BUKU PEDOMAN KERJA MAHASISWA

KEPERAWATAN KOMPREHENSIF 3 (ASUHAN KEPERAWATAN

PEMENUHAN KEBUTUHAN PADA TINGKAT LANSIA)

TAHUN AKADEMIK 2019 – 2020

PROGRAM DIII KEPERAWATAN RSIJ-FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

CEMPAKA PUTIH TENGAH I/I

JAKARTA PUSAT
 Daftar isi

Halaman
Daftar isi……...................................................................................................................................i
Muqadimah………………………………………………………………………………………………….ii
Bab I : Informasi Umum…………………………………………………………………………………1
Bab II : Capaian pembelajaran Dan Bahan Kajian…………………………………………………..2
Bab III : Strategi pembelajaran ………………………………………………………………………..5
Bab IV : Evaluasi………………………………………………………………………………………….9
Rotasi Praktik………………………………………………………………………………………………10
Daftar Kelompok Mahasiswa……………………………………………………………………………..11
Jadwal Supervisi…………………………………………………………………………………………..12

Lampiran :
A. Format pengkajian
B. Evaluasi Pre dan Pos Confrence
C. Laporan Pendahuluan
D. Format penilaian uji Praktek kep . Gerontik
E. Evaluasi kinerja Profesional Individu
F. Format Pencapaian target
 MUQADIMAH

Dan Tuhanmu telah memerintahkan supaya kamu jangan menyembah selain Dia dan
hendaklah kamu berbuat baik pada Ibu, Bapakmu dengan sebaik-baiknya. Jika salah seorang
diantara keduanya sampai berumur lanjut dalam memeliharamu, maka jangan sekali-kali
kamu mengatakan kepada keduanya perkataan ‘ah” dan jangan kamu membentak mereka
dan ucapkanlah perkataan yang mulia”Dan rendahkanlah dirimu terhadap mereka berdua
dengan penuh kasih sayang dan ucapkanlah “Wahai Tuhanku, kasihilah mereka keduanya,
sebagaimana mereka berdua telah mendidik aku waktu kecil”. (QS. Al Isra 23-24)

“Dan sekali-kali tidak dipanjangkan umur seseorang yang berumur panjang dan tidak pula
dikurangi umurnya melainkan (sudah ditetapkan) dalam kitab (Lauful Nahfudz).
Sesungguhnya yang demikian itu bai Allah adalah mudah” (QS Faathir :11)

INFORMASI UMUM MATA AJAR

Judul Mata Ajar : Keperawatan Komprehensif 3
Penempatan Mata Ajar : Semester Genap (TK. III Semester VI)
Beban Studi Praktika : 2 SKS
Koordinator : Ns. Lily Herlinah, M.Kep,Sp.Kep.Kom
Tim Pembimbing : Drs. Dedi Muhdiana, M.Kes
Ns. Nurhayati, M.Kep,Sp.Kep.Kom

ii
 BAB I
INFORMASI UMUM

Asuhan keperawatan pemenuhan kebutuhan pada lansia adalah salah satu mata kuliah yang
membahas tentang masalah konsep gerontology, yang meliputi proses penuaan dan
permasalahannya, konsep asuhan keperawatan gerontik dengan pendekatan bio-psiko-sosio-
kultural-spiritual sebagai respon individu dan keluarganya sehubungan dengan proses
penuaan. Lingkup asuhan keperawatan meliputi peningkatan kesehatan, pencegahan
penyakit, pemeliharaan kesehatan lansia serta pemenuhan kebutuhan lansia. Pembelajaran
memberikan pengalaman belajar pemahaman ketrampilan asuhan keparawatan pemenuhan
kebutuhan pada lansia.

Praktek komprehensif 3 merupakan asuhan keperawatan pemenuhan kebutuhan pada tingkat

lansia merupakan mata ajar dengan beban study 2 SKS, dengan jabaran praktek
komprehensif yang akan diperoleh mahasiswa DIII Keperawatan FIK-UMJ tingkat III
semester Vl.

