YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

Jl. Beliang No. 110 Telp / Fax (0536) 3227707

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Armeliati

NIM : 2018.c.10a.0959
Ruang Praktek : Nusa Indah
Tanggal Praktek : 29 Mei 2017
Tanggal & Jam Pengkajian : 29 Mei 2017 pukul 13.00 wib

1. PENGKAJIAN

I. BIODATA
1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. E
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 63 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Batak
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Teratai No.8A Sari Rejo Medan Polonia
Golongan darah :A
Tanggal pengkajian : 29 Mei 2017
Genogram

Ket:

: Laki-laki : laki-laki Meninggal

: Perempuan : perempuan Meninggal

: Klien : Tinggal Serumah

: Garis Hubungan Keluarga

II.KELUHAN UTAMA
Ny. E mengeluh kakinya sakit dan kaku digerakkan dan sulit untuk melakukan
aktivitas.
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
A. Provocative/ palliative

Apa penyebabnya
Klien mengalami kelemahan pada ekstremitas bawah sehingga
membuat klien sulit untuk beraktivitas.
1. Hal-hal yang memperbaiki keadaan
Klien mengatasi masalahnya dengan minum obat dari warung
dan meminta anjuran obat dari apotek saja.
 B. Quantity/Quality
1. Bagaimana dirasakan
Klienmengatakan bahwa:”kakinya terasa berat dan nyeri untuk
bergerak sehingga kadang klien harus dibantu untuk mandi dan
berjalan menggunakan tongkat”.
2. Bagaimana dilihat
Klien terkadang duduk lama dikursi dan berbaring di tempat tidur.
Klien dapat berjalan sendiri dengan alat bantu tongkat dan menyeret
kakinya ketika berjalan.
C. Region
1. Dimana lokasinya
Bagian ekstremitas bawah (kaki).
2. Apakah menyebar
Klien mengatakan:” yang dialaminya tidak menyebar”.
D. Severity (Menggangu aktivitas)
Klien mengatakan:” saat ini kelemahan pada ekstremitas
bawah”.Dengan skala kekuatan otot 5 yang mengakibatkan sulit untuk
melakukan mobilisasi fisik.
E. Time
Kelemahan terjadi sejak 7 bulan tetapi sudah banyak mengalami
perubahan pergerakan.

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

A. Penyakit yang pernah dialami
Klien Tidak memiliki penyakit masa lalu yang serius.
B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Klien mengatakan jika klien sakit maka langsung membeli obat
pereda nyeri (paracetamol) diwarung terdekat ataupun apotek .
C. Pernah dirawat/dioperasi
Klien mengatakan “tidak pernah dirawat dirumah sakit”.
 D. Lama dirawat
Klien mengatakan “tidak pernah dirawat dirumah sakit’’.
E. Alergi
Klien mengatakan ” tidak ada alergi obat ataupun makanan
dan minuman’’.
F. Imunisasi
Klien mengatakan “bahwa dulu tidak ada dilakukan imunisasi”.

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

A. Orang tua
Klien mengatakan:” orang tua sudah meninggal”.
B. Saudara kandung
Klien mengatakan”saudara kandung sehat dan tidak ada penyakit”.
C. Penyakit keturunan yang ada
Klien mengatakan:” tidak ada penyakit keturunan seperti DM,
Hipertensi, dan Gangguan Jiwa,”.
D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Klien mengatakan:”tidak ada anggota keluarga mengalami
gangguan jiwa”.
E. Anggota keluarga yang meninggal
Klien mengatakan:” ayah, ibu dan suami sudah meninggal”.
F. Penyebab meninggal
Klien mengatakan:” ibu dan ayah pasien meninggal dikarenakan
sakit tua,dan suami meninggal dikarenakan kanker getah
bening”.

VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL

A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Klien mengatakan:” menerima segala kondisinya, dan tetap menjalani
keadaannya dan terus berusaha agar bisa sembuh karena klien
percaya bahwasanya dia bisa sembuh”.
B. Konsep diri
1. GambaranDiri : Klien menerima keadaan yang sekarang, dan
tetap semangat untuk dirinya sembuh.
2. ideal Diri : Klien ingin dapat melakukan aktivitasnya sendiri.
3. harga Diri : Klien tidak malu, dan tidak merasa kurangkarena
anaknya yang masih ada menolongnya.
4. peran diri : Klien berperan sebagai orang tua .
5. identitas : Klien berperan sebagai seorang Ibu.
C. Keadaan emosi
Keadaan emosi klien dalam keadaan stabil.
D. Hubungan social
a. Orang yang berarti
Klien mengatakan:” Anak dan menantu yang sangat berarti karena
anaknya yang merawatnya sekarang ini dan yang membantu
dalam melakukan aktivitas”.
b. Hubungan dengan keluarga

Klien mengatakan:” hubungannya dengan anak dan cucunya harmonis dan

suka bermain bersama cucunya”.
c. Hubungan dengan orang lain
Klien mengatakan:" dengan orang lain juga suka bercengkrama
jika ada tamu di rumah ataupun tetangga datang kerumah”.
d. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Klien mengatakan:” tidak ada hambatan dengan orang lain,
bahkan orang-orang yang disekitarnya selalu menolong jika
pasien minta bantuan”.
e. Spiritual
Klien beragama Islam, pasien mengatakan tidak pernah
menjalankan ibadah sholat karena ia sedang sakit.
VII. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
Keadaan klien compos mentis, posisi klien lebih sering duduk,
keterbatasan melakukan aktifitas karena kakiyang terasa berat dan
sulit untuk digerakan.
B. Tanda-Tanda Vital
a. Suhu tubuh : 36 °C
b. Tekanan darah : 130/90 mmHg
c. Nadi : 72x/menit
d. Pernafasan : 24x/menit
e. TB : 155 cm
f. BB : 55 kg
C. Pemeriksaan Head to toe
Kepala dan Rambut
a. Bentuk : Oval,Tidak ada benjolan dan pembengkakan.
b. Kulit kepala : Berminyak, tidak ada iritasi
Rambut
a. Penyebaran dan keadaan rambut : Penyebaran rambut tidak merata
ada yang putih dan hitam.
b. Bau : Rambut berbau
c. Warna kulit : Kuning langsat
Mata
a. Kelengkapan mata : Mata dalam keadaan simetris
kiri dan kanan.
b. Pupil : isokor (kiri dan kanan)
c. Konjungtiva dan sklera : konjungtiva anemis dan sklera
berwarna putih.
Hidung
a. Tulang hidung dan posisi septum nasal : simetris kiri dan kanan
b. Lubang hidung : simetris kiri dan
kanan dan bersih
 Telinga
a. Bentuk telinga : simetris kiri dan kanan
b. Ukuran telinga : simetris kiri dan kanan
c. Lubang telinga : terdapat serumen tapi dalam batas normal
Mulut dan faring
a. Keadaan bibir : Mukosa bibir lembab dan tidak pucat
b. Keadaan gusi dan gigi : tidak ada perdarahan, gigi putih dan
bersih, dan tidak lengkap
Leher
a. Posisi trachea : Dalam keadaan simetris
b. Thyroid : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
c. Suara : klien mengeluarkan dengan kata-kata jelas
d. Denyut nadi karotis : teraba dan Tidak Menonjol
Pemeriksaan integumen
a. Kebersihan : kulit pasien tampak bersih
b. Warna : kulit klien berwarna coklat sawo matang
c. Turgor : turgor kulit <2 detik
d. Kelembaban : kulit lembab
e. Warna luka : tidak ada luka
f. Kelainan pada kulit : tidak ditemukan adanya kelainan seperti
kemerahan atau bercak-bercak merah
Pemeriksaan payudara dan ketiak
Klien tidak bersedia diperiksa karena merasa malu
Pemeriksaan thoraks/dada
a. Inspeksi thoraks : Simetris (besar antara kiri dan
kanan sama dan tidak ada
benjolan) dan pernafasan teratur
b. Pernafasan : 24x/menit
c. Tanda kesulitan bernafas : tidak ada tanda kesulitan bernafas
Pemeriksaan paru
a. Palpasi getaran suara : suara paru terdengar dan teratur
b. Perkusi : bunyi resonan
c. Auskultasi : tidak ada suara nafas tambahan
Pemeriksaan jantung
a. Inspeksi : tidak dilakukan pemeriksaan
b. Palpasi : tidak dilakukan pemeriksaan
c. Perkusi : tidak dilakukan pemeriksaan
d. Auskultasi : tidak ada bunyi tambahan
Pemeriksaan muskouloskletal/Ekstremitas
a. Ekstremitas Atas : simetris kiri dan kanan kekuatan otot 3, tidak
ada edema
b. Ekstremitas Bawah : pasien mengalami kelemahan pada pergerakan
ekstremitas bawah sehingga sulit untuk
melakukan aktivitasnya.
Pemeriksaan neurologi
a. Nervus Olfaktoris/N I
Klien masih mampu mengidentifikasi aroma (bau).
b. Nervus Optikus/N II
Klien mampu melihat dengan jelas tanpa alat bantu.
c. Nervus Okulomotoris/N III,Trochlearis/N
IV,Abdusen/N VI Klien mampu mengerakan bola mata
kiri dan kanan.
d. Nervus Trigeminus/N V
Klien mampu untuk membedakan panas/dingin, tajam/tumpul
pada ekstremitas bawah.
e. Nervus Fasalis/N VII
Klien sudah mampu mengerakan otot wajahnya, tetapi jika
berbicara cepat kata- kata klien menjadi salah
f. Nervus Vestibulocochlearis/N VIII
Klien masih bisa mendengar suara dengan baik seperti ketika
kita memanggil namanya klien menoleh kearah sumber
suara/bunyi.
 g. Nervus Glossopharingeus/N IX, Vagus/N X
Klien mampu untuk menelan,mengunyah dan membuka mulutnya
h. Nervus Aksesorius/N XI
Klien mampu menggerakkan kedua tangannya dan kedua bahu simetris.

