LAPORAN PENDAHULUAN

( RESPIRASI DISTRESS SYNDROME )

A. Konsep Teoritis
1. Definisi
 Respirasi Distress Syndrome (RDS) atau Sindrom Distres Pernapasan adalah
sindrom gawat napas yang disebabkan defisiensi surfaktan terutama pada bayi
yang baru lahir dengan masa gestasi kurang (Malloy, 2009).
 Sindrom Distres Pernapasan adalah perkembangan yang imatur pada sistem
pernapasan atau tidak adekuatnya jumlah surfaktan dalam paru. RDS dikatakan
sebagai hyalin membrane diseaser (Suriadi dan Yulianni, 2006).
 Sindrom Distres Pernapasan adalah sekumpulan temuan klinis, radiologis, dan
histologis yang terjadi terutama akibat ketidakmaturan paru dengan unit
pernapasan yang kecil dan sulit mengembang dan tidak menyisakan udara
diantara usaha napas (Bobak, 2005).
 Jadi berdasarkan dari beberapa sumber dapat disimpulkan bahwa RDS adalah
penyakit yang disebabkan oleh ketidakmaturan dan ketidakmampuan sel untuk
menghasilkan surfaktan yang memadai.
2. Etiologi
Menurut Suriadi dan Yulianni (2006) etiologi dari RDS yaitu:
a. Ketidakmampuan paru untuk mengembang dan alveoli terbuka.
b. Alveoli masih kecil sehingga mengalami kesulitan berkembang dan
pengembangan kurang sempurna. Fungsi surfaktan untuk menjaga agar
kantong alveoli tetap berkembang dan berisi udara, sehingga pada bayi
prematur dimana surfaktan masih belum berkembang menyebabkan daya
berkembang paru kurang dan bayi akan mengalami sesak nafas.
c. Membran hialin berisi debris dari sel yang nekrosis yang tertangkap
dalam proteinaceous filtrat serum (saringan serum protein), di fagosit oleh
makrofag.
d. Berat badan bayi lahir kurang dari 2500 gram.
e. Adanya kelainan di dalam dan di luar paru
f. Kelainan dalam paru yang menunjukan sindrom ini adalah pneumothoraks /
pneumomediastinum, penyakit membran hialin (PMH).
g. Bayi prematur atau kurang bulan
 h. Diakibatkan oleh kurangnya produksi surfaktan. Produksi surfaktan ini dimulai
sejak kehamilan minggu ke-22, semakin muda usia kehamilan, maka semakin
besar pula kemungkinan terjadi RDS.
3. Anatomi dan Fisiologi Paru
Paru-paru merupakan alat pernapasan utama. Paru-paru terletak sedemikian
rupa sehingga setiap paru-paru berada di samping mediastinum. Oleh karenanya,
masing-masing paru-paru dipisahkan satu sama lain oleh jantung dan pembuluh-
pembuluh besar serta struktur-struktur lain dalam mediastinum. Masing-masing
paru-paru berbentuk konus dan diliputi oleh pleura viseralis. Paru-paru terbenam
bebas dalam rongga pleuranya sendiri, dan hanya dilekatkan ke mediastinum oleh
radiks pulmonalis. Masing-masing paru-paru mempunyai apeks yang tumpul,