Fokus praktek ini adalah penerapan konsep dasar dan teori-teori yang terkait dengan lansia
dan melakukan asuhan keperawatan lansia sesuai dengan masalah yang lazim pada lansia
diberbagai tatanan pelayanan kesehatan / instansi (panti). Mata ajar ini akan berguna dalam
melaksanakan pelayanan/asuhan keperawatan pada lanjut usia diberbagai tatanan pelayanan
kesehatan / instansi (panti). Selama kegiatan praktek klinik menggunakan metode laporan
kasus individu, evaluasi dalam bentuk pre dan post konference serta ujian dalam bentuk
praktek pada kasus nyata.
 BAB II
CAPAIAN PEMBELAJARAN
Capaian pembelajaran pada mata kuliah ini meliputi :
A. Sikap dan tata Nilai
1. Menjunjung tinggi nilai kemanusiaan dalam menjalankan tugas berdasarkan agama, norma dan etika
(2)
2. Menginternalisasi nilai, norma dan etika akademik (3)
3. Bekerjasama dan memiliki kepekaan social serta kepedulian terhadap masyarakat dan lingkungan (7)
4. Taat hukum dan disiplin dalam kehidupan bermasyarakat dan bernegara (8)
5. Menunjukkan sikap bertanggungjawab atas pekerjaan di bidang keahliannya secara mandiri (10)
6. Mampu bertanggung gugat terhadap praktik profesional meliputi kemampuan menerima tanggung
gugat terhadap keputusan dan tindakan profesional sesuai dengan lingkup praktik di bawah
tanggungjawabnya, dan hukum/peraturan perundangan (11)
7. Mampu melaksanakan praktik keperawatan dengan prinsip etis dan peka budaya sesuai dengan Kode
Etik Perawat Indonesia (12)
8. Memiliki sikap menghormati hak privasi, nilai budaya yang dianut dan martabat klien, menghormati
hak klien untuk memilih dan menentukan sendiri asuhan keperawatan dan kesehatan yang
diberikan,serta bertanggung jawab atas kerahasiaan dan keamanan informasi tertulis, verbal dan
elektronik yang diperoleh dalam kapasitas sesuai dengan lingkup tanggungjawabnya (13)

B. Pengetahuan
1. Menguasai konsep anatomi fisiologi tubuh manusia, patologi dan patofisiologi kelainan struktur dan
fungsi tubuh, gizi, mikrobiologi,parasitologidan farmakologi (1)
2. Menguasai konsep keperawatan sebagai landasan dalam memberikan asuhan keperawatan secara
holistic dan komprehensif (4)
3. Menguasai konsep dan prinsip “Patient safety” (5).
4. Menguasai konsep teoritis Kebutuhan dasar manusia (6)
5. Menguasai tehnik, prinsip dan prosedur pelaksanaan asuhan/praktek keperawatan yang dilakukan
secara mandiri atau berkelompok (7).
6. Menguasai konsep teoritis dan prosedur pencegahan penularan infeksi dan promosi kesehatan,
pemberian obat oral, obat topical, parenteral dan supositoria (8)
7. Menguasai jenis, manfaat dan manual penggunaan alat kesehatan (9)
8. Menguasai teknik pengumpulan, klasifikasi, dokumentasi dan analisis data serta informasi asuhan
keperawatan (12)
9. Menguasai konsep, prinsip dan tehnik komunikasi terapeutik serta hambatannya yang sering ditemui
dalam pelaksanaan keperawatan (13)
10. Menguasai konsep, prinsip dan tehnik penyuluhan kesehatan sebagai bagian dari upaya pendidikan dan
kesehatan promosi kesehatan bagi klien (14)
C. Ketrampilan Umum dan Khusus :
Keterampilan Khusus:
1. Mampu memberikan askep kepada individu,keluarga dan kelompok baik sehat,sakit, dan
kegawatdaruratan dengan memperhatikan aspek bio,psiko, social cultural,dan spiritual yang menjamin
keselamatan klien (patien safety), sesuai standar askep dan berdasarkan perencanaan keperawatan yang
telah tersedia (1)

2. Mampu memberikan (administering) dan mencatat obat oral, topical, parenteral dan supositoria sesuai
standarpemberian obat dan kewenangan yang di delegasikan (3)
 3. Mampu memilih dan menggunakan peralatan dalam memberikan askep sesuai dengan standar askep (4)

4. Mampu mengumpulkan data, menganalisa dan merumuskan masalah merencanakan,

mendokumentasikan dan menyajikan informasi asuhan keperawatan (5)

5. Mampu melakukan komunikasi terapeutik dengan klien dan memberikan informasi yang akurat kepada
klien dan/atau keluarga /pendamping/ penasehat tentang rencana tindakan keperawatan yang menjadi
tanggung jawabnya (6)

6. Mampu memberikan penyuluhan kesehatan untuk meningkatkan pola hidup sehat klien dan
menurunkan angka kesakitan (7)

7. Mampu melakukan pencegahan penularan infeksi dan promosi kesehatan sesuai dengan SOP (9)

Keterampilan umum
1. Menunjukkan kinerja dengan mutu dan kuantitas yang terukur (2)

