MAKALAH KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN LUKA BAKAR

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Keperawatan Medikal Bedah III

Disusun Oleh:
Kelompok 2
1. Widya Puspita
2. Rita Kusliani R.
3. Siti Aminah
4. Siti Devia A.
5. Sumiyasih
6. Indah Dwi Anggita
7. Wiwin Wulansari
8. Ayu Indahsari
9. Friska Reza K.
10. Mutia Mutmainah
11. Dede Aziz F.
12. Angga Adiarsa
13. Sugih Pribawa
14. Dikky Kukuh S.

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KHARISMA KARAWANG
Jl. Pangkal Perjuangan KM. 1 By Pass Karawang
2019
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT, Sang pencipta langit
dan bumi serta segala isinya yang telah melimpahkan rahmat, hidayah, serta kasih
sayang-Nya kepada penulis sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah ini.
Tak lupa pula shalawat dan salam penulis panjatkan kepada Rasulullah
Muhammad SAW yang telah diutus ke bumi sebagai lentara bagi hati manusia.
Nabi yang telah membawa manusia dari zaman kebodohan menuju zaman yang
penuh dengan pengetahuan yang luar biasa seperti saat ini.
Makalah study kasus ini disusun untuk memenuhi tugas dari mata
pelajaran Keperawatan Medikal Bedah. Selama proses penulisan makalah ini,
penulis mengalami beberapa hambatan maupun kesulitan yang terkadang
membuat penulis berada di titik terlemah dirinya. Namun adanya doa, restu, dan
dorongan dari orang tua yang tak pernah putus menjadikan penulis bersemangat
untuk melanjutkan penulisan makalah ini. Untuk itu dengan segala bakti penulis
memberikan penghargaan setinggi-tinggi dan ucapan terima kasih yang sebesar-
besarnya kepada mereka yang telah mengijinkan penulis untuk belajar berkarya.
Akhirnya penulis menyadari bahwa tak ada gading yang tak retak, begitu
juga dengan makalah ini yang tak luput dari kekurangan. Sehingga dibutuhkan
saran dan kritik yang membangun untuk menciptakan karya yang lebih baik lagi
dimasa yang akan datang. Semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi kita semua.

Karawang, November 2019

Penulis

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.......................................................................................i
DAFTAR ISI......................................................................................................ii
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang......................................................................................1
B. Rumusan Masalah.................................................................................2
C. Tujuan Penulisan..................................................................................2
BAB II KONSEP PENYAKIT
A. Definisi....................................................................................................3
B. Etiologi...................................................................................................3
C. Klasifikasi .............................................................................................3
D. Patofisiologi ...........................................................................................8
E. Pathway..................................................................................................9
F. Penatalaksanaan ...................................................................................10
G. Komplikasi ............................................................................................11
H. Manfaat Klinik......................................................................................11
I. Pemeriksaan Diagnostik ......................................................................12
BAB III KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian ...........................................................................................15
B. Diagnosis Keperawatan .......................................................................17
C. Intervensi Keperawatan ......................................................................18
BAB IV ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian ............................................................................................21
B. Analisa Data...........................................................................................26
C. Diagnosis Keperawatan .......................................................................28
D. Intervensi Keperawatan ......................................................................29
BAB V PENUTUP
A. Kesimpulan ...........................................................................................32
DAFTAR PUSTAKA

ii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Luka bakar dapat mengakibatkan masalah yang kompleks yang dapat
meluas melebihi kerusakan fisik yang terlihat pada jaringan yang terluka
secara langsung. Masalah kompleks ini mempengaruhi semua sistem tubuh
dan beberapa keadaan yang mengancam kehidupan. Seorang dengan luka
bakar 50% dari luas permukaan tubuh dan mengalami komplikasi dari luka
dan pengobatan dapat terjadi gangguan fungsional, hal ini mempunyai
harapan hidup kurang dari 50%. Sekarang, seorang dewasa dengan luas luka
bakar 75% mempunyai harapan hidup 50%. dan bukan merupakan hal yang
luar biasa untuk memulangkan pasien dengan luka bakar 95% yang
diselamatkan. Pengurangan waktu penyembuhan, antisipasi dan penanganan
secara dini untuk mencegah komplikasi, pemeliharaan fungsi tubuh dalam
perawatan luka dan tehnik rehabilitasi yang lebih efektif semuanya dapat
meningkatkan rata-rata harapan hidup pada sejumlah klien dengan luka bakar
serius.
Beberapa karakteristik luka bakar yang terjadi membutuhkan tindakan
khusus yang berbeda. Karakteristik ini meliputi luasnya, penyebab(etiologi)
dan anatomi luka bakar. Luka bakar yang melibatkan permukaan tubuh yang
besar atau yang meluas ke jaringan yang lebih dalam, memerlukan tindakan
yang lebih intensif daripada luka bakar yang lebih kecil dan superficial. Luka
bakar yang disebabkan oleh cairan yang panas (scald burn) mempunyai
perbedaan prognosis dan komplikasi dari pada luka bakar yang sama yang
disebabkan oleh api atau paparan radiasi ionisasi. Luka bakar karena bahan
kimia memerlukan pengobatan yang berbeda dibandingkan karena sengatan
listrik (elektrik) atau persikan api. Luka bakar yang mengenai genetalia
menyebabkan resiko nifeksi yang lebih besar daripada di tempat lain dengan
ukuran yang sama. Luka bakar pada kaki atau tangan dapat mempengaruhi
kemampuan fungsi kerja klien dan memerlukan tehnik pengobatan yang
berbeda dari lokasi pada tubuh yang lain. Pengetahuan umum perawat tentang

1
 anatomi fisiologi kulit, patofisiologi luka bakar sangat diperlukan untuk
mengenal perbedaan dan derajat luka bakar tertentu dan berguna untuk
mengantisipasi harapan hidup serta terjadinya komplikasi multi organ yang
menyertai.

B. Rumusan Masalah
Dari latar belakang diatas dapat dirumuskan bagaimanakah Asuhan
Keperawatan pada pasien yang mengalami luka bakar.

C. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
Agar penulis dan pembaca memahami dan mengetahui konsep asuhan
keperawatan pada pasien yang mengalami luka bakar.
2. Tujuan Khusus
a. Agar pembaca dapat mengetahui dan memahami konsep luka bakar
b. Agar pembaca dapat mengetaui konsep asuhan keperawatan pada
pasien yang mengalami luka bakar
c. Agar pembaca dapat mengaplikasikan asuhan keperawatan pada
pasien yang mengalami luka bakar secara langsung

2
 BAB II
KONSEP PENYAKIT

A. Definisi
Luka Bakar ditimbulkan panas kering atau panas basah, terkena bahan
kimia, arus listrik, dan radiasi. (Long Barbara.C;1996;640).
Luka Bakar adalah kerusakan/ kehilangan jaringan yang disebabkan
kontak langsung dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia,
listrik dan radiasi. (Moenajat;2000)

B. Etiologi
Penyebab luka bakar bervariasi antara lain :
a. Terpapar benda/ sumber panas akibat kontak langsunf denagn api, cairan
panas, semiliquit, steam, semisoloid
b. Terpapar zat kimia, seperti : asam kuat, basa kuat, dan zat kimia lainnya
c. Sengatan listrik
d. Radiasi

C. Klasifikasi
Luka bakar digambarkan dengan kedalaman, keparahan, dan gen
penyebab. Keparahan cedera luka bakar diklasifikasikan berdasarkan pada
resiko mortilitas dan resiko kecacatan fungsi. Faktor-faktor yang
mempengaruhi keparahan cedera termasuk sebgai berikut :
1. Kedalaman luka bakar
Umumnya luka bakar mempunyai kedalaman yang tidak sama. Setiap
area mempunyai tiga zona cedera yaitu:
1) zona koagulasi terjadi kematian seluler
2) zona statis disebut are pertengahan, tempat terjadinya gannguan
suplay darah, inflamasi, dan cedera jaringan
3) zona hiperemia merupakan area terluar, berhubungan dengan luka
bakar derajat I yang seharusnya sembuh dalam seminggu.

3
 Klasifikasi kedalaman luka bakar antara lain :

Tabel Derajat Luka Bakar

Jaringan
Kedalaman Penyebab Karakteristik Nyeri Penyembuhan
terkena
1.Ketebalan Kerusakan Sinar matahari Kering, tidak Nyeri Sekitar 5 hari
superfisial epitel ada lepuh,
(derajat I) minimal merah-pink,
memutih
dengan
tekanan

2. Ketebalan Epidermis, Basah, pink

partial dermis Kilat, cairan Nyeri Sekitar 21 hari
atau merah,
superfisial minimal hangat hipeestetik jaringan parut
lepuh,
(derajat IIA) minimal
sebagian
memutih

3 Ketebalan Keing, pucat, Berkepanjangan,

Keseluruhan Benda panas, Sensitif
partial berlilin, tidak membentuk
epidermis, nyala api, pada
dermal memutih jaringan
sebgaian cedera radiasi tekanan
dalam hipertrofik,
dermis
(derajat IIB) pembentukan
kontraktur

4 Ketebalan
Semua yang Nyala api yg Kulit Tidak dapat
penuh Sedikit
diatas, dan berkepanjangan terkelupas, beregenerasi
(derajat III) nyeri
avaskular,

4
 bagian , listrik, kimia, pucat, kuning sendiri,membutu
lemak dan uap panas sampai coklat hkan tandur
subkutan, kulit
dapat
mengenai
jaringan ikat
otot, tulang

2. Keparahan luka bakar

Cedera luka bakar dapat berkisar dari lepuh kecil sampai luka bakar
masif derajat III. Luka bakar dikategorikan kedalam luka bakar :

a. Cedera luka bakar minor/ ringan

Cedera ketebalan partial <15% dari luas permukaan tubuh total
orang dewasa, <10% luas permukaan tubuh total anak-anak, atau cedera
ketebalan penuh <2% luas permukaan tubuh total.Biasanya mendapat
perawatan awal di UGD,kemudian dipulangkan dengan instruksi
dibagian rawat jalan.
b. Cedera luka bakar sedang/ moderat/ pertengahan
Cedera ketebalan partial dengan 15% sampai 25% dari luas
permukaan tubuh total (LPTT) pada orang dewasa, 10% sampai 20%
LPTT pada anak-anak, atau cedera dengan ketebalan penuh kurang dari
10%LPTT yang tidak berhubungan dengan komplikasi. Umumnya
ditangani dibagian rawat inap.
c. Cedera luka bakar berat/mayor
Biasanya dibawa ke fasilitas perawatan luka bakar khusus, setelah
mendapatkan perawatan kedaruratan ditempat kejadian.Cedera luka
bakar mayor adalah :
1) Cedera ketebalan partial >25%LPTT orang dewasa atau 20%LPTT
anak-anak
a) Cedera ketebalan penuh 10%LPTT atau lebih

5
 b) Luka bkar yang mengenai tangan, wajah, mata, telinga, kaki,
dan perineum
c) Cedera inhalasi
d) Cedera listrik
e) Luka bakar yang berkaitan dengan cedera lain misalnya: cedera
jaringan lunak, fraktur, trauma lain. (long.C Barbara,1996)

3. Lokasi luka bakar

Luka bakar pada kepala, leher, dan dada seringkali berkaitan
dengan komplikasi akar wajah menyebabkan abrasi kornea.Luka
bakar telinga membuat mudah terserang kondritis aurikular dan
rentan terhadap infeksi serta kehilangan jaringan lebih lanjut. Luka
bakar pada tangan dan persendian sering membutuhkan terapi fisik
dan okupasi yang lama dan memberikan dampak kecacatan fisik
menetap. Luka bakar pada perineum membuat midah terserang
infeksi akibat autokontaminasi oleh urine dan feses. Luka bakar
sirkumferensial ekstremitas dapat menyebabkan efek seperti
penebalan pembuluh darah dan mengarah pada gangguan vaskular
distal. Luka bakr sirkumferensial toraks dapat mengarah kepada
inadekuat ekspansi dinding dada da nfinsufisiensi pulmonal.

4. Agen penyebab luka bakar

Pada situasi misalnya kebakaran, gunung meletus,atau ledakan
mobil akan mengakibatkan pasien tidak hanya mengalami luka
bakar, tetapi juga menghirup udara panas/keracunan monoksida
(CO) sehingga mengakibatkan pasien mengalami gangguan pada
saluran napas yang dapat menyebabkan kegagalan pernapasan
sehingga menimbulkan kematian.

Luka bakar pada trauma inhalasi dibagi menjadi 3 kategori

(Meyer & Salber):

a. Trauma panas pada saluran napas

Karena luka bakar pada wajah termasuk bibir dan rambut
hidung dan leher aka nmenunjukkan tanda-tanda sulit bicara an

6
 menelan serta mengalami dipsnea, stridor karena adanya
edema pada saluran napas aas yang menyebabkan obstruksi
jalan napas.
b. Trauma kimia pada saluan napas dan parenkim paru
c. Keracunan kimia sistemik
Biasanya keracunan CO dala mruan gtertutup karena CO
mengikat hb lebih cepat dari pada O2 sehingga mengakibatka
hipoksia yang cepat pada otak.

5. Ukuran luka bakar

Ukuan luka bakar (presentase cedera pada kulit) ditentuka ndengan
dua metode yaitu :

a. Rule of nine
Digunakan sebagai alat untuk memperkirakan ukuan luka
bkar yang cepat.Dasar dari perhitungan ini denga nmembagi
tubuh kedalam bagian-bagia nanatomi,yang setiap bagian
mencerminkan 9% dari LPT,tidak membutuhka ndiagram
untuk menentukan presentaseLPT yang mengalami cedera.
b. Diagram bagan Lund & Browder
Ditujukan untuk menetukan keluasan luka bakar yang terjadi
pada anak-anak dan bayi dimana dalam bagian ini usia yang
berbeda mempunya ikeluasan yang berbeda.Bagan ini
memberikan penilaian yang lebih akuat.

6. Usia korban luka bakar

Usia klien mempengaruhi keparahan dan keberhasilan dalam
perawatan luak bakar.

7
D. Patofisiologi
Luka bakar disebabkan oleh perpindahan energi dari sumber panas ke
tubuh, yang mungkin dipindahkan melalui konduksi dan radiasi
elektromagnetik.Kulit dengan luka bakar akan mengalami kerusakan pada
epidermis, dermis maupun jaringan subkutan tergantung faktor penyebab dan
lamanya kulit kontak dengan sumber panas tersebut.Dalamnya luka bakar
akan mempengaruhi kerusakan/ gamgguan integritas kulit dan kematian sel-
sel.
Akibat luka bakar fungsi kulit yang normal hilang, berakibat terjadi
perubahan fisiologis :
1. Hilang daya lindung terhadap infeksi
2. Cairan tubuh terbuang
3. Hilang kemampuan mengendalikan keringat
4. Banyak kehilangan reseptor sensoris
Akibat pertama luka bakar adalah syok karena kaget dan
kesakitan.Pembuluh kapiler yang terpajan suhu tinggi rusak dan permeabilitas
meningkat.Sel darah yang ada didalamnya ikut rusak sehingga terjadi
anemia.Meningkatnya permeabilitas pembuluh darah sehingga air, natrium,
klorida dan protein tubuh akan keluar dalam sel dan menyebabkan edema dan
menimbulkan bula dengan membawa serta elektrolit.Hal itu akan
menyebabkan berkurangnya volume cairan intravaskuler dan kehilangan
cairan tambahan karena penguapan yang berlebihan.Jika keadaan berlanjut
akan terjadi syok hipovolemik dengan gejala yang khasseperti gelisah, pucat,
dingin, berkeringat,nadi kecil an cepat,tekanan darah menurun,serta produksi
urine berkurang. Pembengkakan terjadi pelan-pelan. Maksimal terjadi setelah
8 jam. Kehilangan cairan tubuh dapat disebabkan beberapa faktor
(Donna;1991):
1. Peningkatan mineralokortikoid
a. Retensi air, natrium, klorida
b. Ekresi kalium
2. Peningkatan permeabilits pembuluh darah, keluarnya elektrolit dan protein
dari pembuluh darah

8
 3. Perbedaan tekanan osmotik intra-ekstrasel
Bila luka bakar terjadi dimuka kerusakan mukosa jalan napas karena
gas, asap atau uap yang terhisap.Edema laring yang terjadi dapat
menyebabkan gangguan hambatan jalan napas.Gejala yang timbul adalah
seseka napas, takipnea, stridor, suara serak dan dahak berwarna gelap.
Tingkat hipovolemi dimulai dari terjadinya luka bakar dan
berlangsung sampai 48-72 jam pertam. Kondisi disertai dengan pergeseran
cairan dari kompartemen vaskular keruang interstitium. Bila terjadi syok
hipovolemi dan terjadi penurunan desakan darah yang berat dan etrjadi
pengaliran cairan yang tidak adekuat ke ginjal yang memburuk kondisi
syok dan timbul anuri. Akibat pergeseran cairan bisa mnyebabkan
dehidrasi kepada jaringan yang tidak menderita kerusakan. Jadi
menimbulkan banyak cairan dan gara mhilang dari kapiler pada protein.
Perfusi jaringan yang tidak sempurna menyebabkan metabolisme anaerob
dan hasil akhir produk asam ditahan karena rusaknya fungsi ginjal.
Selanjutnya timbul asidosis metabolik. (Sjamsuhdajat,1998)
E. PATHWAY

9
F. PENATALAKSANAAN
1. Resusitasi A, B, C.
2. Pernafasan:
a. Udara panas à mukosa rusak à oedem à obstruksi
b. Efek toksik dari asap: HCN, NO2, HCL, Bensin à iritasi à
Bronkhokontriksi à obstruksi à gagal nafas.
3. Sirkulasi: gangguan permeabilitas kapiler: cairan dari intra vaskuler
pindah ke ekstra vaskuler à hipovolemi relatif à syok à ATN à gagal
ginjal.
4. Infus, kateter, CVP, oksigen, Laboratorium, kultur luka.
5. Resusitasi cairan à Baxter.
a. Dewasa : Baxter.
RL 4 cc x BB x % LB/24 jam.
b. Anak: jumlah resusitasi + kebutuhan faal:
a. Jumlah resusitasi
RL : Dextran = 17 : 3
2 cc x BB x % LB.
b. Kebutuhan faal:

< 1 tahun : BB x 100 cc

1 – 3 tahun : BB x 75 cc

3 – 5 tahun : BB x 50 cc

½ à diberikan 8 jam pertama

½ à diberikan 16 jam berikutnya.

Hari kedua:

Dewasa : Dextran 500 – 2000 + D5% / albumin.

( 3−x ) X 80 XBBgr/hr
100

(Albumin 25% = gram x 4 cc) à 1 cc/mnt.

Anak : Diberi sesuai kebutuhan faal.

10
 6. Monitor urine dan CVP.
7. Topikal dan tutup luka
8. Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% ( 1 : 30 ) + buang jaringan
nekrotik.
9. Tulle.
10. Silver sulfa diazin tebal.
11. Tutup kassa tebal.
12. Evaluasi 5 – 7 hari, kecuali balutan kotor.
13. Obat – obatan:
a. Antibiotika : tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam sejak
kejadian.
b. Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan
sesuai hasil kultur.
c. Analgetik : kuat (morfin, petidine)
d. Antasida : kalau perlu

G. Komplikasi
Sindrum kompartemen dari luka bakar sirkumferensial (luka bakar pada
ekstremitas → iskemia ekstremitas. Luka bakar turaks → hipoksia dari gagal
nafas restriktif) cegah dengan eskarotomi segera)
a. Hiperkalemia
b. Gagal ginjal akut
c. Infeksi
d. Ulkus akibat stres (ulkus curling)

H. Manfaat Klinik
Derajat luka bakar
a. Derajat 1 (luka bakar superfisial)
Luka bakar derajat ini ditandai dengan kemerahan yang biasanya akan
sembuh tambah jaringan parut dalam waktu 5-7 hari
b. Derajat II (luka bakar dermis)
1) Derajat II dangkal

11
 Dimana kerusakan mengenai bagian superfisial dari dermis dan
penyembuhan terjadi secara spontan dalam 10-14 hari.
2) Derajat II dalam
Dimana kerusakan mengenai hampir seluruh bagian dermis.
Penyembuhan terjadi lebih lama tergantung bagian dermis yang
memiliki kemampuan reproduksi sel-sel kulit. Penyembuhan
terjadi dalam waktu lebih dari 1 bulan.
c. Derajat III
Luka bakar derajat tiga meliputi seluruh kedalaman kulit yaitu epidermis
dan dermis. Oleh karena tidak ada lagi elemen epitel yang hidup maka
untuk mendapatkan kesembuhan harus dilakukan cangkok kulit.

I. Pemeriksaan Diagnostik
a. Hitung darah lengkap : Peningkatan Ht awal menunjukkan
hemokonsentrasi dengan perpindahan/ kehilangan cairan. Selanjutnya
menurunkan Ht dan SDM dapat terjadi sehubungan dengan kerusakan
oleh panas terhadap endotelium pembuluh darah.
b. SDP : Leukositosis dapat terjadi sehubungan dengan kehilangan sel pada
sisa luka dan respons inflamasi terhadap cedera
c. GDA : Dasar penting untuk kecurigaan cedera inhalasi. Penurunan
PaCO2 mungkin terlihat pada referensi karton monoksida. Asidosis dapat
terjadi sehubungan dengan penurunan fungsi ginjal dan kehilangan
mekanisme komposisi pernapasan.
d. Elektrolit Serum : Kalium dapat meningkat pada awal sehubungan
dengan cedera jaringan/kerusakan SDM dan penurunan fungsi ginjal,
hipokalemia dapat terjadi bila diuresis, magnesium mungkin menurun.
e. Natrium Urine Random : Lebih besar dari 20 mEg/L mengindikasikan
kelebihan resusitasi cairan; kurang dari 10 mEg/L menduga
ketidaedukuatan resusitasi cairan.
f. Glukosa Serum : Peninggian menunjukkan respons stres
g. Albumim Serum : rasio albumim/globulin mungkin terbalik sehubungan
dengan kehilangan protein pada edema cairan.

12
 h. Urine : Adanya albumin, Hb dan mioglobulin menunjukkan kerusakan
jaringan dalam dan kehilangan protein (khususnya terlihat pada luka
bakar listrik serius). Warna hitam kemerahan pada urine sehubungan
dengan mioglobin, kultur luka : mungkin diambil untuk data dasar dan
diulang secara periodik. (Doenges Marllyn E tahun 2000, hal. 806)

J. Penatalaksanaan
a. Penatalaksanaan pasien luka bakar sesuai dengan kondisi dan tempat
pasien dirawat melibatkan berbagai lingkungan perawatan dan disiplin
ilmu antara lain mencakup penanganan awal (ditempat kejadian)
tindakan yang dilakukan dalam pelaksanaan pasien luka bakar antara lain
tetapi cairan, terapi nutrisi, fisioterapi dan psikiatri.
b. Prinsip penanganan luka bakar adalah penutupan lagi sesegera mungkin,
pencegahan infeksi, mengurangi rasa sakit, pencegahan trauma mekanik
pada kulit yang vital dan elemen didalamnya dan pembatasan
pembentukan jaringan parut.
c. Pada saat kejadian, hal pertama yang harus dilakukan adalah menjauhkan
korban dari sumber trauma. Padamkan api dan siram kulit yang panas
dengan air pada trauma bahan kimia, siram kulit dengan air mengalir.
d. Lakukan resusitasi dengan memperhatikan jalan nafas, pernapasan dan
sirkulasi, yaitu:
1) Periksa jalan nafas
2) Bila dijumpai obstruksi jalan nafas, buka jalan nafas dengan
pembersihan jalan nafas (suction) bila perlu lakukan trakeostomi
atau intubasi.
3) Berikan oksigen
4) Pasang infus dengan cairan RL untuk mengatasi syok
5) Pasang pipa lambung/NGT untuk mengosongkan lambung selama
ada ileus parahtik.
6) Pasang kateter untuk memantau urine
7) Pasang pemantau tekanan vena sentral (central venous pressure /
CVP) untuk pemanfaatan sirkulasi darah

13
8) Periksa cedera yang terjadi diseluruh tubuh secara sistematis untuk
menentukan adanya cedera inhalasi, luas dan derajat luka bakar.
9) Berikan analgesik-analgesik yang efektif adalah morfin atau
petidin, diberikan secara intravena.
10) Lakukan pencucian luka setelah sirkulasi stabil pencucian luka
dilakukan dengan melakukan debridement dengan menggunakan
cairan steril yang mengandung larutan antiseptik.
11) Berikan antibiotik topikal pasca pencucian luka dengan tujuan
untuk mencegah dan mengatasi infeksi yang terjadi pada luka.
12) Balut luka dengan menggunakan kassa gulung kering dan steril.
Berikan serum anti tetanus / toksoid. (Arief Manjoer, tahun 2000,
hal 368)

14
 BAB III
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Aktivitas/istirahat
Tanda :
a. Penurunan kekuatan tahanan
b. Keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit
c. Gangguan massa otot perubahan tonus
2. Sirkulasi
Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT)
a. Hipotensi (syok)
b. Penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera,
vasokonstriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan
dingin (syok listrik)
3. Integritas ego
Tanda : Angietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri,
marah
Gejala : Masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.
4. Eliminasi
Tanda : Haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat warna
mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan
kerusakan otot dalam.
5. Makanan dan cairan
Tanda : edema jaringan umum, anoreksia, mual/muntah
6. Neurosensori
Tanda : Perubahan orientasi, afek, perilaku, penurunan refleks tendun
dalam (RTD) pada cedera ekstremitas, aktivitas kejang (syok listrik).
Laserasi korneal, kerusakan retina, penurunan ketajaman penglihatan
(syok listrik).
Gejala : Area kebas, kesemutan

15
7. Nyeri / keamanan
Gejala : Berbagai nyeri, contoh luka bakar derajat pertama secara
ekstrem sensitif untuk disentuh, ditekan, gerakan udara dan perubahan
suhu, luka bakar ketebalan sedang derajat dua sangat nyeri, sementara
respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada
keutuhan ujung saraf, luka bakar derajat tiga tidak nyeri.
8. Pernapasan
Tanda : Serak, batuk mangi, partikel karbon dalam sputum,
ketidakmampuan menelan sekresi oran dan sianosis, indikasi cedera
inhalasi. Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar
lingkar dada.
Jalan nafas atas stridor/mengi (obstruksi sehubungan dengan laringos
pasme, edema laringeali, bunyi nafas, gemericik, (edema paru), strider
(edema laringeal), sekret jalan nafas dalam (ronki).
Gejala : Terkurung dalam ruang tertutup, terpejam lama, (kemungkinan
cedera inhalasi).
9. Keamanan
Tanda :
a. kulit, umum : distruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti
selama 3-5 hari sehubungan dengan proses trombus mikro vaskuler
pada beberapa luka
b. Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan
pengisian kapiler lambat pada adanya penurunan curah jantung
sehubungan dengan kehilangan cairan / status syok.
c. Cedera api : terdapat area cedera campuran dalam sehubungan
dengan variase intensitas pada yang dihasilkan bekuan terbakar.
Bulu hidang gosong; mukosa hidung dan mulut kering merah; lepuh
dan faring posterioe; edema lingkar mulut dan lingkar nasal.
d. Cedera kimia : tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab kulit
mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seperti kulit samar
halus, lepuh, ulkus, nekrosis, atau jaringan parut tebal. Cedera

16
 secara umum lebih dalam dari tampaknya secara perkutan dan
kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.
e. Cedera listrik : cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit
dibawah nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka
aliran masuk/keluar (eksplosif), luka bakar dari gerakan aliran pada
proksimal tubuh tertutup, dan luka bakar termal sehubungan dengan
pakaian terbakar.
(Doenger Marllyn E, tahun 2000, hal 804)

B. Diagnosa Keperawatan
1. Aktual/risiko tinggi kelebihan volume cairan b/d pemulihan kembali
integritas kapiler dan perpindahan cairan dari ruang intersitial kedalam
intravaskular.
2. Resiko tinggi infeksi b/d hilangnya karier kulit dan terganggunya
respons imun.
3. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b/d
hipermetabolisme dan kebutuhan bagi kesembuhan luka
4. Gangguan integritas kulit b/d luka bakar terbuka
5. Nyeri b/d saraf yang terbuka, kesembuhan luka dan penanganan luka
bakar.
6. Hambatan mobilitas fisik b/d edema luka bakar, rasa nyeri dan
kontraktor persendian.
7. Roping individu tidak efektif b/d perasaan takut serta ansietas,
berduka, dan ketergantungan pada petugas kesehatan.
8. Gangguan cairan tubuh b/d krisis situasi, kejadian traumatik, peran
pasien tergantung, kecacatan.

17
C. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Kriteria Hasil Intervensi

Keperawatan
1 Defisit volume  BP 100-140/60-90  Monitor dan catat intake, output
cairan b.d mmHg (urine 0,5 – 1 cc/kg.bb/jam)
banyaknya  Produksi urine >30  Beri cairan infus yang
penguapan/cairan ml/jam (minimal 1 mengandung elektrolit (pada 24
tubuh yang keluar ml/kg BB/jam) jam ke I), sesuai dengan rumus
(Setelah dilakukan  Ht 37-43 % formula yang dipakai
tindakan  Turgor elastic  Monitor vital sign
keperawatan dalam  Mucosa lembab  Monitor kadar Hb, Ht,
waktu 2 x 24 jam elektrolit, minimal setiap 12
 Akral hangat
pemulihan cairan jam.
 Rasa haus tidak
optimal dan
ada
keseimbangan
elektrolit serta
perfusi organ vital
tercapai)
2 Gangguan  Tidak ada tanda-  Mengkaji tanda-tanda distress
pertukaran tanda sianosis nafas, bunyi, frekuensi, irama,
gas/oksigen b.d  Frekuensinafas 12 kedalaman nafas.
kerusakan jalan - 24 x/mnt  Monitor tanda-tanda hypoxia
nafas(Setelah  SP O2 > 95 (agitsi,takhipnea,
dilakukan tindakan stupor,sianosis)
keperawatan dalam  Monitor hasil laboratorium,
waktu 2 x 24 jam AGD, kadar oksihemoglobin,
oksigenasi jaringan hasil oximetri nadi.
adekuat)  Kolaborasi dengan tim medis
untuk pemasangan endotracheal
tube atau tracheostomi tube bila
diperlukan.

18
  Kolabolarasi dengan tim medis
untuk pemasangan ventilator
bila diperlukan.
 Kolaborasi dengan tim medis
untuik pemberian inhalasi terapi
bila diperlukan
3 Nyeri akut b.d  Skala 1-2  Kaji rasa nyeri yang dirasakan
kerusakan kulit dan  Expresi wajah klien
jaringan(Setelah tenang  Atur posisi tidur dengan
dilakukan tindakan  Nadi 60-100x/mnt nyaman
keperawatan dalam  Klien tidak gelisah  Anjurkan klien untuk teknik
selama masa relaksasi
perawatan nyeri  Lakukan prosedur pencucian
berkurang) luka dengan hati-hati
 Anjurkan klien untuk
mengekspresikan rasa nyeri
yang dirasakan
 Beri tahu klien tentang
penyebab rasa sakit pada luka
bakar
 Kolaborasi dengan tinm medis
untuik pemberian analgesik
4 Gangguan integritas  Luka sembuh  Kaji luka pada fase akut
kulit b.d kerusakan sesuai dengan fase (perubahan warna kulit)
kulit dan jaringan  penyembuhan luka  Cegah adanya gesekan pada
yang terkena luka kulit yang terdapat luka
bakar (Setelah  Lakukan perawatan pada luka
dilakukan tindakan bakar
keperawatan selama
masa penyembuhan
luka bakar sembuh
dengan baik dan

19
integritas kulit)

20
 BAB IV
ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Anamnesa
Nama : Tn. S
Jenis kelamin : Laki-Laki
Tanggal masuk : 31 Maret 2016
Usia : 27 tahun
Status perkawinan : Menikah
Suku bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Surabaya
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai swasta
Pendidikan : Tamat SMP
Keluhan Utama : Klien merintih kesakitan dan sesak napas karena
luka bakar 3 jam sebelum MRS.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Tiga jam sebelum masuk RSUA, Tn. S menderita luka bakar karena
terkena ledakan tabung gas elpiji. Kesadaran composmentis, TD: 100/70
mmHg, Nadi: 110x/mnt, S: 37,6o C, RR: 29x/menit, TB: 165 cm, BB: 60
kg pasien mengeluh sesak dan nyeri di daerah yang terbakar.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Tn.S mengatakan belum pernah mempunyai riwayat masuk rumah
sakit/operasi di RS sebelumnya. Riwayat Diabetes Melitus tidak ada dan
Hipertensi tidak ada.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada riwayat DM, hipertensi, asma, TBC

21
5. Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit pasien dapat melakukan aktivitas sehari – ahri seperti
makan ,minum, toileting, berpakaina dan bekerja secara mandiri.
Sedangkan selama sakit aktivitas seperti makan atau minum, toileting
dan mobilisasi dibantu oleh keluarga atau perawat.

6. Pola istirahat tidur

Sebelum sakit pasien mengatakan setiap hari tidur selama 6-7 jam, dan
jarang tidur siang karena bekerja. Sedangkan selama sakit, pasien
mengatakan tidur 5-6 jam dimalam hari dan 1-2 jam disiang hari.

7. Karakteristik Nyeri
Karakteristik nyeri yang dirasakan sebagai berikut:
P: nyeri akibat trauma luka bakar
Q : nyeri terasa panas
R : rasa nyeri terasa didaerah leher, dada dan punggung.
S : Skala nyeri 7 dari 10
T: Hilang timbul dan meningkat jika danya aktivitas, dan saat
tertekan lama untuk daerah punggung.

8. Pemeriksaan Fisik:
a. Primary survey
1) Airway : tidak tampak adanya sumbatan jalan napas , darah (-),
muntahan (-), suara napas tidak ngorok.
2) Breathing : : kedua dinding thorak tampak normal, napas spotan,
rochi (-), whezhing (-). Napas cepat dangkal , irreguler, RR
29x/menit.
3) Circulasi : pasien tidak tampak pucat, sianosis (-), HR 110x/menit
reguler.
4) Disability : GCS : eye 4 verbal 5 movement 6 = 15
5) Exposure : pakaian pasien segera dievakuasi guna mengurangi
pajanan berkelanjutan serta menilai luas dan derajat luka bakar.

22
b. Secondary survey
Status Generalis
KeadaanUmum : Tampak sakit berat
Kesadaran :Compos mentis
Tekanan darah :100/70 mmHg
Nadi :110x/mnt, reguler
Suhu : 37,8oC
Pernapasan : 29x/menit
Tinggi badan : 165 cm
Berat badan : 60 kg
Kelenjar Getah Bening
Submandibula : tidak teraba
Leher : tidak teraba
Supraklavikula : tidak teraba
Ketiak : tidak teraba
Lipat paha : tidak teraba
Kepala
Ekspresi wajah : menyeringai, menahan sakit
Rambut : hitam
Simetri muka : simetris tidak ada lebam.
Mata
Lapang pandang normal.
Pupil : isokor
Sklera : tidak ikterik
Konjungtiva :tidak anemis
Kelopak mata : tidak udema.
Reflek : cahaya langsung +/+
Telinga
Tidak tampak kelainan.
Mulut
Bentuk : normal
Mukosa bibir : kering

23
Leher
Tampak luka bakar pada leher sebelah kiri dengan ukuran 10x2 cm
warna kulit merah pucat.
Tekanan vena Jugularis (JVP) : 2-5 cmH2O
Kelenjar Tiroid : tidak teraba membesar
Kelenjar Limfe : tidak taraba membesar
Dada
Bentuk : simetris
Pembuluh darah : tidak tampak
Retraksi sela Iga : (+)
Paru – paru
Inspeksi : pergerakan paru simetris, tampak retaksi dinding dada
ringan. Pasien tampak sesak.
Palpasi : bentuk normal. Tugor kulit menurun ≥ 2 detik
Perkusi : sonor
Auskultasi : ronchi (-) whezhing (-)
Jantung
Inspeksi : tidak tampak iktus kordis
Auskultasi : BJ I-II regular , murmur (-) , gallop (-)
Lain – lain normal.
Perut
Inspeksi : datar, tidak ada ascites, tampak luka bakar bagian bawah
memanjang ukuran 15x3 cm ( derajat 3 )
Palpasi : supel, hati tidak membesar
Perkusi : shifting dullness (-)
Auskultasi : bising usus (+)normal.
Punggung
Terdapat luka bakar menyeluruh pada bagian punggung (18%).
Warnanya merah, keabu-abuan, sedikit tampak cairan.
Hasil laboratorium
HB : 14,5g/dl
Lekosit ; 29.600/mm3

24
 Trombosit : 213.000/mm3
Ht : 30%
Ureum : 39mg/dl
Kretinin : 1,3mgdl
Na : 133 mmol/L
K : 3,68mmol/L
Cl : 112 mmol/L

9. Status luka bakar :

a. Tampak luka bakar di perut bagian bawah memanjang ukuran 15x3
cm ( derajat 3 ) = 9% derajat.
b. Terdapat luka bakar menyeluruh pada bagian punggung . Warnanya
merah, keabu-abuan, sedikit tampak cairan. = 18% derajat 3
c. Tampak luka bakar pada leher sebelah kiri dengan ukuran 10x2 cm
warna kulit merah pucat. = 4,5% derajat 2.
d. Luas luka bakar = 31,5% dengan derajat kedalaman 2-3

10. Penatalaksanaan medis

a. Rumus baxter : (% luka bakar)x (BB)x(4cc)

31,5%x60x 4= 7560/24jam

8 jam pertama : 3780 cc

8 jam kedua : 1890cc

8 jam ke 3 : 1890
b. Mendapat O2 2liter permenit nasal kanul
c. Therapy obat :
1) Inj. Cefotaxin 1gr/12 jam : anti infeksi
2) Inj. Keterolac 1gr/8jam : anti nyeri
3) Tab. tramadol 50mg/8jam : anti nyeri
4) Mebo salep
5) Supratul

25
B. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah Keperawatan

1 DS: Klien merasa lemas Luka bakar Permeabilitas kapiler
meningkat
DO:
↓
 Turgor kulit menurun Evaporasi / Penguapan
≥ 2 detik. cairan
 Mukosa kering ↓
 TTV : TD 100/70 Kehilangan cairan
mmHg, Nadi : tubuh
110x/mnt, regular, ↓
Suhu : 37,8ºC Defisit volume cairan
Pernapasan : 29x/m

 Rumus baxter : (%
luka bakar)x
(BB)x(4cc)
31,5%x60x 4=
7560/24jam

8 jam pertama : 3780

cc

8 jam kedua : 1890cc

8 jam ke 3 : 1890

 Luas luka bakar =

31,5% dengan derajat
kedalaman 2-3.

2 DS: Pasien mengeluh Luka bakar Vasodilatasi

sesak Pembuluh Darah
↓
DO:
Penyumbatan saluran

26
  Tampak kesulitan nafas bagian atas
bernafas/sesak ↓
 Gerakan dada simetris Edema paru
 Pola napas cepat dan ↓
dangkal, irreguler Hiperventilasi

 TTV : RR: 29x/menit ↓

Gangguan
pertukaran gas

3 DS: klien mengeluh panas dan Luka bakar Kerusakan kulit/

sakit jaringan dan edema
↓
DO:
Nyeri akut
 TTV:
TD100/70mmHg,
Nadi: 110x/mnt,
S: 37,8ᵒC,
RR: 29x/menit
 Pasien nampak
meringis kesakitan
sambil memegang
dada yang sakit.
 P: trauma luka bakar
 Q : terasa panas
 R : sisi trauma/cidera
yang sakit
 S : Skala nyeri 7
 T: Hilang timbul dan
meningkat jika adanya
aktivitas
 Mendapatkan anti
nyeri: - Inj. Keterolac

27
 1gr/8jam : anti nyeri.
-Tab. tramadol
50mg/8jam : anti nyeri

4 DS: pasien mengeluh Luka bakar Kerusakan kulit/

perih, sakit jaringan
↓
DO:
Inflamasi, Lesi
 Kulit kemerahan Kerusakan integritas
hingga nekrosis kulit
 Luas luka bakar = ↓
31,5% dengan derajat Gangguan integritas
kedalaman 2-3. kulit
 Kulit tidak utuh
 Akral dingin, lembab
 Suhu 37,8ºC
 Peningkatan leukosit
(26.900mm3 )

C. Diagnosa Keperawatan:
1. Defisit volume cairan b.d banyaknya penguapan/cairan tubuh yang keluar
2. Gangguan pertukaran gas/oksigen b.d kerusakan jalan nafas
3. Nyeri akut b.d kerusakan kulit dan jaringan
4. Gangguan integritas kulit b.d kerusakan kulit dan jaringan yang terkena
luka bakar

D. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Kriteria Hasil Intervensi

Keperawatan
1 Defisit volume  BP 100-140/60-90  Monitor dan catat intake, output

28
 cairan b.d mmHg (urine 0,5 – 1 cc/kg.bb/jam)
banyaknya  Produksi urine >30  Beri cairan infus yang
penguapan/cairan ml/jam (minimal 1 mengandung elektrolit (pada 24
tubuh yang keluar ml/kg BB/jam) jam ke I), sesuai dengan rumus
(Setelah dilakukan  Ht 37-43 % formula yang dipakai
tindakan  Turgor elastic  Monitor vital sign
keperawatan dalam  Mucosa lembab  Monitor kadar Hb, Ht,
waktu 2 x 24 jam  Akral hangat elektrolit, minimal setiap 12
pemulihan cairan jam.
 Rasa haus tidak
optimal dan
ada
keseimbangan
elektrolit serta
perfusi organ vital
tercapai)
2 Gangguan  Tidak ada tanda-  Mengkaji tanda-tanda distress
pertukaran tanda sianosis nafas, bunyi, frekuensi, irama,
gas/oksigen b.d  Frekuensinafas 12 kedalaman nafas.
kerusakan jalan - 24 x/mnt  Monitor tanda-tanda hypoxia
nafas(Setelah  SP O2 > 95 (agitsi,takhipnea,
dilakukan tindakan stupor,sianosis)
keperawatan dalam  Monitor hasil laboratorium,
waktu 2 x 24 jam AGD, kadar oksihemoglobin,
oksigenasi jaringan hasil oximetri nadi.
adekuat)  Kolaborasi dengan tim medis
untuk pemasangan endotracheal
tube atau tracheostomi tube bila
diperlukan.
 Kolabolarasi dengan tim medis
untuk pemasangan ventilator
bila diperlukan.
 Kolaborasi dengan tim medis
untuik pemberian inhalasi terapi

29
 bila diperlukan
3 Nyeri akut b.d  Skala 1-2  Kaji rasa nyeri yang dirasakan
kerusakan kulit dan  Expresi wajah klien
jaringan(Setelah tenang  Atur posisi tidur dengan
dilakukan tindakan  Nadi 60-100x/mnt nyaman
keperawatan dalam  Klien tidak gelisah  Anjurkan klien untuk teknik
selama masa relaksasi
perawatan nyeri  Lakukan prosedur pencucian
berkurang) luka dengan hati-hati
 Anjurkan klien untuk
mengekspresikan rasa nyeri
yang dirasakan
 Beri tahu klien tentang
penyebab rasa sakit pada luka
bakar
 Kolaborasi dengan tinm medis
untuik pemberian analgesik
4 Gangguan integritas  Luka sembuh  Kaji luka pada fase akut
kulit b.d kerusakan sesuai dengan fase (perubahan warna kulit)
kulit dan jaringan  penyembuhan luka  Cegah adanya gesekan pada
yang terkena luka kulit yang terdapat luka
bakar (Setelah  Lakukan perawatan pada luka
dilakukan tindakan bakar
keperawatan selama
masa penyembuhan
luka bakar sembuh
dengan baik dan
integritas kulit)

30
 BAB V
PENUTUP
A. Kesimpulan
Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan
kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik dan
radiasi.
Luka bakar dapat tejadi pada setiap orang dengan berbagai faktor
penyebab seperti :panas, sengatan listrik, zat kimia, maupun radiasi. Penderita
luka bakar memerluakn penanganan yang serius secara holistik/ menyeluruh
dari berbagai aspek dan disiplin ilmu. Pada penderita luka bakar yang luas
dan dalam memerluakn perawatan luka bakar yang lama dan mahal serta
mempunyai efek resiko kematian yang tinggi.
Dampak luka bakar bagi penderita dapat menimbulkan berbagai masalah
fisik, psikis dan sosial bagi pasien dan juga keluarganya.Perawat sebagai tim
yang paling banyal berhubungan dengan asien dituntut untuk terus
meningkatkan pengetahuan dan keterampilannya sehingga mampu merawat
pasien luka bakar secara komprehensif dan optimal.
Prinsip-prinsip penanganan pasien luka bakar selama perawatan dirumah
sakit termasuk :

1. Pemberian terapi cairan dan nutrisi yang adekuat

2. Pencegahan infeksi
3. Penanganan/penyembuahn luka
4. Pencegahan kontraktur/ deformitas
5. Rehabilitasi lanjut
Tingkat keberhasilan perawatan penderita luka bakar sanagt
dipengaruhi oleh cara penanganan, kerjasama dan kecekatan tim kesehatan
yang merawat disamping faktor-faktor lain (usia penderita, riwayat
kesehatan, penyebab luka bakar,cedera lain yang menyertai dan kebiasaan
hidup). Dengan makin berkembangnya ilmu pengetahuan dan tehnologi
maka makin berkembang pula tehnik/ cara penanganan luka bakar
sehingga makin meningkatkan kesempatan untuk sembuh bagi penderita
luka bakar.

31
 DAFTAR PUSTAKA

Azzam Rahman. 2008. Asuhan Keperawatan Klien Luka Bakar. http://medical

bedah-rahman azzam. Blogspot.com/2008/02/asuhan keperawatan-klien-
lukabakar.html. dibuka tanggal 15 November 2019.

Muttaqin, Arif dan Kumala Sari. 2011. Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem
Integumen. Jakarta : Salemba Medika.

Poepuantoro Dwi Poengki. 2008. Askep luka bakar http://www/luka bakar.

net/index.php ? View : Article dan catid. Serba – serbi dan tatalaksana
mutakhir. Dibuka tanggal 15 November 2019.

Suddarth and Brunner. 2002. Keperawatan Medical Bedah. Edisi 8. Volume.

32