Nama Peserta: dr.

Fika
Nama wahana: PKM Pringsewu
Topik: Tension Type Headache
Tanggal (kasus): 11 Maret 2020
Nama Pasien: Tn.SR No RM: 153702
Tanggal Presentasi: 20 Maret 2020 Alamat : Pringsewu Timur
Pekerjaan : Sopir Travel
Tempat Presentasi: RSUD Pringsewu
Objektif Presentasi :
 Keilmuan □ keterampilan □ penyegaran Tinjauan
Pustaka
 Diagnostik Manajemen Masalah □ Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja  Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi:
Laki-laki, 32 tahun, nyeri kepala sejak 1 minggu SMRS.
Tujuan:
 Mendiagnosa pasien dengan tension type headache
 Mengetahui tatalaksana tension type headache
Bahan Bahasan:  Tinjauan Riset  Kasus Audit
Pusataka
Cara Membahas: Diskusi  Presentasi Email Pos
dan diskusi
Data Pasien: Nama: Tn. SR Nomor registrasi: 153702
Nama Klinik: PKM RSUD Telp: Terdaftar Sejak: 11 Maret
Pringsewu 2020
Data Utama untuk Bahan diskusi:
1. Diagnosis/Gambaran Klinis:
Pasien datang ke PKM Pringsewu dengan keluhan utama nyeri kepala sejak
1 minggu SMRS. Nyeri dirasakan seperti ditekan-tekan mulai dari dahi hingga
kepala bagian tengah dan terasa berat terutama di daerah kepala bagian belakang dan
tengkuk. Nyeri dirasakan terus menerus dan dirasakan pada dua sisi kepala. Tidak
ada muntah. Pasien tidak ada mengeluhkan pandangan tampak ganda. Pasien
mengaku sejak 3 hari ini pasien tidak nafsu makan dan susah tidur. Nyeri tidak
diperberat dengan aktivitas maupun adanya cahaya atau suara.

Sejak 1 minggu terakhir pasien mengaku takut masalah pekerjaan dan

banyak pikiran. Riwayat trauma sebelumnya disangkal. Riwayat meminum alcohol
disangkal oleh pasien, Riwayat merokok 1-2 bungkus sehari, Riwayat Olahraga :
tidak pernah, os mengaku jalan kaki dari rumah ketempat kerja lebih kurang 15
menit tiap hari. Pola makan 3 kali sehari, biasanya makan makanan berkuah dan
bersantan.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan TTV dalam batas normal, skala nyeri 6
dan pemeriksaan kepala,leher, thoraks, dan abdomen dalam batas normal.

Dengan demikian berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik yang

dilakukan pada pasien, serta merujuk pada teori yang ada, maka ditegakkan
diagnosis pasien ini adalah tension type headache

Lokasi nyeri : nyeri tekan di Regio parietal, Temporal kanan dan kiri.

2. Riwayat Pengobatan:
Belum pernah diberikan obat sebelumnya
3. Riwayat Kesehatan/Penyakit:
Pasien tidak mengeluhkan sakit apapun sebelumnya
4. Riwayat Keluarga:
Tidak ada keluarga yang mengalami hal yang sama
5. Riwayat Pekerjaan:
Sopir Travel
6. Kondisi lingkungan sosial dan fisik (RUMAH, LINGKUNGAN,
PEKERJAAN):
Baik
7. Riwayat imunisasi: -

8. Lain-lain: -

Status Generalisata :
Keadaan Umum: tampak sakit sedang, Kesadaran : Compos Mentis
TD: 120/80 mmHg, HR: 90x/i, RR: 20 x/i, T: 36,7 0C, VAS: 6
 Kepala : Normocephali
 Wajah : Dalam batas normal
 Mata : Konjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-), Pupil isokor ø 2mm =
2mm, Reflex cahaya (+/+) normal
 Mulut : Dalam batas normal
 Thoraks : Paru : Inspeksi : Gerakan dinding dada simetris kiri dan kanan
Palpasi : Vokal fremitus simetris normal kiri kanan
Perkusi : Sonor kedua lapangan paru
Auskultasi : Suara napas vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing
(-/-)
 Jantung : dalam batas normal
Abdomen : dalam batas normal
 Ekstremitas Superior :
 Akral hangat , CRT < 2 ”, oedem (-)
 Ekstremitas Inferior :
 Akral hangat, CRT < 2”, oedem (-)