2. Memecahkan masalah pekerjaan dengan sifat dan konteks yang sesuai dengan bidang keahlian
terapannya, didasarkan pada pemikiran logis dan inovatif, dilaksanakan dan bertanggung jawab atas
hasilnya secara mandiri (3)
Menyusun laporan tentang hasil dan proses kerja dengan akurat dan sahih, mengomunikasikan secara
efektif kepada pihak lain yang membutuhkannya (4)
Dari capaian pembelajaran diperlukan bahan kajian meliputi:
1. Perspektif keperawatan pada kelompok khusus
a. Teori penuaan
Teori genetic, mutasi, imun, radikal bebas, metabolism
b. Demografi dan epidemiologi lansia
c. Klasifikasi lansia
d. Trend dan issue keperawatan lansia
e. Masalah etis keperawatan lansia
f. Pendidikan kesehatan pada lansia
g. Perubahan fisiologis dan psikologis
2. Asuhan keperawatan pada lansia
a. Pengkajian pada kelompok khusus lansia
1) Anamnesa
a) Kebiasaan yang merugikan kesehatan
b) Gangguan kesehatan
c) Kepribadian
d) Sindrom geriatric
2) Pemeriksaan fisik
a) Head to toe dengan pendekatan system
3) Pemeriksaan penunjang
a) Foto thorax
b) Ekg
c) Laboratorium(darah/urin/faeces, gula darah, fungsi hati, fungsi ginjal, fungsi tiroid;T3,
T4, TSH, kadar serum B6, B12

4) Pemeriksaan fungsi
a) Aktivitas hidup sehari-hari dasar
b) Aktivitas hidup sehari – hari instrumental
c) Kemampuan mental dan kognitif
5) Asesmen lingkungan

b. Diagnosa keperawatan
 c. Perencanaan
d. Pelaksanaan keperawatan
1) Terapi kognitif
a) Konsep terapi kognitif
b)Tujuan terapi kognitif
c) Indikasi terapi kognitif
d)Tehnik terapi kognitif

2) Terapi life review

a) Konsep
b)Manfaat
c) Indikasi
d)Kontra indikasi
e) Tehnik life review

3) Bantuan aktivitas sehari – hari (ADL)

4) Senam lansia
a) Senam otak
1) Teori
2) Manfaat
3) Indikasi
4) Kontra indikasi
5) Hal – hal yang perlu diperhatikan
6) Prosedur senam otak

b)senam kaki diabetes

1) Manfaat
2) Indikasi
3) Tehnik senam kaki
c) . Senam kegel
1) Teori senam kegel
2) Tujuan
3) Indikasi
4) Tehnik senam kegel
3. Masalah kesehatan pada kelompok khusus lansia
a. Dementia Alzheimer
b. Gangguan aktifitas

BAB III
STRATEGI PEMBELAJARAN PRAKTEK KLINIK KOMPREHENSIF III
A. Alokasi waktu
Mata ajar ini memiliki beban 2 SKS Praktek komprehensif.
Jumlah jam praktek klinik di lahan 2 mgg dinas di panti (10 hari efektif) dari senin –
Jumat.
B. Jumlah mahasiswa yang akan mengikuti proses praktek klinik adalah :
1. Sebanyak 51 mahasiswa ( 6 laki-laki, 25perempuan), dibagi dalam 3 putaran
2. Jadwal terlampir pada lampiran
C. Waktu pelaksanaan
Pelaksanaan program praktek klinik :
1. Mulai tanggal 9 Maret – 25 April 2020
2. Praktek profesi dilakukan pada pukul 07.00-15.00 WIB (8 jam)

D. Lahan praktek
Lahan praktek yang akan digunakan adalah STW BudiMulia II
E. Metodologi
Pre konfrens
Bed side teaching
Post konfrens
Supervisi