menjorok ke atas dan masuk ke leher sekitar 2,5 cm di atas klavikula. Di
pertengahan permukaan medial, terdapat hilus pulmonalis, suatu lekukan tempat
masuknya bronkus, pembuluh darah dan saraf ke paru-paru untuk membentuk
radiks pulmonalis. Paru-paru kanan sedikit lebih besar dari paru-paru kiri dan
dibagi oleh fisura oblikua dan fisura horisontalis menjadi 3 lobus, yaitu lobus
superior, medius dan inferior. Sedangkan paru-paru kiri dibagi oleh fisura oblikua
menjadi 2 lobus, yaitu lobus superior dan inferior.
Paru –paru berasal dari titik tumbuh yang muncul dari pharynx, yang
bercabang dan kemudian bercabang kembali membentuk struktur percabangan
bronkus. Proses ini terus berlanjut terus berlanjut setelah kelahiran hingga sekitar
usia 8 tahun sampai jumlah bronkiolus dan alveolus akan sepenuhnya
berkembang, walaupun janin memperlihatkan adanya bukti gerakan nafas
sepanjang trimester kedua dan ketiga. Ketidak matangan paru –paru akan
mengurangi peluang kelangsungan hidup bayi baru lahir sebelum usia24 minggu
yang disebabkan oleh keterbatasan permukaan alveolus, ketidakmatangan sistem
kapiler paru –paru dan tidak mencukupinya jumlah surfaktan. Upaya pernapasan
pertama seorang bayi berfungsi untuk:
1. Mengeluarkan cairan dalam paru.
2. Mengembangkan jaringan alveolus paru –paru untuk pertama kali.
Agar alveolus daoat berfungsi, harus terdapat surfaktan yang cukup dan
aliran darah ke paru- paru. Produksi surfaktan dimulai pada 20 minggu kehamilan
 dan jumlahnya akan meningkat sampai paru- paru matang sekitar 30 -34 minggu
kehamilan. Surfaktan ini mengurangi tekanan permukaan paru dan membantu
untuk menstabilkan dinding alveolus sehingga tidak kolaps pada akhir
pernapasan. Tanpa surfaktan alveoli akan kolaps setiap saat setelah akhir setiap
pernapasan, yang menyebabkan sulit bernapas. Peningkatan kebutuhan energi ini
memerlukan penggunaan lebih banyak oksigen dan glukosa. Berbagai
peningkatan ini menyebabkan steress pada bayi yang sebelumnya sudah
terganggu.
Pada bayi cukup bulan, mempunyai cairan di dalam paru –parunya. Pada
saat bayi melalui jalan lahir selama persalinan, sekitar sepertiga cairan ini diperas
keluar dari paru –paru. Pada bayi yang dilahirkan melalui seksio sesaria
kehilangan keuntungan dari kompresi rongga dada dapat menderita paru- paru
basah dalam jangka waktu lebih lama. Dengan sisa cairan di dalam paru –paru
dikeluarkan dari paru dan diserap oleh pembulu limfe dan darah. Semua alveolus
paru –paru akan berkembang terisi udara sesuai dengan perjalanan waktu.
Gambar :

