bukti
No. Kegiatan Praktik Profesi Pelaksanaan (Perolehan SKP-Praktik)
Ada/Tidak
Bekerjaselama 5 tahun di bidangrumahsakit
Melakukan dan
ataubertanggungjawabpadaPemantauantera

Pedoman Re-SertifikasiKompetensi Apoteker 9

 piObat
Melakukan dan ataubertanggungjawabpada
Monitoring EfekSampingObat (MESO)
Melakukan dan
ataubertanggungjawabpadaPelayananinform
asiobat di instalasifarmasisecaraaktif dan
pasif
Melakukan dan
ataubertanggungjawabpadaEvaluasipenggun
aanobat
Melakukanvisite / ronde
Melakukan dan ataubertanggungjawabpada
dispensing sediaansteril dan atausitostatika
Mematuhiperaturanorganisasi yang
berkaitandenganpraktekkefarmasian
JUMLAH SKP-PRAKTIK :

F; Laporan Kinerja Pembelajaran

Nomor Sertifikat/ Nomor SK Pengurus Jumlah
No. Penerbit Sertifikat
Daerah / Nomor SK Pengurus Pusat SKP
1. 118B/SMNR-Works/V/2016 Forum komunikasi mahasiswa dan alumni
2
kesehatan korkom surandar
2. Kep-SKP 155/PD IAI/Sulsel/VIII/2016 7 Forsa Indonesia
3. Kep-060/SKP-PD IAI/Banten/VII/2016 4 IAI PC kota tangerang selatan
4. 018/SK-SKP/PD IAI Kal-Teng/V/2016 10 IAI PC palangkaraya
5. Kep-SKP 148/PD IAI/Sulsel/VIII/2016 7 One care indonesia
6. 102/PD-IAI/JTG/SK/II/2015 5 Fakultas Farmasi Univ. setia budi
7. LKM-VH/PP/27.03.16/A.649 6 VH institute
8. 106/SK-SKP/PD-IAI/Sul-Sel/I/2016 6 One Care Indonesia
9.
10.
11.
12.
JUMLAH SKP-PEMBELAJARAN : 47

Nomor Sertifikat/ Nomor SK

No. Jumlah SKP Penerbit Sertifikat
Pengurus Daerah

1. Kep.-043/PD.IAI/BANTEN/III2016 3 Badan POM

2.

3.
4.

Pedoman Re-SertifikasiKompetensi Apoteker 10

 5.
6.
7.
8.
9.
10.
JUMLAH SKP-PENGABDIAN : 3

Nomor Sertifikat/ Nomor SK

No. Jumlah SKP Penerbit Sertifikat
Pengurus Daerah

11.
12.

13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
JUMLAH SKP-
PUBLIKASI/PENGEMBANGAN :

Lampiran5

BORANG RENCANA PENGEMBANGAN DIRI (RPD)

Nama : .............................................................
No. Anggota IAI : ..............................................................
Tahun ke : 1 / 2 / 3 / 4 / 5
1. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Profesional
Rencana Kegiatan :
1)
2)
3).

2. RencanaPengembangan Diri dalam Kinerja Pembelajaran

Rencana Kegiatan :
1)
2)
3).

Pedoman Re-SertifikasiKompetensi Apoteker 11

3. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Pengabdian
Rencana Kegiatan :
1)
2)
3).

4. Rencana Pengembangan Diri dalam Publikasi Ilmiah/Populer Kefarmasian

Rencana Kegiatan :
1)
2)
3).

5. Rencana Pengembangan Diri dalam Pengembangan Ilmu/Pendidikan

Rencana Kegiatan :
1)
2)
3).