i. Nervus Hipoglossus/N XII

Pasien mampu sepenuhnya menggerakkan bagian lidah
dijulurkan kedepan
Fungsi Motorik
1. Pasien mengalami kelemahan dibagian ekstremitas bawah (kaki)
2. Klien merasa sulit berjalan
3. Klien dapat menyentuh hidung
4. Klien mampu membalik-balikkan kedua telapak tangan
5. Klien mampu berdiri walaupun dengan bantuan

VIII.POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

A.Pola makan dan minum
a. Frekuensi makan/hari : 3 kali sehari
b. Nafsu/ selera makan : Kurang untuk selera makan
c. Nyeri ulu hati : tidak mengalami nyeri ulu hati
d. Alergi : Tidak ada alergi pada makanan
e. Masalah makan dan minum : Tidak ada masalah.
B. Perawatan diri/ personal hygiene
a. Kebersihan tubuh : Mandi 1 kali sehari
b. Kebersihan gigi dan mulut : Gigi pasien tampak kuning dan kurang
bersih.
C.Pola kegiatan/aktivitas
Mandi : mandi dibantu putri sendiri dan terkadang
klien bisa melakukan sendiri.
Makan : Pasien masih bisa untuk melakukan aktivitas makannya.
Eliminasi : pasien mampu untuk mengontrol perkemihan secara
mandiri dan mampu kekamar mandi sendiri
D. Pola eliminasi
1. BAB
b. Pola BAB : tidak tentu
c. Karakteristik feses : keras dan bulat seperti kelereng
d. Riwayat perdarahan : tidak ada riwayat perdarahan
e. Diare : tidak ada mengalami diare
f. Penggunaan laksatif : tidak ada menggunakan laksatif

2. BAK
a. Pola BAK : 5 kali sehari
b. Karakter urine : bening, tidak berbau
c. Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : tidak ada
d. Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : tidak ada
e. Penggunaan diuretik : tidak ada
 ANALISA DATA