4. Patofisiologi
Faktor-faktor yang memudahkan terjadinya RDS pada bayi prematur
disebabkan oleh alveoli masih kecil sehingga kesulitan berkembang,
pengembangan kurang sempurna karena dinding thorax masih lemah, produksi
 surfaktan kurang sempurna. Kekurangan surfaktan mengakibatkan kolaps pada
alveolus sehingga paru-paru menjadi kaku. Hal tersebut menyebabkan perubahan
fisiologi paru sehingga daya pengembangan paru (compliance) menurun 25% dari
normal, pernafasan menjadi berat, shunting intrapulmonal meningkat dan terjadi
hipoksemia berat, hipoventilasi yang menyebabkan asidosis respiratorik. Telah
diketahui bahwa surfaktan mengandung 90% fosfolipid dan 10% protein,
lipoprotein ini berfungsi menurunkan tegangan permukaan dan menjaga agar
alveoli tetap mengembang. Secara makroskopik, paru-paru nampak tidak berisi
udara dan berwarna kemerahan seperti hati. Oleh sebab itu paru-paru memerlukan
tekanan pembukaan yang tinggi untuk mengembang. Secara histologi, adanya
atelektasis yang luas dari rongga udara bagian distal menyebabkan edema
interstisial dan kongesti dinding alveoli sehingga menyebabkan desquamasi dari
epithel sel alveoli type II. Dilatasi duktus alveoli, tetapi alveoli menjadi tertarik
karena adanya defisiensi surfaktan ini. Dengan adanya atelektasis yang progresif
dengan barotrauma atau volutrauma dan keracunan oksigen, menyebabkan
kerosakan pada endothelial dan epithelial sel jalan pernafasan bagian distal
sehingga menyebabkan eksudasi matriks fibrin yang berasal dari darah. Membran
hyaline yang meliputi alveoli dibentuk dalam satu setengah jam setelah lahir.
Epithelium mulai membaik dan surfaktan mulai dibentuk pada 36- 72 jam setelah
lahir. Proses penyembuhan ini adalah komplek; pada bayi yang immatur dan
mengalami sakit yang berat dan bayi yang dilahirkan dari ibu dengan
chorioamnionitis sering berlanjut menjadi Bronchopulmonal Displasia (BPD).

