No Anggota : …………………………………………...
No Reg. Nama peminjam Tanggal kembali Alamat : …………………………………………...
No. HP : …………………………………………...
Yang Dipinjam Tanggal Kembali
KARTU PEMINJAMAN
TAMAN BACAAN AQIILAH
Kp. Biru RT 1 RW 4 Desa Biru
Majalaya – Bandung
Tandatangan Peminjam
Foto 2 x 3
(……………………………)