Foto

FORMULIR PENDAFTARAN 3X4

PROGRAM BEASISWA CIMB NIAGA
2018 - 2020

Harap diisi dengan huruf cetak

Jawablah semua pertanyaan

A. Data Pribadi

Nama Lengkap : LATHIFAH RIDHALLOH

Nama Panggilan : LATHIFAH

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Agama : ISLAM

Tempat/Tgl lahir : BANDUNG, 24 JUNI 1998

Alamat Lengkap : KOMPLEK BANDUNG INDAH RAYA BLOK A7 NO.15 RT/RW 01/01
(Nama Jalan, RT, RW/, Kec, Kel, Kota)
KECAMATAN RANCASARI KELURAHAN MEKARJAYA KOTA
BANDUNG

Telepon/Hp No. : 089649614073

Email : lathifahrifa123@gmail.com

No KTP : 327

Golongan Darah : _________________________________________________

Hobby : _________________________________________________

Soft skill : _________________________________________________

Universitas : _________________________________________________

Fakultas : _________________________________________________

Jurusan : _________________________________________________

Semester (saat ini) : _________________________________________________

IPK Terakhir : _________________________________________________

Formulir Pendaftaran 1
Program Beasiswa CIMB Niaga 2018 - 2020
B. Data Keluarga

Anak ke : ______________ dari _______________

Susunan Keluarga

Nama L/P Usia Pendidikan Pekerjaan Keterangan

Saudara 1

Saudara 2

Saudara 3

Nama Ayah : ________________________________________________

Tempat/Tgl. Lahir : ________________________________________________

Agama : ________________________________________________

Alamat Lengkap : ________________________________________________

(Nama Jalan, RT, RW/, Kec, Kel, Kota)
________________________________________________

Telepon/Hp. : ________________________________________________

Pekerjaan/Jabatan : ________________________________________________

Alamat Kantor/Perusahaan : ___________________________________________________

___________________________________________________

Telepon Kantor No. : _____________Fax No._____________Email ______________

Penghasilan per bulan : Rp. ________________________________________________

Nama Ibu : ____________________________________________________

Tempat/Tgl. Lahir : ____________________________________________________

Agama : ___________________________________________________

Alamat Lengkap : ____________________________________________________

(Nama Jalan, RT, RW/, Kec, Kel, Kota)
____________________________________________________

Telepon/Hp : ____________________________________________________

Formulir Pendaftaran 2
Program Beasiswa CIMB Niaga 2018 - 2020
Pekerjaan/Jabatan : ____________________________________________________

Alamat Kantor/Perusahaan : ____________________________________________________

____________________________________________________

Telepon Kantor No. : _____________Fax No.______________ Email_____________

Penghasilan per bulan : Rp. ________________________________________________

Pembayaran listrik per bulan : Rp. ________________________________________________

C. Pendidikan

Jenjang Nama Sekolah Kota Dari Tahun s/d Tahun

SD

SMP

SMA

Universitas

Lainnya

D. Organisasi kampus yang pernah diikuti :

NO Nama Organisasi Jabatan Periode

E. Organisasi luar kampus yang pernah diikuti

Formulir Pendaftaran 3
Program Beasiswa CIMB Niaga 2018 - 2020
 No Nama Organisasi Jabatan Periode

F. Prestasi Akademis dan Non Akademis yang pernah di raih

Tingkat Prestasi
No Nama Prestasi Tahun Penyelenggara (Nasional, Regional/
Internasional)

G. Soft Skill dan Kemampuan Bahasa Asing yang dimiliki

Sertifikasi/
No Jenis Soft Skill/ Bahasa Asing Skala 1 - 10
Nilai/ Score

G. Lain-lain

Formulir Pendaftaran 4
Program Beasiswa CIMB Niaga 2018 - 2020
 1. Mengapa anda tertarik untuk mengikuti Program Beasiswa CIMB Niaga ?

2. Darimana anda mengetahui informasi adanya Program Beasiswa CIMB Niaga?

3. Setelah lulus kuliah, apakah Saudara bersedia jika bekerja di CIMB Niaga?

Dengan menandatangani formulir pendaftaran beasiswa ini, saya yang bertandatangan dibawah ini,
menyatakan bahwa data-data yang disampaikan adalah benar dan saya siap untuk
mempertanggungjawabkannya, jika terdapat ketidaksesuaian data.

Jakarta, (diisi dengan tanggal dan bulan) 2018

( )
Nama

Formulir Pendaftaran 5
Program Beasiswa CIMB Niaga 2018 - 2020