5. Manifestasi klinis
Berat dan ringannya gejala klinis pada penyakit RDS ini sangat dipengaruhi
oleh tingkat maturitas paru. Semakin rendah berat badan dan usia
kehamilan, semakin berat gejala klinis yang ditujukan. Manifestasi dari RDS
disebabkan adanya atelektasis alveoli, edema, dan kerosakan sel dan selanjutnya
menyebabkan kebocoran serum protein ke dalam alveoli sehingga menghambat
 fungsi surfaktan. Gejala klinikal yang timbul yaitu : adanya sesak nafas pada bayi
prematur segera setelah lahir, yang ditandai dengan takipnea (> 60 x/minit),
pernafasan cuping hidung, grunting, retraksi dinding dada, dan sianosis, dan
gejala menetap dalam 48-96 jam pertama setelah lahir. Berdasarkan foto thorak,
menurut kriteria Bomsel ada 4 stadium RDS yaitu:
a. Terdapat sedikit bercak retikulogranular dan sedikit bronchogram udara.
b. Bercak retikulogranular homogen pada kedua lapangan paru dan gambaran
airbronchogram udara terlihat lebih jelas dan meluas sampai ke perifer
menutupi bayangan jantung dengan penurunan aerasi paru.
c. Alveoli yang kolaps bergabung sehingga kedua lapangan paru terlihat lebih
opaque dan bayangan jantung hampir tak terlihat, bronchogram udara lebih
luas. keempat, seluruh thorax sangat opaque (white lung) sehingga jantung
tak dapat dilihat.
Tanda dan gejala yang muncul dari RDS adalah:
a. Pernapasan cepat
b. Pernapasan terlihat parodaks
c. Cuping hidung
d. Apnea
e. Murmur
f. Sianosis pusat
6. Pemeriksaan penunjang
a. Foto rontgen thorak
Untuk mengetahui kemungkinan adanya kardiomegali bila sistim lain bila
terkena.

b. Pemeriksaan hasil analisa gas darah

Untuk mengetahui adanya hipoksemia, hipokapnia, dan alkalosis respiratori
( pH >7,45) pada tahap dini.
c. Tes fungsi paru
Untuk mengetahui keadaan paru kanan dan paru kiri.
7. Komplikasi
Menurut Suriadi dan Yulianni (2006) komplikasi yang kemungkinan
terjadi pada RDS yaitu:
a. Komplikasi jangka pendek
 1. Kebocoran alveoli
Apabila dicurigai terjadi kebocoran udara (pneumothorak, pneumomediastin
um, pneumopericardium, emfisema interstitial), pada bayi dengan RDS
yang tiba-tiba memburuk dengan gejala klinikal hipotensi, apnea, atau
bradikardi atau adanya asidosis yang menetap.
2. Jangkitan penyakit karena keadaan penderita yang memburuk dan adanya
perubahan jumlah leukosit dan thrombositopeni. Infeksi dapat timbul kerana
tindakan invasif seperti pemasangan jarum vena, kateter, dan alat-alat
respirasi.
3. Perdarahan intrakranial dan leukomalacia periventrikular: perdarahan
intraventrikuler terjadi pada 20-40% bayi prematur dengan frekuensi
terbanyak pada bayi RDS dengan ventilasi mekanik.
b. Komplikasi jangka panjang
Komplikasi jangka panjang dapat disebabkan oleh keracunan oksigen,
tekanan yang tinggi dalam paru, memberatkan penyakit dan kekurangan
oksigen yang menuju ke otak dan organ lain. Komplikasi jangka panjang yang
sering terjadi yaitu:
1. Bronchopulmonary Dysplasia (BPD)
Merupakan penyakit paru kronik yang disebabkan pemakaian oksigen pada
bayi dengan masa gestasi 36 minggu. BPD berhubungan dengan tingginya
volume dan tekanan yang digunakan pada waktu menggunakan ventilasi
mekanik, adanya infeksi, inflamasi, dan defisiensi vitamin A. Insiden BPD
meningkat dengan menurunnya masa gestasi.
2. Retinopathy prematur
Kegagalan fungsi neurologi, terjadi sekitar 10-70% bayi yang berhubungan
dengan masa gestasi, adanya hipoxia, komplikasi intrakranial, dan adanya
infeksi.
8. Penatalaksanaan Medis
Menurut Suriadi dan Yuliani (2006) tindakan untuk mengatasi masalah
kegawatan pernafasan meliputi:
a. Mempertahankan ventilasi dan oksigenasi adekuat.
b. Mempertahankan keseimbangan asam basa.
 c. Mempertahankan suhu lingkungan netral.
d. Mempertahankan perfusi jaringan adekuat.
e. Mencegah hipotermia.
f. Mempertahankan cairan dan elektrolit adekuat.
Pengobatan yang biasa diberikan selama fase akut penyakit RDS adalah:
a. Antibiotika untuk mencegah infeksi sekunder.
b. Furosemid untuk memfasilitasi reduksi cairan ginjal dan menurunkan caiaran
paru.
c. Fenobarbital.
d. Vitamin E menurunkan produksi radikal bebas oksigen.
e. Metilksantin (teofilin dan kafein) untuk mengobati apnea dan untuk
pemberhentian dari pemakaian ventilasi mekanik.
f. Salah satu pengobatan terbaru dan telah diterima penggunaan dalam
pengobatan RDS adalah pemberian surfaktan eksogen (derifat dari sumber
alami misalnya manusia, didapat dari cairan amnion atau paru sapi, tetapi bisa
juga berbentuk surfaktan buatan ).