F. Metode bimbingan klinik

Tahap Waktu Kegiatan Mahasiswa Kegiatan

Kegiatan Pembimbing
1. Pra Setiap hari Membuat laporan Menyiapkan/m
Interaksi sebelum pendahuluan emberi
melaksanaka berdasarkan kasus informasi
n praktek pre individu : ,sistem pada tentang kasus
konfrens lansia yang akan
Memahami laporan dirawat.
pendahuluan Mengevaluasi
pemahaman
mahasiswa
tentang laporan
pendahuluan.
Orientasi/ Hari pertama Memperkenalkan diri, Mengobservasi
introduksi praktek menyampaikan tujuan kegiatan
Pada awal orientasi mahasiswa.
pertemuan Evaluasi/validasi Mengobservasi
hari praktek keadaan individu dan
Mengingatkan kontrak memberikan
yang lalu,topik,tujuan, umpan balik.
waktu, hasil yang
diharapkan.
Kerja Setiap hari Melakukan pengkajian Membimbing,
praktek Merumuskan diagnosa memvalidasi
keperawatan kegiatan
Melakukan intervensi mahasiswa
keperawatan
Melakukan evaluasi
proses (sesuai tahap
proses keperawatan)
Terminasi Pada akhir Mengevaluasi hasil Membimbing,
Proses pertemuan pertemuan memvalidasi
setiap hari Membuat modifikasi kegiatan
praktek tindakan mahasiswa
Post Membuat kontrak
konfrence untuk pertemuan
berikutnya
Terminasi Pada akhir Mengevaluasi hasil Memvalidasi
akhir praktek praktek secara hasil kegiatan
 keseluaruhan baik kelompok
individu/kelompok
Presentasi hasil
kegiatan kelompok
Strategi pelaksanaan

1. Selama praktek (2 minggu) mahasiswa wajib mengambil kasus

kelolaan 2 kali 1kasus/mgg
2. Pengambilan kasus kelolaan diambil pada ruangan dimana
mahasiswa akan praktek dan dilakukan pada hari 1 praktek/ saat
orientasi yang dilakukan sebelum mahasiswa praktek.
3. Setiap mahasiswa tidak boleh mengambil kasus kelolaan yang
sama, kecuali jika variasi kasus diruangan praktik tidak
memungkinkan
4. Setiap hari Laporan pendahuluan sudah dibuat :
Laporan pendahuluan terdiri dari : latar belakang, rencana
keperawatan dan strategi pelaksanaan
5. Kegiatan dihari senin :
a. Pre conference untuk menilai kesiapan mahasiswa
mengelola klien
b. Melakukan pengkajian head to toe
c. Menganalisa data
d. Membuat diagnosa keperawatan
e. Merencanakan tindakan
f. Melaksanakan tindakan jika ada tindakan yang harus
dilakukan
g. Pendokumentasian
 h. Post conference
6. Kegiatan dihari selasa s.d jumat :
a. Pre konfrence
c. Validasi kondisi klien
d. Melakukan asuhan keperawatan
e. Memilih satu intervensi untuk supervisi berdasarkan
prioritas masalah
f. Supervisi dilakukan oleh CI akademik (terlampir)
g. Pendokumentasian
h. Post konfrence
7. Laporan kasus kelolaan di kumpulkan paling lambat hari senin
minggu berikutnya, jam 15.00 pada pembimbing masing-
masing, dengan menggunakan map berwarna hijau
8. Ujian praktek/ supervisi dilaksanakan pada : hari Selasa pada
kasus kelolaan. Jadwal ujian terlampir
9. Pengampu mata ajar :
a. CI Institusi dari Program DIII keperawatan RSIJ – FIK UMJ
1. Ns. Lily Herlinah,M,Kep,Sp.Kep.Kom
2. Ns. Nurhayati,M.Kep.Sp.Kep.Kom
3.Drs. Dedi Muhdiana, Mkes.
4.Ns. Uswatun Hasanah.M.Kep.Sp.Kep. Kom
5. Neneng Kurwiyah,S.Kep.MN
b.CI Lahan dari Sasana Budi Darma

10. Kehadiran praktek 100 %

 EVALUASI

A. Instrumen evaluasi yang digunakan dalam proses pembelajaran

adalah sebagai berikut :

1. Pre dan post konference : 10 %

2. Laporan asuhan keperawatan individu : 15 %
3. Ujian praktek klinik : 30 %
4. Evaluasi kinerja klinik : 25 %
5. Target ; 20 %

ROTASI & DAFTAR MAHASISWA PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN

MAHASISWA TK III SMT VI PRODI D III KEPERAWATAN – FIK
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
TAHUN AKADEMIK 2019 - 2020
ROTASI PRAKTEK
PraktekKlinik Tanggal JumlahMhs
09 – 21 23 Maret- 06-18April 20 – 25
Maret’20 04 April ’20 April 20
’20
Komprehensif 2 I II III @ 17
Komprehensif 3 II III I @ 17
KeperawatanKeluarga III I II @ 17
Kelompokberesiko I,II,III 51

