ASUHAN KEPERAWATAN POST NATAL CARE PADA NY “S” DENGAN PEB (PREEKLAMSI

BERAT) PADA TINDAKAN POST SECTIO CAESAREA (SC)

DI RUANG NIFAS RSUD BIMA

Oleh :

NAMA : NINIS INDARTI

NPM : 019.02.0975

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS ANGKATAN XV

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MATARAM

TAHUN AKADEMIK 2019/2020

 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN POST NATAL CARE PADA NY “R” DENGAN PEB (PREEKLAMSI
BERAT) PADA TINDAKAN POST SECTIO CAESAREA (SC)

DI RUANG NIFAS RSUD BIMA

Laporan ini telah di periksa dan di setujui pada:

Hari/tanggal :

Tempat :

Mahasiswa

( NINIS INDARTI )

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

( ) ( )
 ASUHAN KEPERAWATAN POST NATAL CAREPADA NY “R” DENGAN PEB (PREEKLAMSI
BERAT) PADA TINDAKAN POST SECTIO CAESAREA (SC)
DI RUANG NIFAS RSUD BIMA
Tanggal Masuk : 18-02- 2020 Jam Masuk : 14:45 Wita
Ruang : Nifas No RM : 28.88.68
Tanggal Pengkajian : 19-02- 2020 Jam : 11:00
Tgl operasi : 19-02- 2020 Jam : 10.00 Wita

A. BIODATA KLIEN
Nama                : Ny.”R”
Jenis kelaminn     : perempuan
Umur                : 40 Tahun
Pekerjaan           : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan          : SMA
Alamat : Wawo Ntori
Nama suami          : Tn.”S”
Umur                : 38 Tahun
Alamat              : Bajo Selatan - Soromandi
Pekerjaan           : Wiraswasta
Pendidikan          : SMU

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

   1. Keluhan utama
Ibu mengatakan nyeri pada luka bekas operasi

2. Perjalanan Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RSUD Bima pada tanggal 18 Februari 2020 jam 14:45
Wita dengan rencana SC karena mempunyai riwayat SC sebelumnya.
Pasien sebelumnya merupakan rujukan puskesmas wawo dengan G4P3A0H2
Uk 35-36 minggu dengan riwayat SC. Dari IGD dipindahkan ke ruang
bersalin,setelah di periksa dan mendapat perawatan,kemudian di bawa
ke kamar operasi besoknya pada jam 10.00.

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Ibu mengatakan dulu pernah di operasi caesar saat melahirkan anak
ketiganya.
D. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Keluarga pasien mengatakan tidak pernah anggota keluarga lainnya
Operasi sesar seperti yang dialami oleh pasien saat ini dan keluarga
juga mengatakan tidak pernah menderita penyakit keturunan seperti
diabetes mellitus,ataupun asma.
E. GENOGRAM

KETERANGAN:

= Laki-Laki Hidup

= Perempuan Hidup

= Laki-Laki Mati

= Perempuan Mati

= Tinggal Dalam Satu Rumah

= Garis Keterunan

= Klien
F. RIWAYAT OBSTETRI

a. Riwayt Menstruasi
Menarche, umur : 14 Tahun
Siklus : teratur
jumlah : kurang lebih 50-100 cc
Lamanya : 7 hari
Keluhan : Nyeri pinggang
HPHT : Lupa

b. Pemeriksaan Kehamilan
Berapa Kali : 6 kali
Periksa Ke : Bidan
C. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas

Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas bayi

Umur Penyu Penyu Laser Perda
no Umur jenis Penolong infeksi jk bb pjng
kehamilan lit lit rasi rahan
1 16thn 39-40 mggu - Spont Bidan - - - - L 3000 lupa
an gr
2 13thn 39-40 mggu - Spont Bidan - - - - L 4000 lupa
an gr
3 6thn 39-40 mggu - SC Dokter - - - - P 2500 lupa
gr
4 Kehamilan
d. Post Partum Sekarang
 Riwayat persalinan
Ny “R” kiriman dari IGD dengan G4P3A0H2 35-36 minggu
T/H/IU. Bayi lahir SC elektif oleh riwayat SC sebelumnya.
 Tipe persalinan : ( ) Spontan ( √ ) Bantuan
 Lama persalinan
Kala I : -
Kala II : -
Kala III : -
Kala IV : -
 Bayi lahir langsung menangis, Apgar Score 7-9

e. Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi:

 Brest care : ibu mengatakan tahu sedikit bagaimana cara
melakukan perawatan payudara.
 Perineal : ibu mengatakan tahu sedikit bagaimana membersihkan
perineum.
 Nutrisi : ibu mengatakan akan lebih banyak mengkonsumsi sayur-
sayuran, daging dan buah.
 Senam nifas : ibu mengatakan tidak tahu cara melakukan senam
nifas/hamil.
 Menyusui : ibu mengatakan akan memberikan ASI eksklusif pada
bayinya.

 KB :
- Riwayat KB : Klien mengatakan sebelumnya memakai KB
suntikan 1 bulan sekali.
- Rencana KB : Klien mengatakan memakai KB Steril / Kontap

G. PENGKAJIAN DATA DASAR KLIEN.

No Pengkajian Sebelum MRS Saat di RS
1. Aktifitas dan
 istirahat Ibu mengatakan sebelum Ibu mengatakan saat
 Tidur malam masuk RS biasa tidur di RS tidur malam
dan tidur siang dan malam hari kurang nyenyak
siang tidak pernah terganggu karena situasi
berbeda dg dirumah

 Aktivitas
bergerak Ibu mengatakan saat Ibu mengatakan saat
dirumah selalu melakukan di RS hanya
kegiatan rumah tangga berbaring dan di
sendiri bantu oleh keluarga
2. Integritas ego Ibu mengatakan Ibu mengatakan tidak
 Perencanaan kehamilannya ada rencana untuk
kehamilan direncanakan karena hamil lagi
ingin punya anak

 Peranan klien Ibu mengatakan sangat Ibu mengatakan

tentang bahagia dengan sangat bahagia

kehamilan kehamilannya dan selalu dengan kelahiran

memeriksakannya kebidan anak ke empatnya.

 Status
Ibu mengatakan sangat Ibu mengatakan
hubungan
harmonis dengan suami semakin harmonis
dengan
dengan suami
pasangan
 Masalah
keuangan
Ibu mengatakan tidak ada Ibu mengatakan
dalam
masalah keuangan sampai saat ini
keluarga
tidak ada masalah
keuangan untuk
pembiayaan perawatan
rawat inap di rumah
sakit karena pasien
menggunakan jaminan
berupa kartu
indonesia sehat(KIS)
 untuk pembayaran.
3 Nutrisi
 Pola makan Ibu mengatakan nafsu Ibu mengatakan tidak
makannya tidak ada ada perubahan nafsu
masalah dan makan 3-4 makan, tetap makan
x/hr 3-4 x/hr

 Pola minum
Ibu mengatakan minum Ibu mengatakan
bisa ±8 gelas/hari keinginan untuk
minum normal seperti
sebelum masuk rumah
sakit yaitu ±8
gelas/hari
 Riwayat mual
muntah
Ibu mengatakan saat Ibu mengatakan
hamil kedua pd trimester sampai saat ini
I sering mengalami mual tidak ada keluhan
muntah. mual muntah.
 Berat badan

Ibu mengatakan saat Ibu mengatakan belum

hamil berat badan sampai menimbang berat
69 Kg badannya setelah
melahirkan

4 Eliminasi Ibu mengatakan sebelum Ibu mengatakan

 Frekuensi masuk RS biasanya BAK 4- setelah melahirkan
defekasi dan 5 x/hr dgn warna kuning BAK
berkemih jernih dan BAB 1-2 x/hr masihlewatkateterdan
dengan konsisten kadang BAB belum.
keras dan lembek (post SC 4 jam)
5 Sirkulasi dan Ibu mengatakan ketika Ibu mengatakan
pernapasan hamil TD normal (info setelah melahirkan
daribidan) dengan tekanan darah
repirasi reguler terakhir 130/80 mmHg