B. Asuhan keperawatan
1. Pengkajian
1) Anamnesa :
1. Data Demografi
a. Nama
b. Usia : bayi yang lahir sebelum gestasi 29 minggu.
c. Jenis Kelamin
d. Suku / Bangsa
e. Alamat
2. Keluhan Utama :
Pasien dengan RDS didapatkan keluhan seperti sesak, mengorok
ekspiratori, pernapasan cuping hidung, lemah, lesu, apneu, tidak
responsive, penurunan bunyi napas.
3. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pada pasien RDS, biasanya akan diawali dengan tanda-tanda mudah letih,
dispnea, sianosis, bradikardi, hipotensi, hipotermi, tonus otot menurun,
 edema terutama di daerah dorsal tangan atau kaki, retraksi supersternal/
epigastrik/ intercosta, grunting expirasi. Perlu juga ditanyakan mulai kapan
keluhan itu muncul. Apa tindakan yang telah dilakukan untuk menurunkan
atau menghilangkan keluhan-keluhan tersebut.
4. Riwayat Penyakit Dahulu :
Perlu ditanyakan apakah pasien mengalami prematuritas dengan paru-paru
yang imatur (gestasi dibawah 32 minggu), gangguan surfactan, lahir
premature dengan operasi Caesar serta penurunan suplay oksigen saat
janin saat kelahiran pada bayi matur atau premature, atelektasis, diabetes
mellitus, hipoksia, asidosis
5. Riwayat Maternal
Meliputi riwayat menderita penyakit seperti, kondisi seperti perdarahan
placenta, placenta previa, tipe dan lama persalinan, stress fetal
atau intrapartus, dan makrosomnia (bayi dengan ukuran besar akibat ibu
yang memiliki riwayat sebagai perokok, dan pengkonsumsi minuman
keras serta tidak memperhatikan gizi yang baik bagi janin).
6. Riwayat penyakit keluarga
Perlu ditanyakan apakah ada anggota keluarga yang terkena penyakit
-penyakit yang disinyalir sebagai penyebab kelahiran premature / caesar
sehinnga menimbulakan membrane hyialin disease.
7. Riwayat psikososial
Meliputi perasaan keluarga pasien terhadap penyakitnya, bagaimana cara
mengatasinya serta bagaimana perilaku keluarga pasien terhadap tindakan
yang dilakukan terhadap bayinya.
8. Status Infant saat Lahir
a. Prematur, umur kehamilan.
b. Apgar score, apakah terjadi aspiksia.
Apgar score adalah : Suatu ukuran yang dipakai untuk mengevaluasi
keadaan umum bayi baru lahir.
c. Bayi premature yang lahir melalui operasi Caesar
2) Pemeriksaan fisik
 Pada pemeriksaan fisik akan ditemukan takhipneu, pernafasan
mendengkur, retraksi subkostal/interkostal, pernafasan cuping hidung, sianosis
dan pucat, hipotonus, apneu, gerakan tubuh berirama, sulit bernafas dan
sentakan dagu. Pada awalnya suara nafas mungkin normal kemudian dengan
menurunnya pertukaran udara, nafas menjadi parau dan pernapasan dalam.
Pengkajian fisik pada bayi dan anak dengan kegawatan pernafasan dapat dilihat
dari penilaian fungsi respirasi dan penilaian fungsi kardiovaskuler. Penilaian
fungsi respirasi meliputi:
a) Frekuensi nafas
Takhipneu adalah manifestasi awal distress pernafasan pada bayi.
Takhipneu tanpa tanda lain berupa distress pernafasan merupakan usaha
kompensasi terhadap terjadinya asidosis metabolik seperti pada syok,
diare, dehidrasi, ketoasidosis, diabetikum, keracunan salisilat, dan
insufisiensi ginjal kronik. Frekuensi nafas yang sangat lambat dan ireguler
sering terjadi pada hipotermi, kelelahan dan depresi SSP yang merupakan
tanda memburuknya keadaan klinik.
b) Mekanika usaha pernafasan
Meningkatnya usaha nafas ditandai dengan respirasi cuping hidung,
retraksi dinding dada, yang sering dijumpai pada obtruksi jalan nafas dan
penyakit alveolar. Anggukan kepala ke atas, merintih, stridor dan ekspansi
memanjang menandakan terjadi gangguan mekanik usaha pernafasan.
c) Warna kulit/ membran mukosa
Pada keadaan perfusi dan hipoksemia, warna kulit tubuh terlihat
berbercak (mottled), tangan dan kaki terlihat kelabu, pucat dan teraba
dingin.
2. Diagnosa keperawatan
a. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan pembentukan membran hialin,
mengendap di alveoli
b. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan keletihan, peningkatan usaha
napas
 c. ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan menelan, motilitas gastrik menurun, dan penyerapan
d. Resiko ketidakseimbangan temperatur tubuh berhubungan dengan BBLR, usia
kehamilan kurang, paparan lingkungan dingin/panas
e. Resiko kurangnya volume cairan berhubungan dengan hilangnya cairan yang
tanpa disadari
f. Resiko Infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahanan tubuh
primer, Prosedur invasive