DAFTAR MAHASISWA TINGKAT III SEMESTER VI

KELOMPOK I KELOMPOK 2 KELOMPOK 3

1. Res 1. P 1. SeptiAnggr
mawati utri Dwi aeni
2. Siti 2. M 2. Rika
Anisatul euthiaSafitri Amalia
3. Hard 3. H 3. Nabila
ian Anggia anifah Aprilia Noor
4. Karti 4. Ri 4. MulathulH
ka Widya zkiPutra Warman anifah
5. Nurf 5. Z 5. Faisal
aizi Wikatmoko ulfadli Zulman
6. Syah 6. Di 6. RatihPrawi
rotul Izzah na Sonia ta
7. Thifa 7. R 7. Miftahul
sya anaAtikah Jannah
8. Puji 8. N 8. Yulitasari
Aulia abilahKienantonate 9. TyasFitriYa
9. Sri 9. N ndita
Cahyani Lintang oviyanti 10. Anisa
10. Mift 10. Ri Zhafirah
ahul Badri faHamdiah 11. M.
11. Wida 11. Fi FarlyandaHertapradana
Rabiatul tria Alma 12. CinesaVirg
12. Wiwi 12. O ina
k Puja Endah ktamiHesti 13. Allyssa
13. Nabi 13. Sr Lutfi Amalia
la Rizki i Defi 14. DindaRizki
14. Nurs 14. N Setianti
afitria ajwa Wikaya 15. Mutiara
15. Shofi 15. P Annisa
a Noor utri Yulia 16. AnnisaWul
16. Afni 16. O andari
Ilma ukeNugraha 17. Hani
17. Ninfi 17. Vi FathurRohmah
o Ninajeng rjaniDesvyana
Jakarta, Februari 2020
Prodi. Diploma III Keperawatan - FIK
Mengetahui; Univ. Muhammadiyah Jakarta

Ns. Titin Sutini,M.Kep.,Sp.Kep.An Ns. Fitrian Rayasari,M.Kep.,Sp.KMB

Ka. Prodi Sekretaris Prodi
JADWAL SUPERVISI ASUHAN KEPERAWATAN KOMPREHENSIF III
TAHUN 2019-2020

TANGGAL MINGGU JUMLAH MHS PENGUJI

Selasa17 Maret 2 9 Ns. Lily Herlinah, ,
2020 ( Kel II no 1- 9) M.kep Sp.Kom
Uswatul
Hasanah,M.Kep.Sp.Kom
Selasa 17/3-2020 2 8 Ns. Nurhayati,Sp.Kom
(kel II no 10 - 17) Devi,S.Kep

9 Ns. Lily
Selasa 31 Maret 2020 2 Herlinah,.Sp.Kom
(Kel III No 1- 9) Nurhayati,Sp.Kom

Dedi Muhdiana,
Selasa 31 Maret 2020 2 8 M.Kes
(Kel III No 10- 17) Ns. Neneng
Kurwiyah,MN
Drs. Dedi M.Kes
Selasa 14 April 2020 2 9 Ns. Nurhayati,
(Kel I No 1- 9) Sp.Kom,

Ns. Lily Herlinah,

Selasa 14 April 2020 8 Sp.Kom
2 (Kel I No 10 – 17) Nana Supriyatna,
M.Kep.Sp.kom

Mengetahui Jakarta Maret 2020

Prodi D III Keperawatan FIK UMJ

Ns. Titin Sutini,M.Kep,Sp.kep.An Ns. Lily Herlinah,M.Kep,Ap.Kep.kom

Ka. Bidang Pendidikan Koordinator MA
 Lampiran A

PROGRAM DIII KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS

MUHAMMADIYAH JAKARTA
JL. Cempaka Putih Tengah I/ 1 Jakarta-Pusat

Nama :
NIM :

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN KOMPREHENSIF III

A. RIWAYAT KESEHATAN
1. Identitas klien
Nama :
……………………………………………………………………

Alamat :……… …………………………………………………………..

Tempat/tgl lahir :
……………………………………………………………………

Jenis kelamin :
……………………………………………………………………

Suku/agama :
……………………………………………………………………

Pendidikan :………….
………………………………………………………...

Status perkawinan :………….

…………………………………………………………
 Orang yang dapat dihubungi …………….…………………………………………..
2. Riwayat keluarga
Pasangan (suami/istri) :…..…………………………………………………………...

Anak :…..
……………………………………………………………

3. Riwayat pekerjaan
Status pekerjaan saat ini:………………………………………………………………

Pekerjaan sebelumnya :..