No DATA PENYEBAB MASALAH

KEPERAWAT
A
N
1. DO: Penaikan metabolisme tulang Nyer
- Klien i

tampak lelah

- klien tampak Penaikan enzim yang

merusak
memijat-
tulang rawan sendi
mijat
kakinya.
- skala nyeri Penurunan kadar
3- proteologlikan
5 sedang
DS:
- Klien
mengatakan Berkurangnya kadar air tulang
nyeri pada rawan sendi
saat
bergerak
- Klien
mengatakan Penurunan fungsi tulang
nyeri
ketidaknyam
anan
terhadap Nyeri
sakitnya

2. DO : Usia yang lanjut Intoleransi

- Kaki tidak aktivitas
dapat
digerakkan Penurunan fungsi Tulang
- Kekuatan
otot 3
 TD: 130/90
mmHg Kekuatan otot melemah

HR:
72x/i
RR: 24x/ Meningkatnya nyeri
DS: saat berjalan

- Klien
mengatakan
tidak
sanggup Intoleransi aktivitas
berjalan jauh.
- Klien
mengatakan
kaki

terasa berat.

3. DO : Lansia Resiko tinggi

- Klien tampak cedera
berhati-hati
saat berjalan Penurunan fungsi tulang
DS :
- Klien
mengatakan Resiko tinggi cedera
takut

untuk
berjalan jauh
 RUMUSAN MASALAH

Masalah Keperawatan
1. Nyeri
2. Intoleransi aktivitas
3. Resiko tinggi cedera

Diagnosa Keperawaatan (Prioritas)

1. Nyeri berhubungan dengan penurunan fungsi tulang ditandai dengan
wajah dengan klien menggunakan alat bantu.meringis dan skala nyeri5.
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan perubahan otot lemah ditandai
3. Resiko tinggi cedera fisik berhubungan dengan mobilitas menurun
ditandai dengan klien tampak berhati-hati saat berjalan.
 PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL

Hari/ No DX Perencanaan Keperawatan

Tanggal
03 juni 1.Nyeri Tujuan dan Kriteria hasil :
2017 berhubungan 1.Nyeri hilang/terkontrol
dengan 2.Pasien dapat istirahat/tidur dengan
penurunaan tenang, pasien tampak rileks
fungsi Rencana Tindakan Rasional
tulang 1. Kaji nyeri, catat 1. Membantu
ditandai lokasi, dalam
dengan Karakteristik, menentukan
nyeri (skala 5 ), derajat ( skala 0- manajemen
wajah 10) nyeri
meringis, 2. Anjurkan klien
2. Panas
kaki sakit untuk mandi air
Meningkatkan
bila hangat
relaksasi otot dan
berjalan
mobilitas,
menurunkan rasa
3. Berikan klien sakit
posisi yang 3. Tirah
nyaman pada baring mungkin
waktu tidur / diperlukan untuk
duduk dikursi membatasi
nyeri / cedera
sendi

4. Berikan massage 4. Meningkatkan

yang lembut relaksasi atau
regangan otot
Hari/ No Perencanaan Keperawatan
DX
Tanggal
03 juni Intoleransi Tujuan dan kriteria hasil :
2017 aktivitas 1. Klien mampu berpartisipasi pada aktivitas
berhubungan yang diinginkan.
dengan usia
lanjut dan Rencana Tindakan Rasional
perubahan 1. Pertahanka 1. Untuk

kekuatan otot n istirahat tirah mencegah

ditandai dengan baring atau kelelahan dan

tidak sanggup duduk jika mempertahanka

berjalan jauh dan diperlukan n kekuatan

lebih banyak 2. Bantu 2. Meningkatkan

bergerak
duduk. fungsi sendi,
dengan bantuan
seminimal mungkin kekuatan

otot dan stamina

3.Dorong 3. Memaksimalkan
fungsi sendi dan
klien
mempertahankan
mempertahankan
mobilitas
postur tegak,duduk
tinggi, dan
berjalan
Hari/ No DX Perencanaan Keperawatan
Tanggal
03 juni Resiko Tinggi Tujuan dan kriteria hasil :
2017 Cedera 1. Klien dapat mempertahankan
fisik keselamatan fisik
berhubungan
Rencana Tindakan Rasional
dengan
1. Berikan 1. Menghindari
fungsi lingkungan yang cedera
tulang lansia aman dan akibat
ditandai dengan menganjurkan kecelakaan
klien hati-hati untuk
saat berjalan menggunakan
alat bantu
dan menggunakan 2. Lingkungan
2. Kendalikan
alat bantu yang bebas
lingkungan
( tongkat ) bahaya akan
dengan
mengurangi
menyingkirkan
resiko cedera
bahaya
yang tampak jelas