3. Intervensi
Diagnosa
No Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
keperawatan
1. Gangguan  Respiratory status : gas Airway Management
Pertukaran Gas exchange
 Respiratory status  Buka jalan nafas, gunakan
Definisi : Kelebihan ventilation teknik chin lift atau jaw thrust
atau defisit pada  Vital sign status bila perlu
oksigenasi dan/atau Kriteria hasil  Posisakan pasien untuk
eliminasi karbon  Mengalami peningkatan memaksimalkan ventilasi
dioksida pada ventilasi dan oksiginasi  Lakukan pisio trapi dada bila
membrane alveolar- yang kuat perlu
kapiler  Bebas dari tanda-tanda  Keluarkan secret dengan
distress pernafasan suction
Batasan  Mampu bernafas dengan  Auskultasi suara nafas, catat
karakteristik : mudah adanya suara tambahan
 Tanda-tanda vital dalam  Berikan pelembab udara kasa
 pH darah arteri rentang normal basah Nacl lembab
abnormal  Atur intake untuk cairan
 pH arteri abnormal mengoptimalkan
 pernafasan
keseimbangan
abnormal(mis.,
 kecepatan, irama,  Monitor respirasi dan status
kedalaman) o2
 warna kulit Respiratory monitoring
abnormal ( mis.,  Monitor rata-rata, kedalaman,
pucat, kehitaman) irama, dan usaha respirasi
 konfusi  Catat pergerakan dada, amati
 sianosis ( pada kesimetrisan , penggunaan
neonates saja) otot tambahan, retraksi otot
 penurunan karbon supra clavicular dan
dioksida intercostal
 diaphoresis  Monitor suara nafas seperti
 dyspnea dengkur
 hiperkapnea  Monitor pola nafas:
 hipoksemia bradipnea, takipnea,
 hipoksia kussmaul, hiperventilasi,
 iritabilitas cheyne stokes, biot
 nafas cuping  Monitor kelelahan otot
hidung diafragma ( gerakan
 gelisah
paradoksis)
 samnolen
 Auskultasi suara nafas, catat
 takikardi
Faktor yang area penurunan/ tidak adanya
berhbungan ventilasi dan suara tambahan
 perubahan  Tentukan kebutuhan suction
membrane alveolar dengan mengauskultasi
kapiler crakles dan ronkhi pada jalan
 ventilasi- perfusi nafas utama
 Auskultasi suara paru
2. Ketidakefektifan NOC NIC
pola napas
- Respiratory status : Airway Management
Definisi : Inspirasi dan Ventilation
atau ekspirasi yang - Respiratory status : Airway - Posisikan pasien untuk
patency memaksimalkan ventilasi
tidak memberi - Identifikasi pasien perlunya
- Vital sign Status
ventilasi Kriteria Hasil : pemasangan alat jalan nafas
buatan
Batasan - Mampu bernafas dengan - Lakukan fisioterapi dada jika
Karakteristik : mudah perlu
- Menunjukkan jalan nafas - Keluarkari sekret dengan
- Perubahan yang paten (irama nafas suction
kedalaman frekuensi pernafasan dalam - Auskultasi suara nafas, catat
pernapasan rentang normal, tidak ada adanya suara tambahan
- Perubahan ekskursi suara nafas abnormal) - Berikan bronkodilator bila
dada
 - Mengambil posisi - Tanda Tanda vital dalam perlu
tiga titik rentang normal - Berikan pelembab udara Kassa
- Bradipneu basah
- Penurunan tekanan - NaCl Lembab
ekspirasi - Atur intake untuk cairan,
- Penurunan ventilasi mengoptimalkan
semenit keseimbangan.
- Penurunan kapasitas - Monitor respirasi dan status
vital O2
- Dipneu Oxygen Therapy
- Pernapasan cuping
hidung - Bersihkan mulut, hidung dan
- Ortopneu secret trakea
- Fase ekspirasi - Pertahankan jalan nafas yang
memenjang paten
- Pernapasan bibir - Atur peralatan oksigenasi
- Takipneu - Monitor aliran oksigen
- Penggunaan otot - Pertahankan posisi pasien
aksesorius untuk - Observasi adanya tanda tanda
bernapas hipoventilasi
Vital sign Monitoring

