PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
UPTD PUSKESMAS SUKARAJA
DENGAN
…………………………………………………………
TENTANG
Kegiatan Upaya Kesehatan Sekolah (UKS)
Dan Upaya Kesehatan Gigi Sekolah (UKGS)

Nomor : …./…./…./2019
Nomor : …./…./…./2019

Pada hari ……… Tanggal …. Bulan …….…. Tahun ….….

(…..-…..-…..) kami yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : drg. Hardi Subarmin M. Kes

NIP : 197410122005011010
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Sukaraja

Selanjutnya disebut PIHAK KESATU

II. Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Selanjutnya PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama dalam Kesepakatan
Bersama ini disebut PARA PIHAK.
PARA PIHAK menerangkan bahwa :
1. Program UKS dan UKGS merupakan salah satu program Puskesmas yang harus
dilaksanakan dengan sasaran primer adalah peserta didik.
2. Salah satu hak dari anak dalam hal ini peserta didik adalah mendapatkan Pendidikan dan
pelayanan dibidang kesehatan.
3. Upaya Terlaksananya program Puskesmas dan Sekolah dalam kegiatan kesehatan di
Sekolah maka Puskesmas dan Sekolah harus berkerjasama, berkolaborasi dan
berintegrasi.

KONSIDEREN
Berdasarkan hal-hal tersebut diatas, sesuai dengan kedudukan dan kewenangan masing-
masing PARA PIHAK setuju dan sepakat untuk mengadakan kesepakatan Bersama dalam
kegiatan UKS dan UKGS …………………….. (Selanjutnya disebut kesepakatan Bersama).
Berdasarkan ketentuan dan syarat sebagai berikut :

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN
Kerjasama ini diikat dalam upaya dapat terlaksananya program
dibidang kesehatan di Sekolah yaitu kegiatan UKS dan UKGS
secara optimal, dimana PARA PIHAK dapat saling berkolaborasi
dan berintegrasi.

Pasal 2
OBJEK KERJASAMA
Objek kerjasama dalam hal ini adalah peserta didik mendapatkan
haknya yaitu hak mendapatkan pendidikan dan pelayanan
kesehatan.
Pasal 3
RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Perjanjian kerjasama meliputi :
1. Penyuluhan Kesehatan
2. Penjaringan Kesehatan/screening kesehatan peserta didik
3. Pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut
4. Pelayanan BIAS (Bulan Imunisasi Anak Sekolah)
5. Pelayanan pemberian obat cacing anak sekolah

Pasal 4
PELAKSANAAN KEGIATAN
Pelaksanaan kegiatan dalam kerjasama ini adalah
1. Penyuluhan kesehatan yang mengintergrasikan program di
Puskesmas yaitu program KIA (Kesehatan Ibu dan Anak),
Gizi, Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, Jiwa, P2M
(Penyakit Menular, PTM (Penyakit Tidak Menular) dan
Imunisasi.
2. Pelaksanaan kegiatan kesehatan seperti cuci tangan Bersama,
sikat gigi Bersama secara mandiri oleh Sekolah.
3. Penjaringan kesehatan bagi peserta didik Tahun ajaran baru.
4. Penjaringan kesehatan gigi dan mulut siswa Sekolah Dasar.
selektif (Kelas 1,2 dan 3).
5. Pelayanan pemberian penyuntikan imuniasi.
6. Pelayanan pemberian obat cacing.

Pasal 5
HAK DAN KEWAJIBAN

HAK
(1) PIHAK KESATU mempunyai HAK sebagai berikut :
a. Pihak Sekolah menerima dengan baik saat kunjungan
petugas kesehatan ke Sekolah.
b. Petugas kesehatan yang berkunjung mendapatkan data
lengkap peserta didik dan jumlah peserta didik.
c. Pihak Sekolah mengizinkan petugas kesehatan untuk
melakukan pendokumentasian kegiatan berupa foto.
d. Pihak Sekolah mengkondisikan peserta didik saat kegiatan
kesehatan berlangsung agar kegiatan berjalan dengan baik.
e. Pihak Sekolah membantu kegiatan UKS dan UKGS.
f. Mendapatkan laporan kegiatan kesehatan yang dilakukan
secara mandiri.