6 Hygiene Ibu mengatakan biasanya Ibu mengatakan

 mandi 2-3 kali sehari setelah melahirkan
menggunakan sabun dan tidak belum mandi
menggosok gigi 2 kali hanya di lap dan
sehari menggunakan pasta pasien tampak
gigi serta mencuci bersih.
rambut 1-2 kali seminggu
menggunakan sampo
7 Keamanan dan
keselamatan Ibu mengatakan tidak ada Ibu mengatakan
 Pergerakan masalah pergerakan semua aktivitasmasih di
pekerjaan rumah tangga atastempattidur.
dilakukan sendiri

 Pendengaran
dan Ibu mengatakan tidak ada Ibu mengatakan

penglihatan gangguan pendengaran dan sampai saat ini

penglihatan tidak ada gangguan
pendengaran dan
penglihatan
8 Seksualitas
 Perubahan Ibu mengatakan tidak Ibu mengatakan saat
pola perbah mengalami ini masih dalam
menstruasi perubahan pola proses pengeluaran
menstruasi, darah haid darah nifas.
selalu selesai 5-7 hr.

 Terjadi
perubahan Ibu mengatakan pada saat Ibu mengatakan

alat hamil terjadi perubahan payudara semakin

reproduksi pada payudara menjadi membesar

membesar
9 Intoleransi
sosial
 Status Ibu mengatakan ini Ibu mengatakan ini
pernikahan adalah pernikahan adalah pernikahan
pertama yang pertama dan
semoga juga menjadi
 yang terakhir
 Komunikasi Ibu mengatakan jika ada Ibu mengataka
verbal masalah selalu suamisaya selalu
dikomunikasikan dengan mendampingi saya
suami untik mencari
solusi

 Orang Ibu mengatakan orang

terdekat Ibu mengatakan orang yg yang terdekat adalah

terdekat adalah ibunya ibunya

H. PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaraan Umum : Composmentis

Tanda-tanda vital:

TD :130/80 mmHg BB (hamil) : 75 Kg

R :20 X/menit TB : 155 Cm

N :96 X/menit S :36,5 C

Head To Toe :

a. Wajah
Warna kulit kuning langsat, simetris ka/ki, tidak ada lesi,
tampak meringis kesakitan.

b. Mata
- Konjungtiva : tidak anemis
- Sclera : Anikteric
- Iris : Reflek cahaya (+) isokhor
c. Hidung
- Kebersihan : Bersih

- Dischart : (-)

- perdarahan : (-)
d. Mulut : mulut bersih, mukosa mulut lembab, gigi
lengkap, tidak ada kesulitan menelan

e. Leher
- Pembesaran kelenjar thiroid : tidak ditemukan

- Distensi vena jugular : tidak ditemukan

- Stridor : tidakditemukan

f. Dada
- Paru-paru :
 I : warna kulit kuning langsat, pengembangan dada simetris
ka/ki, tidak ada lesi/memar, bernafas tidak menggunakan otot
bantu pernafasan, frekuensi pernafasan 20 x/mmt

 P : tidak ada teraba massa, tidak teraba pembengkakan,

getaran dinding dada terasa simetris ka/ki
 P : bunyi paru-paru resonon
 A : uara nafas terdengar vesikuler, wheezing (-), ronchi (-)

- Jantung
 I : warna kulit dada kuning langsat, tidak ada lesi atau
luka lecet, ictus cordis tidak terlihat
 P : terasa ictus cordis teraba pada ICS5 midclavikula dan
batas jantung terab, frekuensi jantung 81x/mnt