……………………………………………………………..

Sumber-sumber pendapatan terhadap kebutuhan:………………………………..

……………………………………………………………………………………………

4. Riwayat lingkungan tinggal

Tipe tempat tinggal :……………………………………………………………………

Jumlah orang yang tinggal di rumah :……..………………………………………….

Derajat privacy :………….……………………………………………………………….

5. Riwayat rekreasi
Hobbi/minat :
………………………………………………………………………………..

Organisasi :
………………………………………………………………………………..

Rekreasi :…….
………………………………………………………………………….

6. Status kesehatan
a. Status kesehatan saat ini
Keluhan saat ini : ………………...…………………….
……………………………………
………………………………………………………………………………………………
……
Pengetahuan & penetalaksanaan masalah kesehatan :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………
Obat – obatan yang digunakan :
…………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
……
b. Riwayat kesehatan yang lalu
 Penyakit / keluhan yang telah diderita :
………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
……
Riw. Operasi/dirawat di RS : ……..………………………………………………….
…
Riw. Obstetri : ……..………………………………………………….
…

c. Riwayat penyakit keluarga : ……..

………………………………………………….…
………………………………………………………………………………………………
…….

7. Pemenuhan kebutuhan Sehari-hari

a. Nutrisi
Jumlah :
……………………………………………………………………………….

Pola Makan :
……………………………………………………………………………….

Gaya hidup :
……………………………………………………………………………….

Diet Khusus :
……………………………………………………………………………….
Masalah yang mempengaruhi asupan makan : ...
……………………………….……
………………………………………………………………………………………………
……
Riwayat peningkatan/penurunan berat badan : …..
…………………………………..
………………………………………………………………………………………………
……

b. Personal Hygiene
Kebersihan badan, rambut, kuku, mulut, genital ( kondisi ; pola ; masalah ) :
………………………………………………………………………………………………
……
………………………………………………………………………………………………
……
………………………………………………………………………………………………
……

c.Aktifitas/istirahat
Kemampuan beraktifitas sehari – hari :
…………………………………………………..
Penggunaan alat bantu/protesa :
…………………………………………………
 Pola tidur :
…………………………………………………
Nochturia & masalah yang ada :
…………………………………………………

d. Eliminasi
- Eliminasi Faeces (pola ; masalah ) :
…………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………..
- Eliminasi Urine (pola ; masalah) :
………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………..
e. Oksigenisasi
Pola nafas :
………………………………………………….
Frekuensi / menit :
…………………………………………………..
Adanya batuk, sesak, hemoptisis, sputum, mengie, riw, alergi :
……………………

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

f. Spiritual
Hubungan klien dengan Tuhan :
………………………………………………….

Kebiasaan dalam melakukan ibadah :

………………………………………………….

Kemampuan dalam pelaksanaannya :

………………………………………………….

Adanya masalah dalam beribadah :

………………………………………………….

8. Tinjauan sistem
a. Kondisi dari system tubuh yang ada : ……………………………………….
…………...
………………………………………………………………………………………………
……
………………………………………………………………………………………………
……
b. Masalah/ gangguan pada sisitem tubuh : ………………………………….
…………….
………………………………………………………………………………………………
……
 ………………………………………………………………………………………………
……
c. Penggunaan protesa :
……………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………
…….

B. PENGKAJIAN PSIKOLOGIS
1. Proses pikir (lupa, bingung, pikun,curiga) :
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………
2. Gangguan perasaan (depresi, wajah tanpa ekspresi, kelelahan, acuh tak acuh,
mudah tersinggung) :
……………………………………………………………………………………………………
………….
……………………………………………………………………………………………………
3. Komunikasi (penggunaan protesa, kesulitan berkomunkasi, putus asa, dll) :
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………

4. Orientasi (tempat, waktu, dll) :

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………
5. Sikap klien terhadap lansia :
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………Klien memandang dirinya :
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………Reaksi klien terhadap kehilangan pasangan :
 ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………
6. Mekanisme koping klien terhadap masalah yang ada :
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………PENGKAJIAN SOSIAL EKONOMI
1. Latar belakang klien :
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………Frekuensi hubungan sehari-hari :
a. Dengan keluarga :

……………………………………………………………………………………………………
…
……………………………………………………………………………………………………
….
b. Dengan masyarakat :

……………………………………………………………………………………………………
…

……………………………………………………………………………………………………
……
c.Aktifitas klien di Panti :

……………………………………………………………………………………………………
…

……………………………………………………………………………………………………
…
D. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda-tanda vital