KEWAJIBAN
(2) PIHAK KESATU mempunyai KEWAJIBAN sebagai berikut :
a. Memberikan informasi Jadwal/kontrak waktu/kesepakatan.
bersama sebelum kunjungan ke Sekolah.
b. Memberikan pelayanan kesehatan sesuai kewenangan.
masing-masing program Puskesmas.
c. Melaksanakan kegiatan dengan penuh rasa tanggung jawab.
d. Melaksanakan rujukan ke Puskesmas bila mana peserta.
didik saat kunjungan terjadi sesuatu yang urgensi/darurat.
e. Memberikan laporan hasil kegiatan pelayanan kesehatan.
f. Melaporkan hasil kegiatan pelayanan kesehatan ke Dinas
Kesehatan.
 HAK
(1) PIHAK KEDUA mempunyai HAK sebagai berikut :
a. Mendapatkan informasi Jadwal/kontrak
waktu/kesepakatan Bersama sebelum kunjungan ke
Sekolah.
b. Mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai kewenangan
masing-masing program Puskesmas.
c. Mendapatkan laporan hasil kegiatan pelayanan kesehatan
d. Peserta didik mendapatkan rujukan ke Puskesmas bila
mana terjadi sesuatu yang urgensi/darurat.
e. Peserta didik dilaporkan langsung ke Dinas Kesehatan
bilamana peserta didik terdeteksi stunting, gizi buruk dan
ABK.
f. Mendapatkan informasi kesehatan ter up to date untuk
peserta didik dari petugas kesehatan, Puskesmas dan Dinas
Kesehatan .

KEWAJIBAN
(2) PIHAK KEDUA mempunyai KEWAJIBAN sebagai berikut :
a. Menerima petugas kesehatan saat kunjungan kegiatan
pelayanan kesehatan di Sekolah.
b. Pihak sekolah menepati Jadwal/kontrak waktu dan
kesepakatan Bersama kunjungan kegiatan pelayanan
kesehatan.
c. Pihak sekolah ikut membantu saat kegiatan pelayanan
kesehatan berlangsung.
d. Mengkondisikan peserta didik saat kegiatan pelayanan
berlangsung.
e. Pihak sekolah memberikan informasi/data dan jumlah
peserta didik.
f. Pihak Sekolah memberikan laporan kegiatan pelayanan
sekolah secara mandiri.

Pasal 6
JANGKA WAKTU
Jangka waktu PERJANJIAN KERJASAMA ini berlaku 1
(Satu) Tahun.

Pasal 7
BERAKHIRNYA PERJANJIAN KERJASAMA
a. Masa jangka waktu PERJANJIAN KERJASAMA
1 (Satu) Tahun
b. PARA PIHAK tidak memenuhi hak dan kewajiban.

Pasal 8
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Jika terjadi perselisihan, PARA PIHAK segera menyelesaikan
masalah dengan cara Musyawarah/Mufakat.
 Pasal 9
KORESPONDENSI
PARA PIHAK sepakat untuk memberikan data dibawah ini guna
untuk memudahkan komunikasi dan PERJANJIAN
KERJASAMA berjalan dengan lancar.

PIHAK KESATU
Alamat : Jl. Raya Sukaraja No. 1 KM. 5 Desa Sukaraja
Kecamatan Sukaraja Kabupaten Sukabumi
Telepon : (0266) 230067
E-mail : pkm.sukaraja@gmail.com

PIHAK KEDUA
Alamat :
Telepon :
E-mail :

Pasal 10
PENUTUP

Dengan demikian PERJANJIAN KERJASAMA ini dibuat dan ditandatangani oleh PARA
PIHAK di ………………… pada Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun tersebut di atas dalam
rangkap 2 (dua) bermaterai cukup, masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

…………….. Abu Asmaun, SKM

NIP : …………….. NIP : 196402291989031002

SAKSI-SAKSI

Abu Asmaun, SKM …………………..

Dari PIHAK KESATU Dari PIHAK KEDUA

Catatan :
Pembubuhan materai dilakukan 1 (satu) eksemplar diletakan pada PIHAK KESATU. Dan 1
(satu) eksemplar lainnya dibubuhkan pada PIHAK KEDUA.