ASUHAN KEPERAWATAN

TB PARU
I. PENGKAJIAN
1. Tanggal Pengkajian : 04 Juni 2018
2. Jam : 15:30 WIB
3. Ruangan : Ruang flamboyan
4. Oleh : Sri widyaningsih

A. DATA DEMOGRAFI
Data Klien
1. Nama : Tn. S.
2. Tempat, Tgl Lahir : Tangerang, 08 Juli 1987
3. Tingkat Pendidikan : SD
4. No. MR : 186323
5. No. CM : 00182563
6. Pekerjaan : Buruh
7. Alamat : Kp. Pabuaran rt 004/001
8. Status Perkawinan : Kawin
9. Tgl Masuk : 2 Juni 2018
10. Kondisi Fisik : pucat ,lemah
Data Penanggung Jawab
1. Nama :
2. Umur :
3. Alamat :

B. RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

a. Kesehatan pasien
1. Riwayat Kesehatan Sekarang:
a) Keluhan utama : pasien mengeluh sesak nafas ,dan batuk
berdahak
 2. Riwayat Kesehatan yang Lalu:
a) Penyakit yang pernah diderita: Tidak ada
b) Dirawat karena : Belum pernah dirawat
c) Kecelakaan : Tidak pernah
d) Alergi : Tidak ada
e) Ketergantungan : Tidak ada

3. Riwayat Kesehatan Keluarga:

Pasien mengatakan tidak ada penyakit keturunan atau bawaan.

C. POLA KEBIJAKSANAAN PASIEN

1. Pola istirahat tidur:
a. Sebelum sakit
1) Lamanya tidur : ±7jam/hari
2) Kebiasaan pengantar tidur : Tidak ada
3) Kesulitan tidur : Tidak
4) Penggunaan obat tidur : Tidak
b. Selama sakit
1) Lamanya tidur : ±6 jam
2) Kebiasaan pengantar tidur : Tidak ada
3) Kesulitan tidur : Tidak
4) Penggunaan obat tidur : Tidak
2. Pola Nutrisi
a. Sebelum Sakit
1. Frekuensi makan : 3x/hari
2. Makanan pokok : Nasi
3. Nafsu makan : Baik
4. Makanan pantangan : Tidak ada
5. Alergi makanan/minuman : Tidak ada
6. BB dan TB 3 Bulan terakhir : 55kg
b. Selama Sakit
 1) Frekuensi makan : 2-3 sendok/makan
2) Apakah pasien merasa mual, muntah : Merasa mual
3) Nafsu makan : Kurang baik
4) Ada gangguan menelan : Tidak ada
5) Ada gangguan mengunyah : Tidak ada
3. Pola aktivitas dan latihan
Klien mengeluhkan bahwa aktivitas yang dilakukan menjadi terbatas dan
perlu bantuan dari orang lain (keluarga/perawat yang bertugas)

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
a. Kesadaran : Compos Mentis
b. Tanda-Tanda vital : Suhu: 36ºC, TD: 100/80mmHg, Nadi 82x/menit,
Pernapasan 19x/menit
c. TB: 160cm BB: 55kg IMT: 21,4kg/m²
2. Pemeriksaan sistematis
a. Kepala
 Bentuk : Simetris (bulat)
 Kulit Kepala : Kotor
 Pertumbuhan rambut : Merata
 Palpasi : ada nyeri tekan
b. Mata
 Bentuk : Simetris
 Lingkaran Mata : Hitam
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
 Keluhan : Pandangan mulai kabur/kurang jelas
c. Hidung
 Bentuk : Simetris
 Kebersihan : Kotor
 Fungsi : Normal (dapat membedakan bau)
 d. Mulut
 Gigi : Utuh
 Fungsi Lidah : Normal (dapat merasa dengan baik)
 Bau mulut : Tidak bau
 Sekret : Tidak ada
e. Telinga
 Bentuk : Simetris
 Kebersihan : Kotor
 Pendengaran : Baik
f. Leher
 Bentuk : Simetris (normal, tidak ada kelainan)
g. Genetalia
 Tidak ada keluhan
h. Ekstremitas Atas
 Bentuk : Simetris
i. Ekstremitas bawah;/
 Bentuk : Simetris
3. Anamnesis Sistem
 Sistem Kardiovaskuler :Tidak ada keluhan
Warna kulit : normal
Nyeri dada : tidak
Denyut nadi :teratur
Sirkulasi :arkal hangat
 Sistem Pernapasan : Ada keluhan sesak
 Sistem Endokrin : Tidak ada keluhan
 Sistem Muskuloskeletal : Tidak ada keluhan
 Sistem Perkemihan : Tidak ada keluhan
 Sistem Integumen : Tidak ada keluhan
 Sistem Reproduksi : Tidak ada keluhan
 Sistem Gastrointestinal : Tidak ada keluhan
  Sistem Pendengaran : Kesulitan mendengar

E. DATA SOSIAL DAN BUDAYA

 Riwayat merokok : Tidak
 Riwayat minum-minuman keras : Tidak
 Riwayat pengguna obat penenang : Tidak
(di luar yang diresepkan dokter)

F. DATA SPIRITUAL
 Agama : Islam