No Domain Proporsi yang ingindicapai(%)

1. KinerjaProfesional
2. KinerjaPembelajaran
3. KinerjaPengabdian
4. KinerjaPublikasiIlmiah/Populer Kefarmasian
5. KinerjaPengembanganIlmu dan Pendidikan

Pedoman Re-SertifikasiKompetensi Apoteker 12

 DAFTAR TILIK SKRINING RESEP (DTSR)
Nomor Kode Resep/Skrining : .................................................................. Tanggal : ..................................
.
Skrining 1 (Asal-usul Resep) Fakta
1. Dari Dokter : ................................... Valid Invalid Meragukan
2. Alamat dokter : ................................... Valid, clear Invalid Meragukan
3. SIP Dokter : ................................... Valid Invalid Meragukan
Masih berlaku Kadaluwarsa
4. Tdtgn/Paraf dokter : ................................... Valid Invalid Meragukan
5. Tanggal penulisan ................................... Valid Invalid Meragukan
Keputusan Apoteker Lolos Tolak
Skrining 2 (Asal-usul Pasien) Fakta
6. Nama Pasien : ................................... Valid Invalid Meragukan
7. Umur Pasien : ................................... Valid Invalid Meragukan
8. Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan OKE
9. Berat Badan (tuliskan) : ................................... Valid Invalid Meragukan
10. Tinggi Badan (tuliskan) : ................................... Valid Invalid Meragukan
11. Alamat Jelas (tuliskan) : ........................................................................................................................ (Barupindahkan ke PMR)
Keputusan Apoteker Lolos Tolak
Skrining 3 (Obat-obat yang diminta)
12. Nama dagang Nama Generik Btk. Sediaan Kekuatan Dosis Jumlah Dosis Terapi

Skrining 4 (Spesifikasi Permintaan) Fakta Permintaan

Pedoman Re-SertifikasiKompetensi Apoteker 13

 13. Permintaan Cara Pakai Obat
14. Permintaan Aturan Pakai Obat
15. Permintaan Cara penyiapan Obat
16. Informasi khusus/lainnya Tidak Ada Ada, sebutkan

Skrining 5 (Analisis Kesesuaian Farmasetis)  Sesuaikan dengan Skrining 4

17. Kesesuaian bentuk sediaan dan stabilitas obat Sesuai Tidak sesuai
18. Kesesuaian antara potensi dan dosis Sesuai Tidak sesuai
19. Inkompatibilitas Kompatibel Inkompatibel
20. Cara Pakai Obat Benar Tidak benar
21. Aturan Pakai Obat dan Lama Pemberian Benar Tidak benar
Sikap Apoteker Hasil komunikasi
22. Konfirmasi ke dokter Ya, Perlu
23. Komunikasi ke pasien Ya, perlu
Keputusan Apoteker Lanjut Ditunda Ditolak

Skrining 6 (Analisis Pertimbangan Klinis)  Sandingkan dengan PMR Pasien pada kunjungan2 sebelumnya
24. Adanya riwayat alergi pada pasien Ada Tidak ada
25. Reaksi atas efek samping penggunaan Ada / Pernah Tdk Ada / Tdk Pernah
26. Interaksi antar komponen obat Ada masalah Tdk ada masalah
27. Kesesuaian dosis dengan kondisi pasien Sesuai Tidak sesuai
28. Hal-hal khusus terhadap pasien Tidak ada Ada, sebutkan
Sikap Apoteker Hasil komunikasi
29. Konfirmasi ke dokter Ya, Perlu
30. Komunikasi ke pasien Ya, perlu
Keputusan Apoteker Lanjut Ditunda Ditolak

Catatan Tambahan

PATIENT MEDICATION RECORD (PMR)

Nama : ....................................................................... Kelamin - Status : L / P - Dws / Anak
Usia : ....................................................................... Tercatat Pertama : Tgl...........................
No. Kartu Asuransi : ................................................................vali Pekerjaan : ................................
d
Alamat Lengkap : Ras/Suku :

Kondisi umum Pasien :

Penyakit umum/spec :

Riwayat Pemeriksaan Laboratorium :

Tanggal Nama Laboratorium Parameter Laboratorium Angka Lab Angka Normal Referensi

Riwayat Alergi :
Tanggal Jenis Alergi Karena Obat Sebab lain Intensitas (deskripsi umum)

Riwayat Pengobatan :
Tanggal Diberikan Obat Dokter penulis R/ Ref. Skrining R/ Indikasi (catatan khusus)

Pedoman Re-SertifikasiKompetensi Apoteker 14

Riwayat Copy Resep :
Tanggal Diberikan Obat Dokter penulis R/ Ref. Skrining R/ Indikasi (catatan khusus)

Riwayat Konseling :
Tanggal Target/Topik DRP Capaian, rcnmonitoring, intervensi, rcnhomecare

NOTA INFORMED CONSENT*)

No. IC : ................... Tanggal : ...........................

