VAKSINASI TETANUS TOXOID MATERNAL DAN MORTALITAS

NEONATAL DI PERDESAAN INDIA UTARA

Abhishek Singh, Saseendran Pallikadavath, Ruben Ogollah, William Stones

ABSTRAK
Tujuan : Kematian neonatal karena infeksi tetanus dapat dicegah. Tujuan kami
adalah untuk menguji dampak vaksinasi antenatal dalam konteks kematian neonatal
yang tinggi di perdesaan India utara.
Metode dan Temuan : Menggunakan putaran ketiga Survei Kesehatan Keluarga
Nasional India (NFHS) 2005-2006, kematian dari kelahiran tunggal baru-baru ini
dianalisis dalam model diskrit-waktu logistik dengan vaksinasi tetanus maternal,
bersama-sama dengan pelayanan antenatal dan pemberian suplemen dengan zat besi
dan asam folat. 59% ibu menerima kunjungan antenatal, 48% menerima zat besi dan
suplemen asam folat dan 68% menerima dua atau lebih vaksinasi toksoid tetanus
(TT). Kemungkinan semua penyebab kematian neonatal berkurang diikuti pemberian
satu atau lebih dosis TT dengan odds rasio (OR) 0,46 (95% CI 0,26-0,78) setelah
pemberian satu dosis dan 0,45 (95% CI 0,31-0,66) setelah pemberian dua dosis atau
lebih. Penelitian menemukan bahwa kunjungan antenatal dan suplemen asam folat
besi tidak mempengaruhi kematian neonatal. Dalam model statistik, 16% (5% hingga
27% 95% CI) dari kematian neonatal berkaitan dengan kurangnya 2 dosis vaksinasi
TT selama kehamilan, menggambarkan kira-kira 76632 kematian neonatal pada kasus
nyata.
Kesimpulan: Peningkatan bayi baru lahir hidup dapat dicapai di daerah perdesaan
India Utara melalui peningkatan cakupan vaksinasi TT antenatal. Efek perlindungan
dari dosis antenatal tunggal TT membutuhkan studi lebih lanjut. Hal ini
mencerminkan perlunya cakupan vaksinasi populasi yang lebih besar dan
menunjukkan bahwa program kesehatan harus memprioritaskan cakupan antenatal
yang universal dengan setidaknya satu dosis.

1
PENDAHULUAN
Tetanus neonatal merupakan penyebab kematian neonatal yang penting untuk
dicegah. Distribusi penyebab langsung kematian Tahun 2000 menunjukkan bahwa
infeksi merupakan 7% dari kematian neonatal di seluruh dunia [1]. Meskipun
penurunan angka kematian global cukup besar selama dua dekade terakhir, kejadian
yang tinggi dalam beberapa negara menyebabkan semakin tinggi beban kematian,
dengan perkiraan 130.000 kematian bayi baru lahir pada tahun 2004 akibat neonatal
tetanus [2]. Sebagian besar kematian tersebut terjadi di sejumlah negara terpadat
seperti India dan Nigeria [3,4] yang belum berhasil meyakinkan jaminan kesehatan
yang komprehensif terutama bagi masyarakat perdesaan. Di wilayah Asia Tenggara,
4% dari kematian neonatal merupakan tetanus neonatal menurut WHO [5].
Di India, sebuah penelitian terbaru tentang infeksi bayi baru lahir yang
mencerminkan tingkat populasi menunjukkan bahwa infeksi neonatal sendiri terjadi
pada 270.000 (250.000 ke 290.000) kematian neonatal [7]. Di dalam negeri, beban
kematian utama terkonsentrasi di negara bagian utara [8]. Perkiraan dari tahun 2008
menunjukkan bahwa 56% kematian di India karena tetanus neonatal terjadi di negara
bagian utara Rajasthan, Uttarakhand, Uttar Pradesh, Madhya Pradesh, Chattisgarh,
dan Jharkhand. Dari jumlah tersebut negara bagian Uttar Pradesh sendiri
menyumbang 28% kematian dan Rajasthan 16% [9]. Kontribusi dari negara bagian
utara menyebablan kematian tetanus India meningkat tiga kali lipat selama dua
dekade terakhir, naik dari 18% pada tahun 1999 menjadi 56% pada tahun 2008 [9-
12]. Oleh karena negara-negara yang menanggung beban maksimum dari kematian
bayi dan anak di India [13], perlu memahami kontribusi yang sebenarnya dari tetanus
neonatal untuk mortalitas dan hubungannya dengan prioritas kesehatan masyarakat.
Tingkat kasus kematian tetanus neonatal yang sangat tinggi menyebabkan
perlunya penekanan program pencegahan melalui praktek-praktek persalinan yang
higienis tetapi yang paling penting adalah dengan strategi vaksinasi antenatal untuk
memberikan kekebalan terhadap bayi baru lahir [14-16]. Vaksinasi ibu untuk tetanus
selama kehamilan cenderung memiliki dampak yang maksimal dalam masyarakat
oleh karena banyaknya tetanus neonatal dan banyaknya kelahiran yang berlangsung