* Keadaan umum :

* Kesadaran :

* Suhu :

* Nadi :

* Tekanan darah :

* Pernapasan :

* Tinggi badan :

* Berat badan :

2. Pemeriksaan dan kebersihan perorangan

a. Kepala :

 Rambut :

 Mata :

 Hidung :

 Telinga :

b. Leher :

c. Dada/thorak :

 Dada :

 Paru-paru :

 Jantung :

d. Abdomen :
 e. Muskuloskeletal :

f. Lain-lain :

g. Keadaan lingkungan

E. INFORMASI PENUNJANG

* Diagnosa medis :

* Laboratorium :

* Terapi medis :

Resume pengkajian
1. DATA FOKUS

SUBYEK

OBYEKTIF
 2. ANALISA DATA

NO DATA MASALAH KEPERAWATAN

3. DIAGNOSA KEPERAWATAN :
 ……………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………..

Lampiran B

EVALUASI PRE DAN POST KONFERENSI

No Aspek Penilaian Bobot Mahasiswa Ket
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 Membuat 30
laporan pendahuluan
( latar belakang,
rencana keperawatan,
strategi pelaksanaan)
2 Menyampaikan 15
rencana asuhan
keperawatan
3 Menyampaikan hasil 15
asuhan/pelayanan
keperawatan
4 Memberi masukan 30
(tanggapan, pendapat,
ide) terhadap
asuhan/pelayanan
keperawatan yang
didiskusikan
5 Memberikan respon 10
(kognitif dan efektif
terhadap masukan)
100
Jumlah
Jumlah Nilai X Bobot

Tanggal :
Pembimbing :
Nama-nama mahasiswa : 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15 Lampiran c

LAPORAN PENDAHULUAN

I. LATAR BELAKANG

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………….

1. Data yang dikaji lebih lanjut

-Riwayat kesehatan……………………………………………………………………..

-Pemeriksaan Fisik……………………………………………………………………….

2. Masalah keperawatan…………………………………………………………………...

II.RENCANA KEPERAWATAN

1. Diagnosa Keperawatan………………………………………………………

2. Tujuan umum…………………………………………………………………

3. Tujuan Khusus…………………………………………………………………

III..RANCANGAN KEGIATAN

1. Topik………………………………………………………………………………

2. Sasaran ……………………………………………………………………………

3. Metode………………………………………………………………………………

4. Media……………………………………………………………………………….

5. Waktu……………………………………………………………………………….

6. Kriteria evaluasi

 Struktur…………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………….
 …………………………………………………………………………………

 Proses…………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

…..

………………………………………………………………………………….

 Hasil……………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………….

Lampiran D

FORMAT PENILAIAN UJIAN PRAKTEK KOMPREHENSIF III

BAGIAN UJI PRAKTEK (30%)

 Keterangan :
1. Kurang
2. Cukup
3. Baik
4. Baik Sekali
A. Asuhan Keperawatan ( 80 %
No. Aspek yang dinilai Nama Mahasiswa
1 2 3 4 5
I. PENGKAJIAN
1. Data dasar sesuai dengan kondisi klien
2. Resume klien
3. Data fokus relevan dengan kondisi klien dalam renpra
4. Metode dalam pengumpulan data sesuai dan tepat
5. Ketepatan penggunaan alat pengumpulan data
6. Ketetapan menentukkan sumber data
7. Rumusan analisa data

DIAGNOSA KEPERAWATAN
II.
8. Rumusan diagnosa benar
9. Diagnosa sesuai dengan kondisi klien

III. PERENCANAAN
7. Ketepatan memprioritaskan masalah
8. Ketepatan merumuskan tujuan
9. Ketepatan menyusun dan menetapkan rencana tindakan
----- -----
10. Rencana tindakan melibatkan keluarga
11. Dokumentasi rencana asuhan keperawatan

IMPLEMENTASI
IV. A. Jika melakukan prosedur keperawatan
12. Jenis alat yang disediakan sesuai kebutuhan
13. Kualitas alat (sterilitas kebersihan) sesuai kebutuhan
14. Penggunaan alat sesuai fungsinya
15. Langkah-langkah tindakan sesuai urutan yang benar
----- ----- -----
16. Langkah-langkah tindakan sesuai prinsip
17. Langkah-langkah tindakan dilakukan secara efisien
18. Langkah-langkah tindakan dilakukan secara efektif
----- ----- -----
19. Pendokumentasian tindakan keperawatan benar

