Tanggal Berlaku : 27 Mei 2019 Nomor : UDD/PMIKotaTNG/FS005/QA/L4/013/2019

Versi : 001

FORMULIR PERMINTAAN TINDAKAN PERBAIKAN DAN PENCEGAHAN

PENERIMAAN MASALAH/KELUHAN/SARAN
Hari/Tanggal : sabtu /01 Februari 2020
Nama Pengusul : Irsan Sirajuddin Paraf :
Nama Penerima :
DESKRIPSI MASALAH/KELUHAN/SARAN
Deskripsi Masalah/Keluhan/Saran : Keluhan Pelanggan
Belum tersedia ketentuan dan dokumentasi Audit Internal
terkait pengembalian kantong darah dari bagian
Kinerja Operasional
lab komponen jika ditemukan penyimpangan
antara identitas kantong dan sampel dengan Kinerja Alat
formulir. Kompetensi Personil
Uraian Jabatan
Proses/Insiden Kritis : Tidak Ya
Jika Ya, Buat analisis resiko dan Dampak Tinjauan Manajemen
Saran Perbaikan
Lain-lain
Kesimpulan:
1. Formulir pengembalian sampel dan kantong
darah tidak ada bukti/pencatatan perbaikan

INVESTIGASI AKAR MASALAH

Metode fish bone :
Measurement Material Method
 - -  SPO
 -  - Formulir
Environment Manpower Machine
 -  Sosialisasi -
 -  -  -

Verifikasi akar masalah

Kategori Penyebab yang paling Verifikasi Hasil (Y/N)
mungkin
Measurement - - -
Material - - -
Method - SPO pengembalian Ada No
sampel & kantong
darah

- Formulir Ada (tetapi belum ada Ya

bukti perbaikan)
Environment -
Manpower - sosialisasi X Ya
Tanggal Berlaku : 27 Mei 2019 Nomor : UDD/PMIKotaTNG/FS005/QA/L4/013/2019
Versi : 001

Metode 5W (why, why, why, why, why)

Metode brain storming :

Catatan : pilih salah satu metode atau kombinasi

TINDAKAN PERBAIKAN
Rencana Target
PIC Keterangan
Tindakan Mulai Selesai
revisi formulir Irsan Sirajuddin 01 Februari 29 Februari
2020 2020
pengembalian
sampel dan
kantong darah

melakukan Irsan Sirajuddin 01 Februari 29 Februari

2020 2020
sosialisasi tentang
pencatatan
perbaikan sampel
dan kantong
darah.

Dibuat Oleh : Irsan Sirajuddin

Hari/Tanggal :
Paraf :
TINDAKAN PENCEGAHAN
Rencana Target
PIC Keterangan
Tindakan Mulai Selesai
melakukan - - -
pencatatan pada
saat ditemukan
penyimpangan
yang terjadi
untuk dtindak
lanjut ke bagian
mutu

Dibuat Oleh : Irsan Sirajuddin

Tanggal Berlaku : 27 Mei 2019 Nomor : UDD/PMIKotaTNG/FS005/QA/L4/013/2019
Versi : 001

Hari/Tanggal :
Paraf :
PEMERIKSAAN DAN PERSETUJUAN
Diperiksa oleh : Disetujui oleh :
Manajer Kualitas Kepala UDD PMI Kota Tangerang

(……………………….) (dr. David H. Sidautar, M.Biomed)

KOMENTAR/CATATAN

Nama dan Tanda Tanggal

Tanggal
MONITORING EFEKTIFITAS TINDAKAN
Hasil Monitoring :

Komentar Manajer Kualitas :

Tangerang, …………………………
Dikaji oleh, Disetujui oleh,
Manajer Kualitas

(…………………………) (…………………………)