2
dalam kondisi yang tidak higienis dan sebagian besar dilakukan oleh yang tidak
terlatih [15]. Hal ini memperlihatkan kondisi khas di perdesaan utara India di mana
pola ketidaksetaraan dalam penyediaan pelayanan kesehatan ibu terlihat [17].
Sedangkan vaksinasi tetanus toxoid ibu hamil termasuk dalam Expanded Program
WHO Imunisasi (EPI) dimulai pada pertengahan 1970-an dan sekarang menjadi
praktek standar [18], dan dasar bukti untuk mendukung adanya mortalitas sangat
terbatas. Sebuah tinjauan sistematis terbaru yaitu satu penelitian acak terkontrol dan
salah satu penelitian kohort yaitu Imunisasi wanita hamil atau wanita usia subur
dengan dua dosis tetanus toxoid dapat mengurangi kematian dari tetanus neonatal
sebesar 94% [3]. Namun, kekurangan utama dalam mengidentifikasi review dapat
mempengaruhi efek kematian yang teliti oleh penelitian berkualitas tinggi. Tinjauan
sistematis ini juga termasuk dua studi yang tercantum dalam Cochrane review
('Vaksin untuk wanita untuk mencegah tetanus neonatal'), satu dari Columbia tahun
1966 dan yang kedua dari Bangladesh pada tahun 1980 [19]. Penelitian Bangladesh
awalnya dirancang untuk menguji vaksin kolera dan tetanus toxoid diberikan kepada
peserta dalam kelompok kontrol [20]. Oleh karena itu penelitian Bangladesh secara
substansial menurunkan efek kematian pada tetanus neonatal [3,19]. Penelitian
Columbia memiliki inform consent yang berisi peserta yang menolak vaksinasi dan
data ini tidak dimasukkan dalam analisis [19,21]. Untuk India, dua studi skala kecil
meneliti efek dari imunisasi ibu hamil dengan toksoid tetanus pada kematian neonatal
[22,23].
Penelitian kami bertujuan untuk menguji dampak vaksinasi antenatal dalam
akibat kematian neonatal yang tinggi di daerah perdesaan India utara menggunakan
data dari survey sampel populasi statistik yang digeneralisasikan.

Data dan Metode

Pernyataan etik
Penelitian ini menggunakan data survei anonym tersedia untuk penggunaan
akademis, yang tidak memerlukan persetujuan etis.