B. Jika melakukan pendidikan kesehatan

15. Menyusun rancangan pendidikan kesehatan
16. Menyiapkan klien dan keluarga
17. Menyiapkan lingkungan/tepat
 18. Menyiapkan alat bantu dan alat peraga
19. Strategi efisien evaluasi dan benar
1. Melaksanakan evaluasi hasil penyuluhan kesehatan

EVALUASI

23/22. Melakukan evaluasi tindakan keperawatan yang telah

dilakukan selama proses ujian
24/23. Mengevaluasi keberhasilan dalam menyelesaikan
masalah keperawatan selama proses ujian
25/24. Mendokumentasikan hasil evaluasi selama proses
ujianndokumentasian tindakan Keperawatan benar

Proses Nilai :

1. Jika melakukan prosedur keperawatan :

Nilai A = Jumlah nilai yang didapat = …………………

Jumlah item yang dinilai ( 25 )

2. Jika melakukan penyuluhan kesehatan

Nilai A = Jumlah nilai yang didapat = …………………

Jumlah item yang dinilai ( 24 )
B. Sikap (20%)

Nama Mahasiswa
No. Aspek yang dinilai
1 2 3 4 5
SIKAP TERHADAP PASIEN
1. Perhatian terhadap kebutuhan pasien
2. Menghargai pasien
3. Memberi Support
4. Berkomunikasi
5. Konsistensi
6. Percaya diri
SIKAP TERHADAP PENGUJI / STAF KEPERAWATAN
1. Disiplin
2. Sopan santun
3. Kejujuran

1. PENAMPILAN DIRI
2. Pakaian

3. Atribut
Kerapihan
Jumlah :

Nilai B = Jumlah nilai yang didapat = …………………

Jumlah item yang dinilai ( 12 )

Nilai Akhir = ( Nilai A x 80 % ) + ( Nilai B x 20 % )

100

= …………….

Jakarta, …………………
 Lampiran E

EVALUASI KINERJA PROFESIONAL INDIVIDU

No Kinerja Bobot Mahasiswa ke Ket

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 Interpersonal 15
Komunikasi dengan teman 5
Komunikasi antar kolega (petugas 5
kesehatan: perawat, dokter, ahli gizi,
kadar dsb)
Melibatkan aparat setempat, sumber- 5
sumber di panti.

2 Knowledge 35
Pengetahun dalam mengkaji 7
Kemampuan analisa masalah 7
Kemampuan mengaitkan rencana 7
intervensi dengan masalah
Kemampuan analisa terhadap tindakan 7
Menggunakan konsep dan teori 7

3 Skill 35
Kemampuan komunikasi dengan klien 10
Ketrampilan dalam perasat (persiapan, 15
pelaksanaan,evaluasi)
Kemampuan menyampaikan data verbal 10
secara tertulis dengan formulasi yang
logis dan baik

4 Etika dan legal 15

Disiplin (klien dan kolega) 5
Bertanggung jawab dalam tindakan 5
Segera menyampaikan masalah yang 5
dihadapi saat ada ksulitan/kesalahan

Jumlah 100

Tanggal :
Pembimbing :
Nama-nama mahasiswa (No 1-15 ) :
Lampiran F
 CATATAN KOREKSI TUGAS

Nama mahasiswa :…………………………………………..

Inisial individu :…………………………………………..

Alamat :…………………………………………..

No Tanggal NCP LP Komentar Paraf

pembimbing
 FORMAT PENILAIAN LAPORAN RENPRA DI PANTI

NO TUGAS POINT NILAI KETERANGAN

Menetapkan data dasar lengkap

1 Menetapkan diagnosa dan menyusun 30

2 analisa data 20

Menyusun prioritas diagnosa

3 Menyusun perencanaan yang sesuai 10

4 dengan masalah 30

Membuat laporan dengan formulasi yang

5 baik 5

Teliti, rapi, dan tepat dalam pengumpulan

6 Tugas 5

Jumlah 100

Nilai akhir :

Tugas :

Tanggal :

Pembimbing :
FORMAT PENILAIAN LAPORAN/PENUGASAN
NO TUGAS KETERANGAN
BOBOT 1 2 3 4

1 Tepat waktu 10%

2 Kerapihan 10%

3 Kelengkapan 30%

4 Analisa 30%

5 Sumber 10%

6 Kreatif 10%

JUMLAH 100%

Tugas :

Tanggal :

Pembimbing :

Daftar nama kelompok :

1. 8. 15 22
2. 9. 16 23
3. 10. 17 24
4. 11. 18
5. 12. 19
6. 13. 20
7. 14. 21