MODUL 5

TUMOR SUSUNAN MUSKULOSKELETAL

Skenario Benjolan Apa Ini?

Pak Budi dan istri sangat kaget mendapatkan penjelasan dari dokter keluarga bahwa anak
bungsu mereka menderita tumor tulang. Sebelumnya anak mereka tidak pernah mengeluhkan
apa-apa pada pahanya namun sejak jatuh sewaktu main basket, ia mulai merasakan tidak nyaman
pada pahanya. Ia sering merasakan nyeri dan mulai ada pembengkakan. Selama sebulan ini Pak
Budi mencoba untuk membawa anaknya ke tukang pijat, karena dianggap hanya cedera olahraga.
Dokter keluarga datang ke rumah Pak Budi, setelah mendapatkan informasi bahwa anaknya tidak
mengalami perbaikan setelah melakukan terapi alternatif. Anaknya semakin merasakan sakit
yang hebat terutama malam hari. Dokter melakukan pemeriksaan dan menemukan suatu
deformitas pada paha kanan, teraba massa yang keras.

ROM lutut kanan terbatas dan udem di tungkai kanan distal. Dokter menganjurkan agar
segera dibawa ke RS. Di rumah sakit dilakukan pemeriksaan foto rontgen, ditemukan massa
osteolytic di distal femur, reaksi periosteal (+), gambaran sun burst dengan batas tidak tegas.
Dokter mengatakan kemungkinan suatu tumor ganas pada tulang. Anak pak Budi harus segera
dilakukan biopsi untuk menentukan jenis tumornya. Dokter menerangkan bahwa pengobatan itu
bisa dalam bentuk rangkaian terapi, mulai dari operasi, radioterapi dan juga kemoterapi. Pak
Budi sangat terpukul mendengar penjelasan dokter tersebut.

Bagaimana Anda menjelaskan apa yang terjadi pada anak Pak Budi?

Jump 1: terminology

1. ROM (Range of motion):besarnya suatu gerakan yang terjadi pada suatu sendi.
2. sun burst: gambaran radiologi seperti ledakan matahari.  merupakan Bagian korteks
yang terputus dan tumor menembus jaringan di sekitarnya dan membentuk garis-garis
pembentukan tulang yang radier kearah luar yang berasal dari korteks .
Jump 2 3

1. Apa penyebab anak pak Budi bisa mengalami tumor tulang?

Etiologi : idiopatik, diduga:Mutasi genetik, Trauma berulang, Radiasi, zat karsinogenik,

gaya hidup yang buruk, virus

2. Apakah ada hub riwayat jatuh dgn tumornya? jatuh saat main basket terjadi fraktur
patologis

pada pasien ini terjadi fraktur patologis karna tumor tulang yang dideritanya
3. bagaimana hub jenis kelamin dgn dx nya? Jenis kelamin: laki-laki, aktif dengan banyak
aktifitas fisik sehingga risiko jatuh, trauma dan keseleo tinggi.
4. Sejak jatuh ia mulai merasakan tidak nyaman pada pahanya. Ia sering merasakan nyeri
dan mulai ada pembengkakan? Terjatuh menyebabkan reaksi inflamasi/peradangan
sehingga menyebabkan nyeri dan mengalami pembengkakan. bengkak karna
pertumbuhan massa tulang terus menerus. Nyeri karena massa menekan jaringan
sekitarnya.
5. Apakah ada hub pijat dgn keluhan? Pada tumor stadium awal masih terdapat kapsul
sehingga menghalangi penyebaran tumor. Jika diurut kapsul tersebut dapat pecah dan
menimbulkan bengkak. Pemijatan merangsang osteoklas bertambah bengkak.
6. Anaknya semakin merasakan sakit yang hebat terutama malam hari? Tumor tulang
biasanya memberat dimalam hari.
7. Mgp dr menemukan deformitas pada paha kanan, teraba massa yang keras?
8. Mgp ROM lutut kanan terbatas dan udem di tungkai kanan distal? ROM terbatas: Sudah
terjadi disfungsi karena trauma/neoplasma. Udem tungkai kanan distal: karna telah terjadi
peradangan akibat trauma.
9. Interpretasi foto rontgen? ditemukan massa osteolytic di distal femur (pengikisan tulang),
reaksi periosteal (+), gambaran sun burst dengan batas tidak tegas (korteks tulang yang
terlihat terputus putus spt pancaran sinar matahari)
10. Dx? Osteosarcoma. Dd: 1. Ewing’ssarcoma 2. Osteomyelitis3.
Osteoblastoma4. Giantcelltumor
11. Progosis? Faktor yang mempengaruhi prognosis termasuk lokasi dan besar dari tumor,
adanya metastase, reseksi yang adekuat, dan derajat nekrosis yang dinilai setelah
kemoterapi.
a) Lokasi tumor