Bahwa saya telah memahami dan menerima jasa asuhankefarmasian dari Apoteker berupa
penjelasan, uraian, nasehat/advis, perhatian dan informasi lengkap mengenai obat-obat yang
akan saya/keluarga saya gunakan sebagaimana mestinya.
Bahwa saya/keluargasayabersedia mematuhi hal-hal tersebut di atas dan akan meminta
konsultasi jika kondisi memerlukannya termasuk untuk dilakukan monitoring, kunjungan
(homevisite) dan/atau tindakan-tindakan asuhan kefarmasian lain yang dipandang perlu sesuai
pertimbangan Apoteker.
Pasien/keluarga, Apoteker,

................................................. .................................................
*) dibuat rangkap 2 : untuk dokumen pasien dan untuk apoteker

Pedoman Re-SertifikasiKompetensi Apoteker 15

Pedoman Re-SertifikasiKompetensi Apoteker 16
Lampiran6 :

BERKAS PORTOFOLIO
PEMBELAJARAN APOTEKER

Nama : Fitriani Syam, S.Farm., Apt.

Nomor Anggota : 25091987 027715

Berkas ini berisi :

1. Data pribadi pengisi portofolio
2. Lembar isian portofolio pembelajaran Apoteker
3. Rekapitulasi portofolio Apoteker

Pedoman Re-SertifikasiKompetensi Apoteker 17

Data Pribadi
Nama : Fitriani Syam, S.Farm., Apt.
Nomor Anggota : __________________________________________
Tempat/tanggal lahir : Ujung Pandang, 25 September 1987
Status : Menikah
Agama : Islam
Alamat tempat tinggal : Jl. Amarta Raya blok Y3.17 reni jaya
Pamulang – Pd. Benda
Tangerang Selatan
Alamat surat menyurat` : Jl. Amarta Raya blok Y3.17 reni jaya
Pamulang – Pd. Benda
Tangerang Selatan
Alamat email : fitrianisyam42@yahoo.co.id
NoTelp/Handphone : 085242262474

Riwayat Pendidikan Formal:

Strata/
Tahun Institusi Pendidikan
Profesi
1993 - 1999 SD SDN PADAELO

1999 - 2002 SMP SMPN 3 Maros

2002-2005 SMA SMAN 6 Makassar

2005-2009 S1 Universitas Indonesia Timur Makassar

2011-2012 Apoteker Universitas Islam Indonesia Yogyakarta

Pengalaman Akademis:
 Penghargaan dan Pencapaian Profesional
Pemberi
Tahun Penghargaan Deskripsi Penghargaan
Penghargaan

Pedoman Re-SertifikasiKompetensi Apoteker 18

 Pendidikan Profesi Tersertifikasi
Keterampilan atau ilmu pengetahuan yang
Tahun Sertifikat Pemberi Sertifikat
didapat

 Keikutsertaan dalam Lokakarya/seminar/pelatihan

Keterampilan atau ilmu
Tahun Lokakarya/seminar/pelatihan Lembaga Penyedia
pengetahuan yang didapat

 Publikasi dalam Konferensi

Tahun Konferensi Lembaga Penyelenggara Judul presentasi

 Pengalaman sebagai Pembicara

Tahun Nama Forum Judul presentasi

Pedoman Re-SertifikasiKompetensi Apoteker 19

Riwayat Pekerjaan:

Periode Kerja Nama Instansi Posisi

2013-2014 Puskesmas Situ Gintung Apoteker Penanggung Jawab

2014-2016 Puskesmas Pamulang Apoteker Penanggung Jawab

No.Urut Portofolio

LEMBAR PORTOFOLIO PEMBELAJARAN

Nama Apoteker : __________________________________________

Pedoman Re-SertifikasiKompetensi Apoteker 20

 Tempat Praktik : __________________________________________

Tanggal Pembelajaran : __________________________________________

Topik yang dipelajari :__________________________________(kode)

Elemen Kompetensi yang ingin dicapai : __________________________________ (kode)

(tuliskan kode komponen Standar Kompetensi Apoteker Indonesia)

PERTANYAAN REFLEKSI:
1. Ketrampilan atau pengetahuan apa yang ingin Anda pelajari?

