Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR INFORMED CONSENT

(Kesediaan berpartisipasi dalam penelitian)

Setelah mencermati dengan seksama penjelasan tentang penelitian berjudul


“Pengaruh Diaphragmatic Breathing Terhadap Penurunan Sesak Nafas Pada
Pasien Penyakit Paru Obstruktif Kronik” maka saya setuju untuk menjadi
informan / responden penelitian ini.
Nama : …………………………………………………………………
Umur : tahun
Alamat :

…………………, Februari 2020


Ketua Peneliti Informan / Responden Penelitian

(………………………………………) (…………………………………….)

Saksi-saksi

Nama Tanda tangan

1. ……………………………. …………………………………….

2. ……………………………. ……………………………………

Anda mungkin juga menyukai