PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUNGKUKAN

Jl. Provinsi……

PERJANJIAN KERJA SAMA ANTARA PUSKESMAS BUNGKUKAN

DENGAN PUSKESMAS PERAWATAN SERONGGA TENTANG RUJUKAN PASIEN

Pada hari ini ……………………………. Bulan November tahun Dua Ribu Sembilan Belas, yang bertanda tangan
di bawah ini :
1. Dwiyono Arif Afandi, SKM, Plt. Kepala Puskesmas Bungkukan yang berkedudukan dan berkantor di
jalan Provinsi KM. 354 Desa Bungkukan, Kecamatan Kelumpang Barat, Kabupaten Kotabaru dalam hal
ini bertindak selaku Kepala Puskesmas Bungkukan, yang selanjutnya disebut sebagai “ PIHAK
PERTAMA “
2. Dr. Fatmawati, Kepala Puskesmas Bungkukan yang berkedudukan dan berkantor di jalan …………………..
Desa Tegalrejo, Kecamatan Kelumpang Hilir, Kabupaten Kotabaru dalam hal ini bertindak dalam
jabatannya tersebut, yang untuk selanjutnya disebut sebagai “ PIHAK KEDUA”
Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut “ PARA PIHAK “ dan secara
sendiri-sendiri disebut “ PIHAK “
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerja sama (selanjutnya disebut “ Perjanjian
“) dengan ketentuan ketentuan sebagaimana diatur lebih lanjut dalam perjanjian ini.

PASAL 1
DEFINISI DAN PENGERTIAN

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

PASAL 3

PASAL 4

PASAL 5

PASAL 6

PASAL 7

PASAL 8