2. Mengapa tertarik mempelajari hal tersebut?

TAHAP PERSIAPAN:
1. Berapa lama tujuan pembelajaran tersebut diharapkan tercapai? ___________ jam / hari*)
coret yang tidak perlu

2. Seberapa penting topik tersebut mendukung pekerjaan Anda? (lihat halaman berikutnya)
Gunakan tabel berikut ini untuk membantu mengidentifikasi tingkat kepentingan topik tersebut!
(Berilah tanda silang pada kolom yang sesuai untuk setiap pernyataan dalam tabel berikut ini!)

Tidak penting Kurang Cukup Sangat

Tujuan Pembelajaran Penting
samasekali Penting Penting penting
SKOR : 0 1 2 3 4

Pedoman Re-SertifikasiKompetensi Apoteker 21

 Pengembangan diri
Kepentingan pelanggan
dalam layanan
Kemajuan sejawat
apoteker
Kemajuan institusi
tempat kerja

3. Pilihan pembelajaran apa yang akan Anda usahakan untuk mencapai tujuan pembelajaran
tersebut?
Misalnya: belajar mandiri, mengikuti seminar/ symposium ilmiah/ konferensi, mengikuti pelatihan. Anda
dapat menggunakan lebih dari 1 metode pembelajaran untuk mencapai tujuan pembelajaran tersebut.
Gunakan tabel berikut untuk membantu menganalisis metode pembelajaran yang Anda pilih!

Kegiatan terpilih
Pilihan Deskripsi Aktivitas Keuntungan Kerugian
(√)
1.

2.

3.

4.

TAHAP PELAKSANAAN:
 Ketrampilan atau pengetahuan apa yang telah Anda dapatkan selama proses pembelajaran
tersebut?(rincian informasinya dapat dilanjutkan pada lembar kertas yang terpisah bila tempat yang
tersedia kurang mencukupi)

TAHAP EVALUASI:
1. Apakah hasil pembelajaran yang Anda dapatkan sudah sesuai seperti yang diharapkan?
□ YA □ TIDAK
2. Jika YA,seberapa besar pencapaian Anda?
□Sepenuhnya Tercapai □Sebagian Tercapai

Pedoman Re-SertifikasiKompetensi Apoteker 22

 3. Jika YA, berikan beberapa contoh tindakan yang akan Anda aplikasikan di tempat praktik!

4. Jika YA, manfaat apa yang akan Anda berikan pada tempat praktik?

5. Jika YA, apakah Anda ingin mempelajarinya lebih dalam lagi?

6. Jika TIDAKdanSebagian Tercapai, mengapa Anda tidak/ kurang dapat mencapai tujuan
pembelajaran tersebut?

7. Jika TIDAK dan Sebagian Tercapai, apa yang akan Anda lakukan berikutnya?
□ Tidak ada, saya merasa sudah cukup.
□ Mengkaji kembali proses yang sudah saya lakukan dan mencari penyebab kegagalan.
□ Mencari topik baru untuk dipelajari.
* Perkegiatan

REKAPITULASI PORTOFOLIO
Catatan : SKAI = Standar Kompetensi Apoteker Indonesia 2011 (Lampiran 7)
No. Kode Unit Tanggal Tanggal
Topik yang Dipelajari
Urut Kompetensi (SKAI) Mulai Selesai
1.

2.

Pedoman Re-SertifikasiKompetensi Apoteker 23

No. Kode Unit Tanggal Tanggal
Topik yang Dipelajari
Urut Kompetensi (SKAI) Mulai Selesai

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

Lanjutkan sesuai keperluan !

Pedoman Re-SertifikasiKompetensi Apoteker 24