3
Data
Penelitian ini menggunakan data dari putaran ketiga Survei Nasional
Kesehatan Keluarga India (NFHS) yang dilakukan selama 2005- 2006 (NFHS 2005-
06). NFHS merupakan skala survei rumah tangga besar yang mewakili nasional.
Tujuan utama dari NFHS adalah untuk memberikan perkiraan tingkat fertilitas,
mortalitas, dan keluarga berencana. NFHS dua putaran sebelumnya dilakukan selama
1992-1993 dan 1998-1999. Survei ini mengadopsi desain sampel dua tahap di
sebagian besar wilayah perdesaan dan desain sampel tiga-tahap di sebagian besar
wilayah perkotaan. Di daerah perdesaan, desa-desa yang dipilih pada tahap pertama
menggunakan skema sampling Probability Proportional to Size (PPS). Jumlah rumah
tangga terpilih pada tahap kedua menggunakan sampling sistematik. Di daerah
perkotaan, blok yang dipilih pada tahap pertama, blok sensus pencacahan (CEB)
mengandung sekitar 150 200 rumah tangga terpilih pada tahap kedua, dan jumlah
rumah tangga yang diperlukan dipilih pada tahap ketiga yang menggunakan teknik
sampling sistematik. NFHS-3 mengumpulkan informasi dari 109.041 rumah tangga
dan 124.385 wanita berusia 15-49 tahun. Rincian dari desain survei dan implementasi
terdapat dalam laporan NFHS 2005-2006 [24].
Analisis ini didasarkan pada sebagian besar kelahiran perempuan dari wilayah
utara perdesaan India selama lima tahun sebelum NFHS 2005-2006. Wilayah utara
meliputi Rajasthan, Uttarakhand, Uttar Pradesh, Madhya Pradesh, Chattisgarh, Bihar
dan Jharkhand. Hal ini disebabkan oleh data pada kunjungan antenatal di NFHS
2005-06 dikumpulkan hanya untuk kelahiran terbaru. Sejak NFHS 2005-2006
menggunakan desain multistage sampling, sampel yang berbobot diperlukan untuk
membuat perkiraan yang presentatif. Kami menggunakan bobot sampling yang tepat
untuk menghasilkan hasil bivariat yang disajikan pada penelitian. Rincian berat
sampel dapat diperoleh dari laporan NFHS tahun 2005-2006 [24]. NFHS 2005-2006
diperoleh dengan bebas biaya untuk tujuan penelitian dari Institut Internasional untuk
Penduduk Mumbai atas permintaan. Dataset ini juga dapat diperoleh dari
PENGUKURAN DHS tergantung permintaan. Detail untuk mengakses data dari
PENGUKURAN DHS tersedia pada website mereka. Untuk analisis kami

4
menggunakan data NFHS 2005-2006 dari Institut Internasional Populasi Sains
Mumbai.

VARIABEL HASIL
Variabel hasil yang diteliti adalah kematian neonatal yang didefinisikan sebagai
kematian bayi yang lahir hidup dalam waktu 28 hari. Informasi usia saat kematian
saat kelahiran hidup terjadi dalam lima tahun sebelumnya yang didata oleh NFHS
tahun 2005-2006 untuk membuat variabel hasil.

Exposure Variabel dan Variabel kontrol

Exposure Variabel dalam penelitian ini antara lain kunjungan antenatal (ANC),
suplemen besi dan asam folat (IFA) dan dosis vaksinasi tetanus toxoid (TT). Variabel
lain dikendalikan untuk menggunakan model regresi diskrit-waktu logistik yaitu
pemimpin persalinan yang terampil, ukuran bayi baru lahir saat lahir (lebih kecil dari
rata-rata, rata-rata, lebih besar dari rata-rata), jenis kelamin neonatus (laki-laki,
perempuan) dan interval kelahiran. Kategori untuk interval kelahiran yaitu urutan
kelahiran pertama, kedua atau anak ketiga dan interval kelahiran kurang dari 24
bulan, anak kedua atau ketiga dengan selang kelahiran = 24 bulan, anak keempat atau
lebih dengan selang, <24 bulan, anak keempat atau yang lebih dengan lahir interval.
>= 24 bulan. usia ibu saat melahirkan (kurang dari 20 tahun, 20-30 tahun, lebih dari
30 tahun), kekayaan (termiskin, miskin, menengah, kaya, paling kaya), agama
(Hindu, Muslim, lain), kasta atau suku, dan pendidikan ibu (tidak sekolah, sekolah
hingga sekolah menengah pertama, sekolah menengah pertama dan lebih tinggi) juga
termasuk dalam model. Kasta merupakan kelompok keturunan, endogami, biasanya
terlokalisasi, memiliki hubungan tradisional dengan pekerjaan, dan posisi tertentu
dalam hirarki lokal [25].