- Payudara
Puting susu menonjol, aerola menghitam, mamae tidak terlalu
tegang, produksi ASI (+)

g. Perut
 I : perut terlihat membuncit, kulit bersih, terdapat luka
operasi pada perut bagian bawah, striae (+), linen nigra (+)
 Fundus 2 jari di bawah pusat dengan kontraksi baik
  P : timpani
 A : bising usus

h. Urogenital
Perinium ruptur spontan, lochea rubro keluar pada awal post
partum. Terpasang pembalut, tidak ada pembengkakan.

i. Ekstremitas
Turgor kulit : elastis

Warna kulit : kuning langsat

Ruam kulit : tidak ditemukan

Oedema : tidak ditemukan

Lesi : tidak ditemukan

I. Data Penunjang
a. Laboratorium :
No Jenis Hasil Normal
1. HGB 12.4 (g/dL) (N: L:13.0-18.0, P:11.5-
16.5)
2. HBsAg Negatif (-)

3. RBC 4.46 10^6/µL (N: L: 4.5-5.5 P: 4.0-5.0)

4. HCT 35.2 % (N: L: 40.0-50.0, P: 37.0-
45.0)
5. WBC 12.81 10^3/µL (N : 4.0-11.0)
6. MPV 10.8 (fL) (N: 7,2-11,1)
7. ptt 10,0
8. aptt 10,8
9. Protein urine (-) Neg

b. Tindakan yang dilakukan:

Persalinan dengan Sectio caesaria

ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1 DS :Pasien Mengatakan Nyeri Pembedahan SC Nyeri Akut
pada luka bekas operasi.

P : Ibu mengatakan nyeri

Kontinuitas jaringan
yang dirasakan
terputus pembuluh
dikarenakan dari
darah
prosedur operasi yang
dijalaninnya
Q : Ibu mengatakan nyeri
Pelepasan histamin
tersebut seperti di
danprestoglandin
tusuk-tusuk
R : Ibu mengatakan nyeri
tersebut dirasakan di
Nyeri
daerah perut bagian
bawah
S : Nyeri yang dirasakan
berada pada nyeri dengan
sedang (Skala nyeri : 6)
T : Ibu mengatakan nyeri
tersebut muncul saat
bergerak

DO :

- Pasien terlihat meringis

menahan nyeri
- Tampak luka bekas
operasi pada perut
bagian bawah
- TTV :
TD : 130/80 mmHg
ND : 96 x/mnt
RR : 20 x/mnt
T : 36,5o c
 2 DS :
Klien mengatakan susah SC Gangguan
mengangkat kedua tungkai mobilitas
bawahnya Insisi Pada Bagian fisik
Depan Perut
DO :
- Post op hari ke-1
- KU lemah Luka Post Of SC
- Nampak luka insisi
operasi pada daerah
abdomen 12 cm. Kelemahan Penurunan
- Kekuatan otot +3 dapat Sirkulasi
melawan gravitasi tetapi
lemah
Gangguan Mobilitas
Fisik

3 DS : SC Resiko
Klien mengatakan panas pada infeksi
luka post SC
kerusakan jaringan
DO :
- Ku lemah
- Terdapat luka insisi pada Pintu masuk kuman
daerah abdomen 12 cm
- pada luka post SC
tampak merah, Resiko infeksi
- TTV
TD : 130/80 mmHg
N : 96 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 36,5 c

      DIAGNOSA KEPERAWATAN :
1. Nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan akibat
tindakan operasi
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan adanya luka operasi
3. Resiko tinggi Infeksi berhubungan dengan adanya luka post op SC
PERENCANAAN INTERVENSI KEPERAWATAN

Tujuan / Kriteria Intervensi

No NoDx
(NOC) (NIC)
1 Dx 1 Tujuan : 1. kaji keluhan nyeri pasien
Klien dapat beradaptasi dengan nyeri yang (P, Q,R,S,T)
dialami 2. Observasi reaksi nyeri pada
pasien (non verbal)
Kriteria Hasil : 3. Ajarkan tehnik relaksasi napas
 Pasien tampak rileks dalam

