FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

BERDASARKAN FORMAT GORDON

ASUHAN KEPERAWATAN PADA ........................................

DENGAN DIAGNOSA MEDIS ...........................................................

DI ...............................................................................................

TANGGAL…………………………………………………………………………

I. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : …….. Suku Bangsa : ……..
Umur : …….. tahun Alamat : ……..
Agama : …….. Tanggal Masuk : ……..
Jenis Kelamin : …….. Tanggal Pengkajian : ……..
Status : …….. No. Register : ……..
Pendidikan : …….. Diagnosa Medis : ……..
Pekerjaan : ……..

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : ……..
Umur : …….. tahun
Hub. Dengan Pasien : ……..
Pekerjaan : ……..
Alamat : ……..

2. Status Kesehatan
a. Status Kesehatan Saat Ini
1) Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
2) Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini
…………………………………………………………………………………………..
3) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
b. Status Kesehatan Masa lalu
1) Penyakit yang pernah dialami………………………………..
2) Pernah dirawat…………………………………………………
3) Riwayat Alergi…………………………………………………
4) Kebiasaan (merokok/kopi/alkoho dll)………………………..
c. Riwayat Penyakit Keluarga
…………………………………………………………..
d. Diagnosa Medis dan Terapi
Diagnosa :……………………….
Terapi :………………………

3. Pola Kebutuhan Dasar

a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Sebelum sakit………………………….
Sesudah sakit…………………………..
b. Pola Nutrisi-Metabolisme
Sebelum sakit………………………….
Sesudah sakit…………………………..
c. Pola Eliminasi
1) BAB
Sebelum sakit………………………….
Sesudah sakit…………………………..
2) BAK
Sebelum sakit………………………….
Sesudah sakit…………………………..
d. Pola Aktivitas-Latihan
1) Aktivitas

Kemampuan 0 1 2 3 4
perawatan diri
Makan dan
minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Berpindah
0=mandiri; 1=alat bantu; 2=dibantu oral; 3-dibantu oral dan alat; 4=tergantung total
2) Latihan
Sebelum sakit………………………….
Sesudah sakit…………………………..
e. Pola Kognitif
Sebelum sakit………………………….
Sesudah sakit…………………………..
f. Pola persepsi dan konsep diri
Sebelum sakit………………………….
Sesudah sakit…………………………..
g. Pola tidur dan istirahat
Sebelum sakit………………………….
Sesudah sakit…………………………..
h. Pola peran-hubungan
Sebelum sakit………………………….
Sesudah sakit…………………………..
i. Pola seksual-reproduksi
Sebelum sakit………………………….
Sesudah sakit…………………………..
j. Pola toleransi stress-koping
Sebelum sakit………………………….
Sesudah sakit…………………………..
k. Pola Nilai-Kepercayaan
Sebelum sakit………………………….
Sesudah sakit…………………………..

4. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum:………..
Tingkat kesadaran: kompos mentis/apatis/somnolens/stupor/koma
GCS : verbal____ Psikomotor_____ Mata_____
b. Tanda tanda vital : Nadi=…………, Suhu=…………, TD=………….., RR=……...
c. Keadaan fisik
a) Kepala dan leher:…………………………..
b) Dada:
 Paru
………………………………………………………………
 Jantung
………………………………………………………………
c) Payudara dan ketiak
………………………………………………………………
d) Abdomen
………………………………………………………………
e) Genetalia
………………………………………………………………
f) Integumen
………………………………………………………………
g) Ekstremitas
 Atas
………………………………………………………………
 Bawah
………………………………………………………………
h) Neurologis
 Status mental dan emosi
 Pengkajian saraf kranial
 Pemeriksaan reflek

5. Pemeriksaan Penunjang
1) Data Laboratorium yang berkaitan
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
2) Pemeriksaan Radiologi
 ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
3) Hasil Konsultasi
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
4) Pemeriksaan Penunjang Diagnostik lain
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

II. ANALISA DATA

1. Tabel Analisa Data
Data Etiologi Masalah

DS
DO

2. Tabel Daftar Diagnosa Keperawatan

No Tanggal/waktu Diagnosa Keperawatan ttd

III. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Hari/tgl No Dx Rencana Keperawatan
Tujuan dan kriteria hasil Intervensi ttd
IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/tgl.jam No Dx Tindakan Keperawatan Evaluasi Ttd
proses/Respon
tindakan

V. EVALUASI
Hari/tgl/jam No Dx Evaluasi ttd

S:

O:

A:

P: