PELAYANAN KLINIS

SOP/AK-UGD-
No. Dokumen :
03/2019

No. Revisi : 01 Ditetapkan Oleh

Kepala Puskesmas Plandaan
SOP
Tanggal Terbit : 2 Januari 2019

PUSKESMAS
PLANDAAN Halaman : 1/4 dr. ASNAN BUDI SASMITO
NIP. 196910242002121003

1. Pengertian Pelayanan Klinis adalah pelayanan yang diterima oleh seseorang dalam
hubungannya dengan pencegahan diagnose dan pengobatan suatu
gangguan atau masalah kesehatan tertentu
2. Tujuan Pelayanan klinis yang diselenggarakan dapat dikendalikan dengan
baik sehingga petugas yang kompeten dapat memberikan pelayanan
sesuai standar profesi
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Plandaan No.188.4/235.19/415.25.15/2015
tentang Standar Layanan Klinis
4. Referensi Kemenkes RI No. HK.02.02/Menkes/514/2015 tentang Panduan
Praktek Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.
5. Alat dan Bahan 1. ATK
2. Blangko yang behubungan dengan pelayanan klinis
6. Langkah – 1. Petugas msiang – masing unit pelayanan mengidentifikasi
langkah kebutuhan pasien
2. Petugas melakukan kajian sesuai standar profesi yang telah
ditetapkan
3. Petugas melakukan pencatatan hasil kajian pada rekam
medis yang meliputi :
a. Data sosial yang meliputi, nama pasien, nama KK, pekerjaan
pasien, alamat, jenis kelamin, tanggal lahir, agama, nomor
rekam medis dan nomor kartu jaminan jika ada
b. Data anamesis atau data subjektif yang mencakup keluhan
pasien, riwayat pengobatan sebelumnya, riwayat penyakit
keluarga, riwayat alergi dan atau alergi obat
c. Data periksaan fisik atau data obyektif yang meliputi hasil
pemeriksaan vital sign ( tekanan darah, nadi, pernafasan,
suhu, tinggi badan, berat badan ), hasil pemeriksaan spesifik
yang mengacu dan sesuai dengan keluhan pasien serta hasil
pemeriksaan laboratorium yang menunjang kajian pasien.
 d. Data diagnose yang berupa diagnose klinis pasien beserta
kode ICD X pada kasus dua puluh besar penyakit.
e. Data terapi yang berupa jenis obat, jumlah obat yang
diberikan dan cara pemakaian obat
f. Data penunjang lain seperti rujukan ke unit lain dan edukasi
yang diberikan kapada pasien
g. Paraf dan nama petugas.

7. Diagram Alir
Petugas msiang – masing unit pelayanan
mengidentifikasi kebutuhan pasien

Petugas melakukan kajian sesuai standar

profesi yang telah ditetapkan

Pencatatan hasil kajian pada rekam medis yang meliputi :

1. Data social

2. Data anamnesis ( data subyektif )

3. Data pemeriksaan fisik ( data obyektif )

4. Data diagnose klinis

5. Data terapu obat dan cara pemakaiannya

Dokumentasi kegiatan

8. Hal – hal yang

perlu diperhatikan
9. Unit Terkait 1. Kepala Puskesmas
2. Penanggungjawab manajemen mutu
3. Unit pemberi layanan klinis
10. Dokumen Terkait Rekam Medis

11. Rekaman Historis

No Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai
Perubahan
diberlakukan

2/4
Revisi 1 a. Penulisan 2 Januari 2019
Semula UPTD
unit kerja
Puskesmas Plandaan
Puskesmas
menjadi Puskesmas
Plandaan
2 Januari 2019
b. Penulisan Semula UGD-03
kode menjadi AK-UGD-03
dokumen

c. Peraturan Semula : SK Kepala 2 Januari 2019

yang Puskesmas Plandaan
menjadi No.188.4/235.20/415.
dasar 25.15 / 2015 tentang
kebijakan Standar Pelayanan
Klinis

Menjadi : SK Kepala
Puskesmas Plandaan
No.188.4/235.19/415.
25.15/2015 tentang
Standar Layanan
Klinis

3/4