Faktor Yang - Monitor nadi, suhu, dan RR

Berhubungan : - Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
- Deformitas dinding - Monitor suara paru
dada - Monitor pola pernapasan
- Keletihan abnormal
- Hiperventilasi - Monitor suhu, warna, dan
- Sindrom kelembaban kulit
hipoventilasi - Monitor sianosis perifer
- Gangguan - Identifikasi penyebab dan
muskuloskeletal perubahan vital sign
- Kerusakan
neurologis
- Imaturitas
neurologis
- Disfungsi
neuromuskular
- Keletihan otot
pernapasan cedera
medula spinalis

3. Ketidakseimbangan NOC NIC

nutrisi kurang dari
 kebutuhan tubuh o Nutritional Status : Nutrition Management
o Nutritional Status : food
Definisi : and Fluid Intake o Kolaborasi dengan ahli gizi
o Nutritional Status: untuk menentukan jumlah
Asupan nutrisi tidak kalori dan nutrisi yang
nutrient Intake
cukup untuk o Weight control dibutuhkan pasien.
memenuhi kebutuhan o Berikan substansi gula
metabolik o Monitor jumlah nutrisi dan
Kriteria Hasil : kandungan kalori
Batasan o Berikan informasi pada
Karakteristik :  Adanya peningkatan berat keluarga tentang kebutuhan
badan sesuai dengan tujuan nutrisi
o Menghindari  Tidak ada tanda-tanda  Nutrition Monitoring
asupan nutrisi malnutrisi o BB pasien dalam batas
o Berat badan 20%  Menunjukkan peningkatan normal
atau lebih dibawah fungsi pengecapan dan o Monitor adanya penurunan
berat badan ideal menelan berat badan
o Kerapuhan kapiler  Tidak terjadi penurunan o Monitor turgor kulit
o Diare berat badan yang berarti o Monitor kekeringan, rambut
o Kehilangan rambut kusam, dan mudah patah
berlebihan o Monitor mual dan muntah
o Bising usus o Monitor kadar albumin, total
hiperaktif protein, Hb, dan kadar Ht
o Penurunan berat o Monitor pertumbuhan dan
badan dengan perkembangan
asupan nutrisi o Monitor pucat, kemerahan,
adekuat dan kekeringan jaringan
o Mambran mukosa konjungtiva
pucat o Monitor kalori dan intake
o Tonus otot nutrisi
menurun o Catat adanya edema,
o Kelemahan otot hiperemik, hipertonik papila
untuk menelan lidah dan cavitas oral.
o Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet
 Faktor Yang
Berhubungan :
o Faktor biologis
o Ketidakmampuan
untuk
mengabsorbsi
nutrien
o Ketidakmampuan
menelan
4. Resiko NOC NIC
Ketidakseimbangan Termoregulasi Newborn Care
suhu tubuh Termoregulasi : Newborn  Pengaturan suhu : mencapai
Kriteria Hasil : dan atau mempertahankan
Definisi : Berisiko  Suhu kulit normal suhu tubuh dalam range
mengalami  Suhu tubuh dalam batas normal
kegagalanmempertaha normal  Pantau suhu bayi baru lahir
nkan suhu tubuh  TTV dalam batas normal sampai stabil
dalam kisaran normal  Hidrasi adekuat  Pantau nadi, dan pernafasan
 Tidak hanya menggigil dengan tepat
Faktor Risiko :  Gula darah DBN  Pantau warna dan suhu kuilt
 Perubahan laju  Keseimbangan asam basa  Pantau dan laporkan tanda
metabolisme DBN dan gejala hipotermi dan
 Dehidrasi  Bilirubin DBN hipertemi.
 Pemajanan suhu  Tingkatkan keadekuatan
lingkungan yang masukan cairan dan nutrisi
ekstrem  Tempatkan bayi baru lahir
 Usia ekstrem (usia pada ruangan isolasi atau
kehamilan kurang) bawah pemanas
 Berat badan  Pertahankan panas tubuh bayi
ekstrem (BBLR)  Gunakan matras panas dan
 Penyakit yang selimuthangat yang
mempengaruhi disesuaikan dengan
regulasi suhu kebutuhan.
 Pakaian yang tidak  Berikan pengobatan dengan
sesuai untuk suhu tepat untuk mencegah atau
lingkungan control menggigil
 Gunakan matras sejuk dan
mandi dengan air hangat
untuk menyesuaikan dengan
suhu tubuh dengan tepat
 Temperature regulation
(pengaturan suhu)
 Monitor suhu minimal tiap 2
jam
 Rencanakan monitoring suhu
secara kontinyu
 Monitor nadi, dan RR
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tanda-tanda
hipertermi dan hipotermi
 Tingkatkan intake cairan dan
nutrisi
 Selimuti pasien untuk
mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
 Diskusikan dengan keluarga
tentang pentingnya
pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negative
dan kedinginan
 Berikan anti piretik jika perlu
 Temperature regulation :
Intraoperative
 Mempertahankan suhu tubuh
interaoperatif yang
diharapkan
 Atur kemungkinan tranfusi
 Persiapan untuk tranfusi
Fluid Monitoring
 Tentukan riwayat jumlah dan
tipe intake cairan dan
eliminasi
 Tentukan kemungkinan faktor
resiko dan ketidak
seimbangan cairan
(Hipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, gagal jantung,
diaporesis, disfungsi hati, dll)
 Monitor berat badan
 Monitor serum dan elektrolit
urine
 Monitor serum dan
osmilalitas urine
 Monitor BP < HR, dan RR
 Monitor parameter
hemodinamik infasif
 Catat secara akutar intake dan
output
 Monitor membrari mukosa
dan turgor kulit, serta rasa
haus
 Catat monitor warna, jumlah
dan
 Monitor adanya distensi
leher, rinchi, eodem perifer
dan penambahan BB
 Monitor tanda dan gejala dan
odema
 Beri cairan sesuai keperluan
 Kolaborasi pemberian obat
 yang dapat meningkatkan
output urin
 Vital Sign Monitoring
 Monitor , nadi, suhu, dan RR
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor jumlah dan irama
jantung
 Monitor bunyi jantung
 Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan
abnormal
 Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Identifikasi penyebab dan
perubahan vital sign