Analisis statistik
Kami menggunakan model multivariat diskrit-waktu logistik untuk menguji
hubungan antara penggunaan ANC, suplemen IFA, dan vaksinasi TT selama

5
kehamilan dengan risiko kematian neonatal, setelah disesuaikan untuk variabel
kontrol lainnya. Variabel hasil untuk model diskrit-waktu logistik merupakan
indikator terjadinya kematian neonatal. Sejumlah studi terbaru telah menggunakan
pendekatan ini untuk model kematian neonatal [26-27]. Sebagai strategi pembentukan
model, pertama kita menggunakan model bivariat untuk melihat asosiasi antara setiap
kemungkinan paparan / variabel kontrol dan kematian neonatal. Semua variabel yang
signifikan dalam model bivariat (pada konservatif p<0,2) dimasukkandalam model
multivariabel. Semua variabel independen yang diuji untuk kemungkinan multi-
collinearity sebelum menempatkan mereka dalam model regresi diskret-waktu
logistik. Odds rasio dan confidence interval 95% (CI) kematian neonatal diperkirakan
untuk setiap faktor. Setelah menemukan hubungan yang signifikan antara vaksinasi
TT selama kehamilan dan risiko kematian neonatal, kita memperkirakan population
attributable risk (PAR). PAR dihitung menggunakan rumus,

dimana w = proporsi perempuan yang tidak menerima >= 2 tt

aHR = rasio hazard yang disesuaikan untuk kematian neonatal pada neonatus yang
lahir dari ibu yang tidak menerima >= 2 tt
Kami menggunakan model regresi logistik biner untuk menguji faktor-faktor
yang berhubungan dengan penggunaan dua atau lebih dosis vaksinasi TT selama
kehamilan. Kami menggunakan STATA 11.0 untuk perhitungan statistik. Semua
variable independen yang diuji untuk kemungkinan multi-collinearity sebelum
menempatkan mereka ke dalam model regresi.

HASIL
Dalam putaran survei lima tahun sebelumnya, ada 8.474 kelahiran tunggal terbaru
dan 258 dari ini mengakibatkan kematian neonatal. 59% ibu menerima bentuk
kunjungan antenatal selama kehamilan terbaru mereka. 48% ibu melaporkan
menerima suplemen besi dan asam folat. Dua puluh tujuh persen ibu tidak menerima

6
vaksinasi tetanus toxoid selama kehamilan terbaru mereka. Sekitar dua pertiga dari
ibu menerima dua atau lebih dari dua dosis tetanus toksoid (Tabel 1). Menariknya,
hanya 25% dari kelahiran baru-baru ini yang diawasi profesional medis yang terlatih.
Sekitar 15% dari kelahiran baru-baru ini terjadi dari ibu yang kurang dari 20 tahun.
Sekitar 18% dari kelahiran terjadi dari ibu yang berada di atas usia 30 tahun. Lima
puluh delapan persen kelahiran adalah ukuran rata-rata pada saat lahir dan sekitar
20% adalah dari ukuran yang lebih besar dari rata-rata.
Hasil Diskrit-waktu regresi logistik disesuaikan dengan variabel melahirkan,
sosial ekonomi, demografi, dan layanan kesehatan disajikan pada Tabel 2.
Penyediaan kunjungan antenatal dan Suplemen zat besi dan asam folat tidak
signifikan berhubungan dengan kematian neonatal. Namun, vaksinasi tetanus
maternal secara signifikan dan berhubungan negatif dengan kematian neonatal:
kemungkinan semua penyebab kematian neonatal berkurang dengan pemberian satu
atau dosis lebih antenatal dari TT dengan odds rasio (OR) 0,46 (95% CI 0,26-0,78)
setelah pemberian satu dosis dan 0,45 (95% CI 0,31-0,66) setelah pemberian dua atau
lebih dosis.
Tabel 1. Prevalensi pelayanan kesehatan kehamilan yang diberikan kepada ibu dan
karakteristik kelahiran lainnya terkait bayi yang lahir dalam lima tahun sebelumnya
menurut NFHS 3, perdesaan bagian utara India (2005-2006).
Pelayanan kesehatan saat kehamilan dan karateristik % N (Jumlah)
kelahiran terkait lainnya
Kunjungan antenatal
Tidak ada kunjungan antenatal 41,3 3499
Ada kunjungan antenatal 58,7 4975
Suplemen asam folat dan besi
Tidak satupun 52,3 4434
Ya 47,7 4043
Vaksinasi Tetanus Toksoid
Tidak satupun 27,4 2320
1 kali injeksi 7,8 663
>= 2 kali injeksi 64,8 5495
Tenaga persalinan saat melahirkan
Tak terlatih 74,8 6344
Terlatih 25,2 2136
Usia ibu saat lahir

7
< 20 tahun (referensi) 14,8 1253
20-30 tahun 67,0 5687
>30 tahun 18,2 1542
Ukuran bayi baru lahir saat lahir
Lebih kecil dari rata-rata 22,6 1919
Rata-rata 57,6 4886
Lebih besar dari rata-rata 19,8 1675
Interval kelahiran
Kelahiran pertama 20,2 1713
Kelahiran kedua atau ketiga dengan interval kelahiran <24 10,2 870
bulan
Kelahiran kedua atau ketiga dengan interval kelahiran >= 27,9 2365
24 bulan
Kelahiran keempat atau lebih dengan interval kelahiran <24 9,4 795
bulan
Kelahiran keempat atau lebih dengan interval kelahiran 32,3 2739
>=24 bulan
Total 100 8482
Termasuk Rajasthan, Uttaranchal, Uttar Pradesh, Madhya Pradesh, Chattisgarh,
Bihar, Jharkhand dan. Jumlah total bervariasi antara kategori karena beberapa nilai-
nilai yang hilang.

Tabel 2. Hasil regresi logistik diskrit-waktu untuk kematian neonatal, perdesaan

bagian utara India (2005-2006)
Pelayanan kesehatan saat kehamilan dan karateristik Odds ratio (95% Nilai
kelahiran terkait lainnya CI) p
Kunjungan antenatal
Tidak ada kunjungan antenatal 1,19 (0.83,1.73) 0,343
Ada kunjungan antenatal
Suplemen asam folat dan besi
Tidak satupun 1,19 (0.86,1.64) 0,291
Ya
Vaksinasi Tetanus Toksoid
Tidak satupun 0,46 (0.26,0.78) 0,005
1 kali injeksi 0,45 (0.31,0.66) 0.000
>= 2 kali injeksi
Tenaga persalinan saat melahirkan

8
Tak terlatih 1,52 (1.13,2.03) 0,005
Terlatih
Usia ibu saat lahir
< 20 tahun (referensi) 1,22 (0.83,1.80) 0,312
20-30 tahun 1,47 (0.87,2.50) 0,153
>30 tahun
Ukuran bayi baru lahir saat lahir
Lebih kecil dari rata-rata 0,67 (0.50,0.88) 0,005
0,005
Rata-rata 0,79 (0.55,1.14) 0,211
Lebih besar dari rata-rata
Interval kelahiran
Kelahiran pertama 0,47 (0.28,0.77) 0,003
Kelahiran kedua atau ketiga dengan interval kelahiran 0,37 (0.25,0.55) 0.000
<24 bulan
Kelahiran kedua atau ketiga dengan interval kelahiran 0,95 (0.61,1.47) 0,814
>= 24 bulan
Kelahiran keempat atau lebih dengan interval kelahiran 0,31 (0.20,0.48) 0.000
<24 bulan
Untuk melihat hubungan antara vaksinasi tetanus toxoid selama kehamilan
dan kematian neonatal, kita dihitung population attributable risk (PAR). PAR
menunjukkan bahwa 16% dari kematian neonatal di perdesaan India utara dapat
dikaitkan dengan pemberian kurang dari dua dosis vaksinasi tetanus toksoid selama
kehamilan (PAR 0,16; 95% CI 0,05-0,27).
Managemen saat lahir secara bermakna terkait dengan kematian neonatal di
perdesaan India utara. Kemungkinan kematian neonatal secara signifikan lebih tinggi
di antara persalinan yang diawasi oleh para profesional terlatih dibandingkan dengan
mereka diawasi oleh teman atau kerabat (OR: 1,52; 95% CI: 1,13-2,03). Kelahiran
kedua dan ketiga signifikan memiliki risiko lebih rendah terjadi kematian neonatal
dibandingkan dengan kelahiran urutan pertama. Demikian juga, bayi yang berukuran
rata-rata pada saat lahir memiliki risiko signifikan lebih rendah terjadi kematian
neonatal dibandingkan dengan bayi yang lebih kecil dari rata-rata pada saat lahir
(OR: 0,67; 95% CI: 0,50-0,88). Usia ibu saat kelahiran bayi baru lahir tidak dikaitkan
dengan kematian neonatal ketika hasilnya disesuaikan dengan variabel eksposur dan
kontrol lainnya. Kami menguji faktor yang terkait dengan vaksinasi tetanus toksoid

9
selama kehamilan (Tabel 3). Pendidikan ibu, usia ibu saat kelahiran indeks anak dan
kekayaan status rumah tangga secara signifikan terkait dengan penyediaan setidaknya
dua dosis vaksinasi tetanus antenatal, ibu berpendidikan dan status kekayaan
signifikan lebih mungkin untuk menerima setidaknya dua dosis. Ibu yang lebih tua
dari 20 tahun secara signifikan lebih rendah menerima vaksinasi (OR 0,78 dan 0,50
untuk ibu yang berusia 20-30 tahun dan ibu yang berusia lebih dari 30 tahun, masing-
masing). Ibu yang beragama muslim 0,85 (95% CI: 0,73, 0,98) kali lebih mungkin
memanfaatkan vaksinasi tetanus toxoid dibandingkan ibu yang beragama Hindu.

Diskusi dan Simpulan

Hasil penelitian yang disesuaikan dengan variabel sosio-ekonomi, demografi
dan kesehatan seperti kunjungan antenatal dan suplemen zat besi serta asam folat
menunjukkan vaksinasi antenatal memberikan dampak protektif terhadap kematian
neonatal. Temuan ini konsisten dengan data pengamatan dari pengaturan demografis
surveilans dan orang-orang dari sebuah penelitian yang meneliti faktor-faktor penentu
kematian neonatal dalam pengelompokan yang sama negara bagian India
menggunakan kombinasi pendaftaran sampel dan data survei penduduk, di mana
kematian neonatal lebih rendah sebesar 30% anak dari ibu yang menerima setidaknya
dua dosis tetanus toksoid selama kehamilan. Ditemukan bahwa 16% dari kematian
neonatal di perdesaan India utara dapat dikaitkan dengan kurangnya setidaknya dua
dosis vaksinasi tetanus toksoid selama kehamilan.
Tabel 3. Hasil analisis regresi logistik biner untuk faktor-faktor yang mempengaruhi
pemanfaatan dua atau lebih vaksinasi tetanus toksoid, perdesaan India Utara (2005-
2006).
Kovariat & Katagori Odds ratio Nilai p

(95% CI)
Pendidikan ibu
Non-literate (referensi)
Bersekolah hingga sekolah menengah 1.94 (1.71,2.20) 0.000

10
Sekolah menengah hingga yang lebih 3.58 (2.79,4.58) 0.000
tinggi

Usia ibu saat melahirkan

Kurang dari 20 tahun (referensi)
20-30 tahun 0.78 (0.68,0.90) 0.0001
Lebih dari 30 tahun 0.50(0.42, 0.59) 0.0000
Kasta
Kasta / suku yang dijadwalkan (referensi)
Kelasterbelakang lainnya 1,29 (1,16,1,44) 0,000
Lainnya 0,95 (0,81,1.12) 0,564
Agama
Hindu (referensi)
Muslim 0.85 (0.73, 0.98) 0.031
Lainnya 0.83 (0.61, 1.13) 0,237
Tingkat kekayaan
Sangat miskin (referensi)
Miskin 1.40 (1.25, 1.57) 0.000
Menengah 1.68 (1.46, 1.94) 0.000
Kaya 2.49 (2.04, 3.04) 0.000
Sangat Kaya 5.95 (3.83, 9.26) 0.000
Rumah tangga
Keluarga inti (referensi)
Selain keluarga inti 1.06 (0.96, 1.17) 0.244
Temuan ini harus ditafsirkan dalam konteks penurunan angka kematian bayi
di India di masa lalu pada tingkat yang sangat tinggi untuk sebagian besar negara
bagian di negara ini terutama di negara bagian utara. Inisiatif kebijakan Janani
Suraksha Yojana, di mana perempuan dibayar insentif tunai untuk melahirkan bayi
mereka di fasilitas kesehatan umum atau fasilitas swasta yang ditunjuk pemerintah.
Persalinan di fasilitas kesehatan kemungkinan besar berkontribusi pada kelangsungan
hidup bayi baru lahir (termasuk pencegahan tetanus) melalui penyediaan kondisi
persalinan yang higienis dan kemampuan untuk menyediakan perawatan bayi baru
lahir segera. Sementara Pemerintah India telah mempromosikan kunjungan antenatal
di bawah Program Kesehatan Reproduksi dan Anak (RCH) dan Misi Kesehatan
Perdesaan Nasional, program-program ini memiliki beberapa komponen yang
memerlukan perhatian petugas kesehatan dan ada kemungkinan bahwa sangat penting
untuk mencapai vaksinasi tetanus antenatal universal belum menerima penekanan
yang cukup

11
 Temuan ini konsisten dengan adanya efek perlindungan dari dosis antenatal
tunggal tetanus toksoid. PAR menunjukkan bahwa 20% kematian neonatal di
perdesaan utara India dapat dikaitkan dengan kurangnya setidaknya satu dosis
vaksinasi toksoid tetanus selama kehamilan (PAR 0,20; 95% CI 0,11-0,29). Dua atau
lebih dosis umumnya direkomendasikan untuk memastikan tingginya titer antibodi
protektif. Efek perlindungan tak terduga dari dosis tunggal membutuhkan penjelasan.
Ada kemungkinan bahwa intervensi kesehatan masyarakat termasuk vaksinasi anak-
anak melalui program EPI yang dilaksanakan oleh WHO pada awal tahun 1970-an
dan program kesehatan reproduksi yang mencakup vaksinasi tetanus pada wanita
dalam kelompok usia reproduksi telah menyebabkan proporsi yang lebih tinggi dari
wanita India utara yang telah menjalani vaksinasi sebelumnya dan karenanya
merespons terhadap efektifitas booster vaksin dosis tunggal yang diberikan sebelum
masa kehamilan. Atau, mungkin ada kemajuan dalam pembuatan vaksin,
penyimpanan dan logistik distribusi yang menghasilkan respons imunologis yang
lebih tinggi. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk menjelaskan dasar biologis dari
temuan ini.
Menariknya, kelahiran yang diawasi memiliki risiko kematian neonatal yang
lebih tinggi dibandingkan dengan kelahiran yang tidak diawasi di perdesaan utara
India. Alasan yang masuk akal untuk jenis temuan ini adalah bahwa di perdesaan
India utara, hanya kelahiran berisiko atau persalinan dengan komplikasi yang
cenderung terjadi di bawah pengawasan profesional medis yang berkualitas.
Terlaporkan hanya 25% kelahiran baru-baru ini, dibawah pengawasan seorang
profesional yang memenuhi syarat medis di perdesaan India utara. Beberapa
penelitian India lainnya juga menemukan hal yang sama.
Model komponen sosial-ekonomi menunjukkan bahwa perempuan miskin,
tua, dan Muslim secara signifikan lebih kecil kemungkinannya untuk menerima dosis
vaksinasi tetanus toksoid yang direkomendasikan. Hal ini sesuai dengan temuan
penelitian lain yang juga mendokumentasikan bahwa wanita yang lebih tua lebih
kecil kemungkinannya untuk menggunakan kunjungan antenatal dan persalinan di
negara ini daripada wanita yang lebih muda. Serta para wanita yang cenderung

12
memanfaatkan layanan lain seperti kehadiran tenaga terampil saat melahirkan, dan
seperti skema Janani Suraksha Yojana. Meskipun, Misi Kesehatan Perdesaan
Nasional memiliki mandat untuk membuat layanan kesehatan yang berkualitas dapat
diakses oleh semua orang, terutama bagi orang miskin dan yang terpinggirkan, tetapi
masih ditemukan bahwa orang miskin dan terpinggirkan yang masih berada di luar
jangkauan program kesehatan masyarakat yang disponsori pemerintah. Ini adalah
kelompok yang menanggung beban maksimum kematian neonatal dan bayi di negara
ini. Dari temuan ini, kebijakan dan program penting untuk memastikan penyediaan
setidaknya satu dosis antenatal untuk semua, terutama yang berada dalam
subkelompok populasi yang terpinggirkan atau kurang beruntung, kemungkinan akan
mencapai dampak besar pada peningkatan kelangsungan hidup bayi baru lahir.
Relatif terhadap kompleksitas penyediaan fungsionalitas sistem kesehatan lengkap
yang diperlukan untuk perawatan ibu dan bayi baru lahir yang komprehensif dan
aman, intervensi khusus ini harus berada dalam jangkauan sistem kesehatan
masyarakat sebagai prioritas segera.
Ukuran sampel yang besar memungkinkan pemeriksaan intervensi perawatan
kesehatan dan kematian neonatal, setelah disesuaikan untuk berbagai variabel lain
yang diketahui terkait dengan kematian neonatal. Fokus pada kebanyakan kelahiran
tunggal baru-baru ini dalam analisis membantu kita untuk menghindari bias recall
pada bagian dari ibu termasuk dalam penelitian. Namun, keterbatasan penelitian ini
harus diakui. Sebagai efek protektif dari tetanus berlangsung lama - lebih dari tiga
perempat perempuan akan mempertahankan 'tingkat pelindung' selama 3 tahun,
analisis hanyaberdasarkan pada kelahiran pertama akan menghasilkan informasi lebih
lanjut. Kita tidak bisa mendasarkan analisis multivariat hanya pada kelahiran pertama
karena ukuran sampel yang kecil dan jumlah yang relatif kecil dari kematian
neonatal. Kedua kita tidak bisa memvalidasi informasi yang diberikan oleh para
wanita misalnya dengan referensi silang catatan klinik atau biomarker seperti kadar
antibodi tetanus. Namun perlu dicatat bahwa format survei telah secara rutin
digunakan dalam berbagai putaran NFHS dan temuan secara luas digunakan untuk
memantau kinerja kebijakan dan program di India. Tim survei menerima langkah-

13
langkah pelatihan dan kontrol kualitas resmi. Temuan dari survei lain sejenis dengan
skala besar di India seperti Survei Tingkat Kabupaten Rumah Tangga (DLHS) -
memberikan beberapa referensi silang untuk kredibilitas informasi yang diberikan
dalam NFHS 3. Ketiga, kita tidak bisa memperkirakan sejauh mana vaksinasi masa
kecil ibu (terutama yang muda) terhadap penyakit yang dapat dicegah enam vaksin
bisa mengakibatkan dampak potensial dari satu dosis vaksinasi tetanus toksoid
selama kehamilan. Hal ini karena informasi pada vaksinasi masa kanak-kanak itu
tidak tersedia untuk para ibu dari neonatus. Dalam survei cross-sectional, seseorang
tidak bisa mengesampingkan kemungkinan underreporting vaksinasi tetanus toxoid
ibu oleh ibu yang bayinya telah meninggal selama periode neonatal. Namun, karena
informasi pada vaksinasi masa kanak-kanak itu tidak tersedia untuk para ibu dari
neonatus. Namun, ini kemungkinan adalah minimal di NFHS 2005-06 karena
informasi tentang kematian neonatal dikumpulkan di bagian riwayat kelahiran,
sedangkan informasi tentang vaksinasi tetanus toxoid ibu dikumpulkan di bagian
kunjungan antenatal. Hal ini juga penting untuk dicatat dua bagian tersebut dalam
jadwal wawancara.
Menggunakan perkiraan populasi dari 'Proyeksi Penduduk untuk India dan
Amerika 2001-2026' dan populasi risiko yang timbul diperkirakan dalam studi ini,
kami memperkirakan bahwa 78.632 kematian neonatal dapat dicegah di perdesaan
bagian utara India setiap tahun oleh ketentuan universal setidaknya dua vaksinasi
tetanus toxoid antenatal. Temuan kami membutuhkan fokus yang lebih besar pada
peningkatan akses ke tetanus toksoid di perdesaan India utara dalam konteks
perhatian lebih besar pada orang miskin dan terpinggirkan, jika India ingin mencapai
Millenium Development Goal 4.

14