3. Anjurkan 3. Mengurangi
untuk
resiko
berjalan
cedera
atau
bangkit dari duduk
ataupun

tidur dengan
4. Penahan badan
perlahan- lahan
saat berjalan
4. Anjurkan
untuk
memakai alat bantu
 PELAKSANAAN KEPERAWATAN

Hari/ No Implementasi Evaluasi (SOAP)

Tangga DX Keperawatan
l
5 juni 1 Pukul 10.00 WIB S : Klien menyatakan
2017 1. Memberikan salam bahwa kaki kanan
teraupetik dan kirinya masih
dan memperkenalkan sakit apalagi di
diri bawa berjalan
2. Melakukan hubungan
saling percaya antara O : Klien memijat-
klien dan perawat mijat kakinya

3. Mengkaji keluhan
A : Masalah belum
nyeri dan catat lokasi
teratasi
skala nyeri. Skala
nyeri = 5 (kaki) P : Rencana tindakan
4. Menganjurkan Klien dilanjutkan
mandi dengan air
panas
/hangat
5. Mempertahankan
posisi yang nyaman
saat istirahat dan
duduk
6. Memberikan massage
yang lembut pada kaki
 Hari/ No. Implementasi Evaluasi (SOAP)
Tangga DX Keperawatan
l
5 juni 2 Pukul 14.00 S : Klien mengatakan
2017 1. Mempertahankan masih
istirahat
tidak sanggup
dan
berjalan lama
duduk

O:
jika diperlukan
1. :.Klien
2. Membantu
bergerak berjalann
menguggunakan
dengan
tongkat
bantuan
2. Klien lebih
seminimal
banyak duduk
mungkin
3. Klien
3. Mendorong klien
untuk berjalan lambat

mempertahankan
A : Masalah sebagian
postur
teratasi
tegak, duduk,
P : Rencana tindakan
berdiri dan
dilanjutkan
berjalan.

4. Memberikan
lingkungan

yang aman
dan
menganjurkan
klien untuk
memakai alat
bantu ( tongkat )
Hari/ No Implementasi Evaluasi (SOAP)
Tanggal D Keperawatan
X
7 1 Pukul 08.00 S : Klien menyatakan
1. Mengkaji bahwa kaki kanan
juni
keluhan nyeri dan
2017
dan catat lokasi
kirinya
skala nyeri.
sakitnya sedikit
Skala nyeri = 5
berkurang
2. Menganjurkan
O : Klien memijat-
Klien
mijat
mandi dengan air
kakinya
panas
/ hangat
A : Masalah sebagian
teratasi
3. Mempertahanka
n posisi P : Rencana tindakan
yang dilanjutkan
nyaman saat
istirahat

dan duduk

4. Memberikan
massage

yang lembut
pada kaki
 Hari/ No Implementasi Evaluasi (SOAP)
Tangga D Keperawatan
l X
9 3 Pukul 17.00 S : klien mengatakan
1. Menberikan mampu berjalan
juni 2017
lingkungan perlahan pada saat
malam hari
yang aman
(penerangan O : Klien tampak lebih
cahaya tenang saat ke toilet
ataupun berjalan
yang cukup)
saat sore ataupun
2. Meminimalkan malam hari
bahaya
A : Masalah sebagian
yang tampak jelas
teratasi
3. Menganjurkan
P : Rencana tindakan
untuk berjalan atau
dilanjutkan
bangkit dari duduk
ataupun
tidur dengan
perlahan- lahan

4. Menganjurkan
untuk memakai
alat
bantu