Anda di halaman 1dari 2

No.

RM : 3172094002034
Nama Lengkap : Ny Tetty Tiur
Tanggal lahir : 23/08/1966 (53 tahun 2 bulan
Jenis Kelamin : Perempuan

RESUME MEDIS RAWAT INAP RAHASIA

Tanggal Masuk : Tanggal Keluar / Meninggal Ruang Rawat Terakhir :


21 Februari 2020 23 Februari 2020 MELATI
Penanggung Pembayaran : 1. Alasan Dirawat :
Nyeri dada

BPJS Kesehatan 2. Diagnosis Waktu :


Unstable Angina Pectoris

Ringkasan Riwayat Penyakit Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri dada +/- 2 jam yang lalu. Saat ini nyeri dirasa lebih
berat.Keluhan nyeri dada muncul awalnya pada saat pasien melakukan aktivitas. Keringat dingi (+), nyeri
dada dirasakan menjalar ke leher, tangan kira dan punggung VAS = 6. Keluhan ini juga disertai dengan
sesak dan mual (+) Keluhan pasien membaik jika pasien berada dalam posisi duduk

Pemeriksaan Fisik : Keadaan umum : tampak sakit sedang , kesadaran : Compos mentis; E4M6V5, TD : 150/100 mmHg, Nadi :
76x/mnt , RR : 19x/mnt , suhu : 36.8 C. Kepala: Normocephali, SI -/-, CA -/-, KGB: tidak teraba membesar,
thorax I: dalam batas normal, P: VF simetris, P: sonor/sonor, A: BND vesikuler, Rh -/-, wh -/-. Abdomen: I:
Perut tampak mendatar, A: BU (+) 5x/menit, P: timpani NK (-), P: Supel NT (-) pada kuadran kiri atas dan
kanan bawah. Ekstremitas: akral hangat, edema (-) CRT <2 detik.

Pemeriksaan Penunjang/ : Na : 143 mmol/L , K : 3.9 mmol/L, Cl : 106 mmol/L, Ureum : 30 mg/dL, kreatinin : 0.99 mg/dL, CKMB :
Diagnostik terpenting 20 U/L, Troponin T : negatif

Terapi/Pengobatan selama : IVFD : inject plug, Aspilet 1

di Rumah Sakit
Hasil Konsultasi : :
Diagnosis Utama : ICD10: J44.1
UAP dd NSTEMI
Diagnosis Sekunder : ICD10: 1.
1 2.
2 3.
3 4.
4

Tindakan / Prosedur : 1. ICD9: 1.


2. 2.
3. 3.
4. 4.

Bersambung ke hal 2

1/2
RMRI/02/Rev 10/10/2019

MOHON TIDAK MENGGUNAKAN SINGKATAN DALAM PENULISAN DIAGNOSA DAN TINDAKAN SERTA DITULIS DENGAN RAPIH
Sambungan RESUME MEDIS

Nama Pasien : Ny. Tetty Tiur Siringo-ringo Nomor Rekam Medis : 00.00.20.34

Alergi (reaksi obat) : tidak ada

Hasil laboratorium : tidak ada


belum selesai
(pending)

Diet : -

Instruksi / Anjuran : Kontrol penyakit dalam, Kamis 5 Maret 2020


dan Edukasi
(Follow Up)

Kondisi Waktu Keluar : Perbaikan

Cara Keluar RS : 1. Perbaikan 2. Meninggal 3. Pindah Rumah Sakit 4. Pulang Atas Permintaan Sendiri

Tanggal Kontrol : 5 maret 2020


Poliklinik

Terapi Pulang :
Nama Obat Jumlah Dosis Frekuensi Cara Pemberian Nama Obat Jumlah Dosis Frekuensi Cara Pemberian

X7 III 500mg 1x1 PO


Acetylsistein X 3x1 PO
Codein HCl X 3x1 PO
Paracetamol X 500mg 3x1 PO

Jakarta, 23 Februari 2020


Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

Lembar 1 : Pasien Dr. Frits R.W. Suling, Sp.JP. FIHA


Lembar 2 : Rekam Medis Tanda tangan & nama lengkap
Lembar 3 : Penjamin

2/2
RMRI/02/Rev 19/1/2019
MOHON TIDAK MENGGUNAKAN SINGKATAN DALAM PENULISAN DIAGNOSA DAN TINDAKAN SERTA DITULIS DENGAN RAPIH