 Nyeri berkurang 4. Batasi pengunjung

5. Atur posisi pasien
(1-3)
senyaman
 Pasien mampu mengontrol nyeri dengan tehnik
mungkin
napas dalam
6. Kolaborasi pemberian analgesik
 TTV dalam batas normal:
TD: 120/80 mmHg
RR: 18-22x/m
N : 60-100x/m
S : 36,5- 37,50C

2 Dx 2 Tujuan : 1. Kaji tingkat mobilisasi pasien

Klien dapat melakukan aktivitas tanpa adanya secara terus menerus
komplikasi 2. Latihan gerak untuk memperbaiki
kekakuan otot
Kriteria Hasil : klien mampu melakukan 3. Latihan mika dan miki
 aktivitasnya 4.berikan edukasi
pada pasien
secara mandiri
( Mika, Miki, Duduk )
3 DX3 Setelah diberikan tindakan keperawatan, Resiko 1.Kaji adanya tanda-tanda infeksi
infeksi dapat di cegah dan diminimalisir seperti kemerahan, nyeri,
Dengan kriteria hasil: pembengkakan, adanya pus dan luka
- Mengidentifikasi faktor-faktor resiko individu basah.
dan intervensi untuk mengurangi potensial 2.Sterilkan setiap alat yang
infeksi. digunakan untuk merawat luka pasien
- Tidak tampak tanda-tanda infeksi 3.Pertahankan lingkungan aseptik
yang aman
4.Lakukan perawatan luka secara
intensif

5.Kolaborasi pemberian
antibiotik sesuai
 IMPLEMENTASI

No DX Kep.TglJam Implementasi Paraf

1 1 1. Mengkaji keluhan nyeri pasien
19/02/2020 (P, Q,R,S,T)
11.00 2. Mengobservasi reaksi nyeri pada pasien (non verbal)
3. Mengajarkan tehnik relaksasi napas dalam
4. Membatasi pengunjung
5. Mengatur posisi pasien senyaman mungkin
6. Mengkolaborasi pemberian analgesik Ketorolac 3% 1 Amp drip
dalam RL 20 tpm)

2 1. Mengkaji tingkat mobilisasi pasien secara terus menerus

19/02/2020 2. Melatihan gerak untuk memperbaiki kekakuan otot
11.00 3. Melatihan mika dan miki
4. Memberikan edukasi pada pasien
3 1. Mengkaji adanya tanda-tanda infeksi
19/02/2020 2. Mensterilkan setiap alat yang di gunakan untuk merawat luka
11.00 pasien.
3. Mempertahankan lingkungan aseptic yang aman
4. Melakukan perawatan luka secara intensif
5. Kolaborasi pemberian antibiotik yang sesuai (Cefadroxil
2x500mg)
 EVALUASI
No.
HARI/TGL JAM EVALUASI PARAF
Dx
1 Kamis 12.10 S : Pasien mengatakan luka operasi nyeri sudah berkurang
21/02/2020
O : Pasien tampak rileks
P: Luka insisi Post operasi
Q: Masih terasa nyut-nyutan
R: Abdomen bagian bawah
S: skala nyeri 2 (ringan)
T: Saat bergerak

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi di lanjutkan

2 Kamis 12.20 S : Pasien mengatakan sudah bisa duduk, berjalan dan

21/02/2020 menggendong anaknya.

O : Pasien mulai duduk

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi di lanjutkan

3 Kamis 12.30 S : Pasien mengatakan nyeri pada luka operasi sudah

21/02/2020 berkurang, tidak mengeluarkan cairan.
O : Luka bekas operasi tampak tertutup kasa dan tampak
terlihat kering. Tidaktampakkemerahan di
daerahsekitarlukaoperasi.

TD :120/90 mmHg
N :82 x/menit
RR :20x/menit
S :36,5 0C

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan