Nama :
Hari/tanggal :
1. Silat □ 8. Band □
2. Basket □ 9. Futsal □
3. Tari Yosakoi □ 10. Voli □
4. Cheerleader □ 11. Qiroah □
5. Paskibraka □ 12. IAC □
6. Modern Dance □ 13. Jurnalistik □
7. Banjari □ Lainnya : ......................