Lokasi tumor mempunyai faktor prognostik yang signifikan pada tumor

yang terlokalisasi. Diantara tumor yang berada pada ekstrimitas, lokasi yang lebih distal
mempunyai nilai prognosa yang lebih baik daripada tumor yang berlokasi

lebih proksimal. Tumor yang berada pada tulang belakang mempunyai resiko

yang paling besar untuk progresifitas dan kematian. Osteosarkoma yang berada

pada pelvis sekitar 7-9% dari semua osteosarkoma, dengan tingkat survival

sebesar 20% – 47%.8

b) Ukuran tumor

Tumor yang berukuran besar menunjukkan prognosa yang lebih buruk

dibandingkan tumor yang lebih kecil. Ukuran tumor dihitung berdasarkan ukuran

paling panjang yang dapat terukur berdasarkan dari dimensi area c r o s s s e c t i o n a l .

c) Metastase

Pasien dengan tumor yang terlokalisasi mempunyai prognosa yang lebih

baik daripada yang mempunyai metastase. Sekitar 20% pasien akan mempunyai

metastase pada saat didiagnosa, dengan paru-paru merupakan tempat tersering

lokasi metastase. Prognosa pasien dengan metastase bergantung pada lokasi metastase,
jumlah metastase, dan r e s e c t a b i l i t y dari metasstase. Pasien yang menjalani
pengangkatan lengkap dari tumor primer dan metastase setelah kemoterapi mungkin dapat
bertahan dalam jangka panjang, meskipun secara keseluruhan prediksi bebas tumor hanya
sebesar 20% sampai 30% untuk pasien dengan metastase saat diagnosis.

d) Reseksi tumor

Kemampuan untuk direseksi dari tumor mempunyai faktor prognosa karena osteosarkoma
relatif resisten terhadap radioterapi. Reseksi yang lengkap dari tumor sampai batas bebas
tumor penting untuk kesembuhan.

e) Nekrosis tumor setelah induksi kemoterapi

Kebanyakan protokol untuk osteosarkoma merupakan penggunaan dari kemoterapi

sebelum dilakukan reseksi tumor primer, atau reseksi metastase pada pasien dengan
metastase. Derajat nekrosis yang lebih besar atau sama dengan 90% dari tumor primer
setelah induksi dari kemoterapi mempunyai prognosa yang lebih baik daripada derajat
nekrosis yang kurang dari 90%, dimana pasien ini mempunyai derajat rekurensi 2 tahun yang
lebih tinggi. Tingkat kesembuhan pasien dengan nekrosis yang sedikit atau sama sekali tidak
ada, lebih tinggi bila dibandingkan dengan tingkat kesembuhan pasien tanpa kemoterapi.

12. Apa TL?

 Fraktur patologis, dengan kontaminasi semua kompartemen dapat
mengeksklusikan penggunaan terapi pembedahan l i m b s a l v a g e , namun jika dapat
dilakukan pembedahan dengan reseksi batas bebas tumor maka pembedahan
l i m bs a l v a g e dapat dilakukan. Pada beberapa keadaan amputasi mungkin merupakan
pilihan terapi, namun lebih dari 80% pasien dengan osteosarkoma pada eksrimitas
dapat ditangani dengan pembedahan l i m b s a l v a g e dan tidak membutuhkan
amputasi. Jika memungkinkan, maka dapat dilakukan rekonstruksi limb-salvage yang
harus dipilih berdasarkan konsiderasi individual, sebagai berikut :
Autologous bone graft: hal ini dapat dengan atau tanpa vaskularisasi.
Penolakan tidak muncul pada tipe graft ini dan tingkat infeksi rendah. Pada
pasien yang mempunyai lempeng pertumbuhan yang imatur mempunyai
pilihan yang terbatas untuk fiksasi tulang yang stabil (osteosynthesis).
Allograft: penyembuhan graft dan infeksi dapat menjadi permasalahan,
terutama selama kemoterapi. Dapat pula muncul penolakan graft.
Prosthesis: rekonstruksi sendi dengan menggunakan prostesis dapat soliter
Atau e x p a n d a b l e , namun hal ini membutuhkan biaya yang besar. Durabilitas
merupakan permasalahan tersendiri pada pemasangan implant untuk pasien remaja.
 Rotationplasty: tehnik ini biasanya sesuai untuk pasien dengan tumor yang
berada pada distal femur dan proximal tibia, terutama bila ukuran tumor yang besar
sehingga alternatif pembedahan hanya amputasi. Selama reseksi tumor, pembuluh darah
diperbaiki dengan cara e n d - t o e n d anastomosis untuk mempertahankan patensi dari
pembuluh darah.
Kemudian bagian distal dari kaki dirotasi 180º dan disatukan dengan bagian proksimal
dari reseksi. Rotasi ini dapat membuat sendi ankle menjadi sendi knee yang fungsional.
Sebelum keputusan diambil lebih baik untuk keluarga dan pasien melihat video dari
pasien yang telah menjalani prosedur tersebut.
Resection of pulmonary nodules: nodul metastase pada paru-paru dapat
disembuhkan secara total dengan reseksi pembedahan. Reseksi lobar atau p n e u m o n e
c t o m y biasanya diperlukan untuk mendapatkan batas bebas tumor. Prosedur ini
dilakukan pada saat yang sama dengan pembedahan tumor primer. Meskipun nodul yang
bilateral dapat direseksi melalui m e d i a n s t e r n o t o m y , namun lapangan
pembedahan lebih baik jika
menggunakan l a t e r a l t h o r a c o t o m y . Oleh karena itu direkomendasikan untuk
melakukan b i l a t e r a l t h o r a c o t o m i e s untuk metastase yang bilateral
(masingmasing dilakukan terpisah selama beberapa minggu).
 Kemoterapi preoperatif merangsang terjadinya nekrosis pada tumor primernya,
sehingga tumor akan mengecil. Selain itu akan memberikan pengobatan secara
dini terhadap terjadinya mikro-metastase. Keadaan ini akan membantu
mempermudah melakukan operasi reseksi secara luas dari tumor dan sekaligus
masih dapat mempertahankan ekstremitasnya. Pemberian kemoterapi postoperatif
paling baik dilakukan secepat mungkin sebelum 3 minggu setelah operasi. 4 Obat-
obat kemoterapi yang mempunyai hasil cukup efektif untuk osteosarkoma adalah:
doxorubicin (Adriamycin), cisplatin (Platinol), ifosfamide (Ifex), mesna
(Mesnex), dan methotrexate dosis tinggi (Rheumatrex). Protokol standar yang
digunakan adalah doxorubicin dan cisplatin dengan atau tanpa methotrexate dosis
tinggi, baik sebagai terapi induksi (neoadjuvant) atau terapi adjuvant. Kadang-
kadang dapat ditambah dengan ifosfamide. Dengan menggunakan pengobatan
multi-agent ini, dengan dosis yang intensif, terbukti memberikan perbaikan
terhadap survival rate sampai 60 - 80%