STATUS NEUROLOGIK
1) KESADARAN : Komposmentis GCS : (E4M6V5)
2) FUNGSI LUHUR : Normal
3) KAKU KUDUK : (-)
4) SARAF KRANIAL :
1. N. I (Olfactorius)
Kanan Kiri Keterangan

Daya pembau N N Normal

2. N.II (Opticus)
Kanan Kiri Keterangan

Daya penglihatan N N
Normal
Lapang pandang N N
Pengenalan warna N N
 3. N.III (Oculomotorius)
Kanan Kiri Keterangan

Ptosis - -
Pupil
Bentuk Bulat Bulat
Ukuran Ø 2 mm Ø 2 mm Normal
Gerak bola mata N N
Refleks pupil
Langsung + +
Tidak langsung + +

4. N. IV (Trokhlearis)
Kanan Kiri Keterangan
Gerak bola mata N N Normal

5. N. V (Trigeminus)
Kanan Kiri Keterangan

Motorik N N
Sensibilitas + + Normal
Refleks kornea + +
 6. N. VI (Abduscens)
Kanan Kiri Keterangan

Gerak bola mata N N

Strabismus - -
Normal
Deviasi - -

7. N. VII (Facialis)
Kanan Kiri Keterangan

Tic - -
Motorik:
- Sudut mulut N N
- Menutup mata N N
- Mengerutkan dahi N N Normal
- Mengangkat alis N N
- Lipatan nasolabial N N
- Meringis N N
Daya perasa N N
Tanda Chvostek - -

8. N. VIII (Akustikus)
Kanan Kiri Keterangan

Pendengaran N N Normal
9. N. IX (Glossofaringeus)
Kanan Kiri Keterangan

Arkus faring N N
Daya perasa N N Normal
N
Refleks muntah N

10. N. X (Vagus)
Kanan Kiri Keterangan

Arkus faring N N
Normal
Disfonia - -

11. N. XI (Assesorius)
Kanan Kiri Keterangan

Motorik N N Normal
Trofi - -

12. N. XII (Hipoglossus)

Kanan Kiri Keterangan

Motorik N N
Trofi N N
Normal
Tremor - -
Disartri - -
IV. SISTEM MOTORIK

Kanan Kiri Keterangan

Ekstremitas atas

Kekuatan
5 5
Distal
Normal
5 5
Proksimal
N N
Tonus
- -
Trofi
- -
Ger. involunter

Ekstremitas bawah

Kekuatan
5 5
Distal
5 5
Proksimal
N N
Tonus Normal
- -
Trofi
- -
Ger. Involunter

Badan
- -
Trofi
- -
Ger. involunter
Normal
Refleks dinding
perut + +
Refleks kremaster

Pasien menolak
Pasien menolak

V. SISTEM SENSORIK

Sensasi Kanan Kiri Keterangan

Raba N N
N N
Nyeri N N
N N Normal
Suhu
Propioseptif

VI. REFLEKS

Kanan Kiri Keterangan

Fisiologis

Biseps +N +N
Triseps +N +N Normal
KPR +N +N
APR +N +N

Patologis
Babinski - -
Chaddock - - Normal
Hoffman Tromer - -
Reflek primitif :
Palmomental - -
Snout - -
 VII. FUNGSI KORDINASI

Kanan Kiri Keterangan

Test telunjuk hidung N N

Test tumit lutut N N
Normal
Gait N N
Tandem N N
Romberg N N

VIII. SISTEM OTONOM

 Miksi : Normal
 Defekasi : Normal

IX. PEMERIKSAAN KHUSUS/LAIN

 Laseque : -/-
 Kernig : -/-
 Patrick : -/-
 Kontrapatrick : -/-
 Valsava test :-
 Brudzinski I : -/-

Daftar Pustaka:
1. Adult Health Advisor. Tension Headache. University of Michigan Health
System. McKesson Corporation. (Online) 2005. Available
from:http://www.med.umich edu.
2. FriedmanH. Problem Oriented Medical Diagosis. Sixth edition. USA: Little,
Brown and Company; 1996: pp. 398-9.
3. Ngoerah G. Dasar-Dasar Ilmu Penyakit Syaraf. Denpasar: Airlangga
University Press; 1990: pp. 203.
 4. SinghMK.Muscle Contraction Tension Headache. Department of Neurology,
Pain Management, Medical College of Pennsylvania, Hahnemann
University. (Online) 2007. Available from: http://www.emedicine.com.
5. Gilroy J. Basic Neurology. Third edition. USA: McGraw Hill companies;
2000: pp. 124-138.
6. Sjahrir H. Mekanisme Terjadinya Nyeri Kepala Primer dan Prospek
Pengobatannya.USU Digital Library. Medan: Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara; 2004.
7. Mueller L. Tension-type, The Forgotten Headache How to Recognize This
Common but Undertreated Condition.Postgraduate Medicine, Vol. III No. 4.
(Online) 2002. Available from:
http://www.postgradmed.com/issues/2002/04_02/mueller.htm
8. Victor M, Ropper AH. Principles of Neurology seventh edition. USA:
McGraw-Hill; 2001: pp. 175-181.
9. Hauser SL. Harrison’s Neurology in Clinical Medicine. USA: McGraw Hill;
2006: pp. 57.
10. National Headache Foundation. Tension Type Headache, The Complete
Guide to Headache. (Online) 2005. Available from:
http://www.headaches.org/consumer/educationalmodules/completeguide/tens
iontype.html).

Hasil Pembelajaran :
1. Penegakan diagnosis tension type headache
2. Penatalaksanaan pasien tension type headache
Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio :
1. Primary Survey
A : Airway clear, Snoring (-) Gargling (-) Stridor (-)
B : RR = 20x/menit, suara nafas vesikuler
C : TD = 120/80mmHg HR = 90x/menit reguler, Akral hangat
D : Alert
2. Subjektif
Seorang laki-laki 32 tahun datang ke PKM RSUD Pringsewu pada tanggal 12
Desember 2017 dengan :
Keluhan Utama: Nyeri pada kepala sejak 1 minggu SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang:
 Pasien mengeluhkan nyeri kepala sejak 1 minggu SMRS. Nyeri dirasakan
seperti ditekan-tekan mulai dari dahi hingga kepala bagian tengah dan terasa berat
terutama di daerah kepala bagian belakang dan tengkuk. Nyeri dirasakan terus
menerus dan dirasakan pada dua sisi kepala. Tidak ada muntah. Pasien tidak ada
mengeluhkan pandangan tampak ganda. Pasien mengaku sejak 3 hari ini pasien
tidak nafsu makan dan susah tidur. Nyeri tidak diperberat dengan aktivitas maupun
adanya cahaya atau suara.

Sejak 1 minggu terakhir pasien mengaku takut masalah pekerjaan dan

banyak pikiran. Riwayat trauma sebelumnya disangkal. Riwayat meminum alcohol
disangkal oleh pasien

Riwayat penyakit pasien Terdahulu:

- Riwayat hipertensi (-)
- Riwayat tumor pada otak (-)
- Riwayat stroke (-)

Dari anamnesis didapatkan informasi pasien mengeluhkan nyeri kepala sejak

1 minggu SMRS. Nyeri dirasakan seperti ditekan-tekan mulai dari dahi hingga
kepala bagian tengah dan terasa berat terutama di daerah kepala bagian belakang dan
tengkuk. Nyeri dirasakan terus menerus dan dirasakan pada dua sisi kepala.
Sejak 1 minggu terakhir pasien mengaku takut masalah pekerjaan dan
banyak pikiran. Riwayat trauma sebelumnya disangkal. Riwayat meminum alcohol
disangkal oleh pasien.

Menurut literature, Tension TypeHeadache (TTH) adalah nyeri kepala yang

disebabkan oleh tegangnya otot pada wajah, leher atau kulit kepala. Disebut juga
muscle contraction headache. TTH merupakan sakit kepala yang paling sering
terjadi.

TTH ini timbul karena adanya kontraksi yang terus menerus dari otot-otot
kepala, wajah, kuduk dan bahu. Kontraksi yang terus menerus ini akan
menimbulkan nyeri otot yang di “referred” ke kepala (“muscle contraction
headache”). “Muscle contraction” ini timbul oleh karena adanya ketegangan jiwa
anxietas, tension, atau depresi). Umumnya penderita tension type headache akan
mengalami nyeri kepala dengan durasi 30 menit sampai 7 hari.
3. Objektif
Status Generalisata :
Keadaan Umum: tampak sakit sedang, Kesadaran: Compos Mentis
TD: 120/80 mmHg, HR: 90x/i, RR: 20 x/i, T: 36,7 0C, VAS: 6
 Kepala : Normocephali
 Wajah : Dalam batas normal
 Mata : Konjungtiva Anemis (-/-), sklera Ikterik (-/-), pupil isokor ø 2mm =
2mm, reflex cahaya (+/+) normal.
 Mulut : Dalam batas normal
 Thoraks : Paru : Inspeksi : Gerakan dinding dada simetris kiri dan kanan
Palpasi : Vokal fremitus simetris simetris normal kiri dan
kanan
Perkusi : Sonor kedua lapangan paru
Auskultasi : Suara napas vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing
(-/-)
 Jantung : Dalam batas normal
Abdomen : Dalam batas normal
 Ekstremitas Superior:
 Akral hangat , CRT < 2 ”, oedem (-)
 Ekstremitas Inferior:
 Akral hangat, CRT < 2”, oedem (-)

Hasil Laboratorium:-

Dari pemeriksaan fisik didapatkan TTV dalam batas normal, skala nyeri 6
dan pemeriksaan kepala,leher, thoraks, dan abdmen dalam batas normal.

Menurut literature, Pada pemeriksaan fisik sulit ditemukan penyebab dari

nyeri kepala dari TTH.

 Vital sign normal

  Pemeriksaan neurologis normal

 Otot tegang dan nyeri pada daerah perikranial atau leher (tidak selalu)

 Nyeri pada penekanan arteri temporalis dan daerah trigger zone (tidak
selalu), nyeri bertambah dengan fleksi leher dan pergangan dari otot leher.

Laboratorium

 Diagnosis tension headache adalah dari klinis. Seperti nyeri kepala

primer lainnya, tidak ada test diagnostik spesifik untuk tension headache.

4. Assessment
Keluhan yang di temukan pada pasien :
Berdasarkan anamnesa :
Pasien mengeluhkan nyeri kepala sejak 1 minggu SMRS. Nyeri dirasakan
seperti ditekan-tekan mulai dari dahi hingga kepala bagian tengah dan terasa berat
terutama di daerah kepala bagian belakang dan tengkuk. Nyeri dirasakan terus
menerus dan dirasakan pada dua sisi kepala.
Sejak 1 minggu terakhir pasien mengaku takut masalah pekerjaan dan
banyak pikiran. Riwayat trauma sebelumnya disangkal. Riwayat meminum alcohol
disangkal oleh pasien.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan TTV dalam batas normal, skala nyeri 6
dan pemeriksaan kepala,leher, thoraks, dan abdmen dalam batas normal.

Dengan demikian berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik yang

dilakukan pada pasien, serta merujuk pada teori yang ada, maka ditegakkan
diagnosis pasien ini adalah tension type headache
5. Plan
 Ibuprofen 2X400 mg per oral
 Ranitidin 2x150 mg per oral

Edukasi :
  Mengatur dan tidur yang cukup
 Makan terapi dan diet yang baik
 Menghindari lingkungan sosial yang dapat menyebabkan stres
 Melakukan hobi, rekreasi

Penatalaksanaan tension type headache menurut literature :

 Istirahat dengan tenang, ruangan gelap hingga gejala berkurang dan hilang.
 Konsumsi obat nyeri seperti aspirin, acetaminophen, ibuprofen.
 Pijat leher, bahu dan punggung. Letakkan heat, an ice pack, or a cold
washcloth pada area yang nyeri.
 Segera ke dokter bila:
o Sakit kepala yang lebih sakit dari biasanya
o Muntah berulang.
o Numbness or tingling wajah, lengan atau kaki.
o Lengan dan kaki lemah.
o Perubahan visual yang tidak segera hilang