5. Resiko Kekurangan NOC NIC

volume cairan
 Fluid balance Fluid management
Definisi : beresiko  Hydration
mengalami dehidrasi  Nutritional status : food - Timbang
and fluid intake popok/pembalut jika
vaskular, selular, atau
Kriteria hasil : diperlukan
intraselular - Pertahankan catatan
 Mempertahankan urine intake dan output yang
Faktor resiko : output sesuai dengan akurat
usia dan BB, BJ urine - Monitor status hidrasi
 Kehilangan
normal, HT normal (kelembaban membran
volume cairan
 Tekanan darah, nadi, mukosa, nadi adekuat,
aktif
suhu tubuh dalam batas tekanan darah ortostatik),
 Penyimpangan normal
yang jika diperlukan
 Tidak ada tanda – tanda - Monitor vital sign
mempengaruhi dehidrasi, elastisitas
akses cairan - Monitor masukan
turgor kulit baik, makanan / cairan dan
 Penyimpangan membran mukosa
yang hitung intake cairan
lembab, tidak ada rasa kalori harian
mempengaruhi haus yang berlebihan
absorb cairan - Kolaborasikan pemberian
 Penyimpangan cairan IV
yang - Monitor status nutrisi
mempengaruhi - Berikan cairan IV pada
asupan cairan suhu ruangan
  Kehilangan - Berikan penggantian
berlebihan nesogatrik sesuai output
melalui rute - Kolaborasi dengan
normal (mis, dokter
diare) - Atur kemungkinan
 Faktor yang transfusi hypovolemia
mempengaruhi management
cairan ( mis., - Monitor IV line
status - Monitor tingkat Hb dan
hipermetabolik hematokrit
 Kegagalan - Monitor tanda vital
fungsi - Monitor berat badan
regulator - Pemberian cairan IV
 Kehilangan monitor adanya tanda
cairan melalui dan gejala kelebihan
rute abnormal volume cairan
(mis., slang
menetap)

6. Resiko infeksi NOC :  NIC

Definisi : mengalami  Immune Status Infection Control

peningkatan resiko  Knowledge: infection
terserang organisme control  Bersihkan lingkungan setelah
 Risk control dipakai pasien
patogen
 Monitor frekuensi mengkritik
Faktor resiko : Kriteria Hasil : diripertahankan tehnik isolasi
 Batasi kunjungan bila perlu
 Pertahankan tubuh  Pasien bebas dari tanda dan  Instruksikan pada pengunjung
primer yang tidak gejala infeksi untuk mencuci tangan saat
adekuat  Jumlah leokosit dalam berkunjung dan setelah
batas normal berunjung mennggalkan
 Pemajanan
 Ttv dalam batas normal pasien
terhadap patogen
lingkungan  Gunakan sabun antimikroba
meningkat untuk mencuci tangan
- wabah  Gunakan baju, sarung tangan
 Prosedur invasif sebagai alat pelindung
 Pertahankan lingkungan
aseptik selama pemasangan
alat
 Berikan terapi antibiotik bila
perlu (proteksi terhadap
infeksi)
 Monitor tanda dan gelaja
infeksi sistemik dan lokal
  Monitor hitung granulosit,
WBC
 Monitor kerentangan terhadap
infeksi
 Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase

DAFTAR PUSTAKA

Betz, Cecily lyn, dan linda A. sowden 2009. Keperawatan pediatric, edisi 5. Jakarta:
EGC

Dahlan A, Aminullah A. 2007. Buku kuliah ilmu kesehatan anak. Jilid II. 11 th ed.
Jakarta : Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI.

Mansjoer Arif. 2009. Kapita Selekta Kedokteran.Edisi 3.FKUI : Jakarta.

Nurarif .A.H. dan Kusuma. H. 2015. APLIKASI Asuhan Keperawatan Berdasarkan

Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Jogjakarta: MediAction.

Suriadi, Rita Yuliani. 2006. Asuhan Keperawatan Pada Anak.Edisi 2. Jakarta :

Sagung setia.