Anda di halaman 1dari 19

FORMAT PENGKAJIAN RUANG PERAWATAN ANAK

I. Biodata

A. IdentitasKlien

1. Nama: An. S. D

2. Tempat tgl lahir/usia : B, 19 Maret 2003

3. Jenis kelamin : Perempuan

4. Agama : Islam

5. Pendidikan : SMA

6. Alamat : JL. A. Y KM. 3xx

7. Tgl masuk : Senin, 10 Februari 2020 (jam : 08.00 wita)

8. Tgl pengkajian : Selasa, 11 Februari 2020

9. Diagnos amedik : HEPATITIS

10. Rencana terapi : Manajemen nyeri dan kompres air hangan

B. Identitas Orangtua

1. Ayah

a. Nama : Tn. S

b. Usia : 48 Tahun

c. Pendidikan : S1 Pertanian

d. Pekerjaan/sumber penghasilan : Wiraswasta

e. Agama : Islam

f. Alamat : JL. A. Y. Km. 3xx

2. Ibu

a.Nama : Ny. T
b. Usia : 42 Tahun

c. Pendidikan : SMA

d. Pekerjaan/Sumber penghasilan : IRT

e. Agama : Islam

f. Alamat : JL. A. Y. Km 3xx

C. Identitas Saudara Kandung

No NAMA USIA HUBUNGAN STATUSKESEHATAN

No. Nama Usia Hubungan Status kesehatan


1. An. I 14 Tahun Adik Sehat
2. An. F 12 Tahun Adik Sehat
3. An. R 4 Tahun Adik Sehat

II. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan Sekarang:

KeluhanUtama :
Klien Mengatakan nyeri di daerah perut bagian atas\

Riwayat KeluhanUtama:

Klien Mengatakan “ pada sedang menyapu rumah tantenya tiba-tiba melihat badannya
kuning, lalu tantenya langsung membawa Ke RSD. Idaman Banjarbaru. Kemudian, ada
1 minggu sebelumnya marasa nyeri, dan ada muntah 1 kali serta badan panas naik
turun.
Keluhan Pada Saat Pengkajian:

Klien mengatakan nyeri di daerah perut bagian atas serta badan terasa panas.

Pengkajian nyeri : P = Nyeri saat bergerak, Q = seperti ditusuk-tusuk, R = Abdomen


bagian atas, S = Skala nyeri 3 (0 – 10), T = kurang lebih 3 manit, hilang timbul.

B. Riwayat Kesehatan Keluarga :


Ibu Pasien Mengatakan dari ibunya ada riwayat darah tinggi dan saat ini, ibunya sedang
menderita Sroke.

Genogram :
III. Riwayat Immunisasi (imunisasi lengkap)

No. Jenis imunisasi Waktu pemberian Frekuensi Reaksi setelah Frekuensi


pemberian
1. BCG 0 bulan 1 kali Demam 1 kali
2. DPT(I,II,III) 2-4 bulan 3 kali 1 kali
3. Polio(I,II,III,IV) 2,3,4 bulan 4 kali Tidak ada -
4. Campak 9 bulan 1 kali Tidak ada -
5. Hepatitis Belum ada - - -

IV. Riwayat TumbuhKembang


A. Pertumbuhan Fisik
1. Berat badan : 51 kg
2. Tinggi badan : 157 cm
3. Waktu tumbuh gigi :

B. Perkembangan Tiaptahap Usia ana ksaat


1. Berguling : bulan
2. Duduk : 6 bulan
3. Merangkak : 8 bulan
4. Berdiri : 10 bulan
5. Berjalan : 1,2 tahun
6. Senyum kepada orang lain pertama kali: 1 tahun
7. Bicara pertama kali : 1 tahun dengan menyebutkan: mama
8. Berpakaian tanpa bantuan: 6 Tahun

V. RiwayatNutrisi
A. PemberianASI
Sejak lahir sampai Usia 6 Bulan.

B. Pemberian susu formula : Marinaga


1. Alasan pemberian : karena di tinggal bekerja oleh ibunya dan tinggal sama neneknya
2. Jumlah pemberian : 2 kali pemberian
3. Cara pemberian : Oral

Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini

Usia Jenis nutrisi Lama pemberian


0 – 6 Bulan ASI 6 Bulan

5 – 6 Bulan Susu Marinaga 5,6 bulan

1 Tahun Makanan seperti Sampai sekarang


nasi/makanan yang tidak
terlalu keras

VI. Riwayat Psikososial


Anak tinggal bersama: Orang tua di : Rumah

Lingkungan berada di : Pinggir Jalan Raya

Rumah dekat dengan: Puskesmas

Kamar klien : Sendiri

Rumah ada tangga : Ada

Hubungan antar anggota keluarga: Baik

Pengasuh anak : Tidak ada

VII.Riwayat Spiritual

Support system dalam keluarga: Baik

Kegiatan keagamaan: Sholat


VII.Reaksi Hospitalisasi

A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap


 Ibu membawa anaknya ke RS karena : Demam
 Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : Iya, Dokter menceritakan
tentang penyakit.
 Perasaan orang tua saat ini :Cemas
 Orangtua selalu berkunjung ke RS : Iya dan menjaga anaknya
 Yang akan tinggal dengan anak: Ibu

B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap


Klien mengatakan dirinya sakit oleh dokter dan harus di rawat di RS

VIII. Aktivitassehari-hari

A. Nutrisi

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

Klien mengatakan Klien mengatakan saat sakit


Selera makan sebelum sakit nafsu nafsu makan berkurang, yang
makan baik 3x sehari. dihabiskan paling hanya
setengah porsi saja.

B. Cairan
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Jenis minuman Air mineral dan susu Air mineral

2. Frekuensi minum 1-4 gelas sehari air putih 1-2 botol aqua gelas
dan susu 1 gelas sehari
3. Kebutuhan cairan

4. Cara pemenuhan

C. Eliminasi (BAB&BAK)

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Tempat WC WC
pembuangan

2. Frekuensi(wa 1 kali sehari BAB, dan 1 kali BAB, BAK sering


ktu) BAK 3-4 kali

3. Konsistensi Lembek Sedikit cair dan berwarna


pucat

4. Kesulitan Tidak ada Tidak ada

5. Obat pencahar Tidak ada Tidak ada


D. Istirahat tidur
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Jam tidur Kadang-kadang saja tidur Tidur siang paling hanya 2-3
a. Siang
siang, malamnya jam jam. malam jam 21.00-05.00
b. Malam 22.00 – 50.30 wita. wita.

2. Pola tidur Tidak terlalu teratur Lebih teratur dari


sebelumnya

3. Kebiasaan
Tidak ada Tidak ada
sebelum tidur

4. Kesulitan tidur
Tidak ada Tidak ada

E. Olahraga

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Program olahraga Lari dan skipping Tidak ada

2. Jenis dan 2 hari sekali Tidak ada


frekuensi

3. Kondisi setelah Klien menatakan merasa Tidak ada


olah raga
segar

F. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Mandi Klien mengatakan Klien mengatakan selama di


sebelum sakit mandi RS hanya di seka badan oleh
 Cara
biasanya 2 kali sehari ibunya, tidak ada keramas,
 Frekuensi menggunakan sabun tidak ada gunting kuku, dan
 Alat mandi cair, dan biasa cuci hanya kumur-kumur mulut
rambut 1 kali sehari saat dengan laserine.
pagi hari, menggunting
2. Cuci rambut kuku tidak menentu,

 Frekuensi serta menggosok gigi 3


kali sehari
 Cara

3. Gunting kuku

 Frekuensi

 Cara

4. Gosok gigi

 Frekuensi

 Cara
G. Aktifitas/Mobilitas Fisik

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Kegiatan sehari- Sekolah Tidak bisa sekolah karena


hari sakit

2. Pengaturan Hanya dirumah saja Tidak ada jadwal harian


jadwal harian paling hanya belajar

3. Penggunaan alat Tidak ada Tidak ada


Bantu aktifitas

4. Kesulitan Tidak ada Tidak ada


pergerakan tubuh

H. Rekreasi

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Perasaan saat Bahagia karena bisa Tidak bisa bersekolah dan


sekolah berkumpul dengan ketinggalan pelajaran
teman-teman

2. Waktu luang Hanya diam dirumah Tidak ada

3. Perasaan setelah Bahagian, namun jarang Tidak ada


rekreasi rekreasi

4. Waktu senggang Waktu senggang Hanya beristirahat di tempat


klg digunakan untuk beres- tidur
beres rumah

5. Kegiatan hari Diam dirumah dan bantu Istirahat di RS


libur beres-beres
XI. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : Baik


2. Kesadaran : Composmentis
3. Tanda–tanda vital:
a. Tekanan darah : 100/70 mmHg
b. Denyut nadi : 82 x/menit
c. Suhu : 38 o C
d. Pernapasan : 20 x/menit
4. Berat Badan : 51 Kg
5. Tinggi Badan : 157 Cm

6. Kepala Inspeksi Keadaan rambut & Hygiene kepala :


Baik, tidak ada ketombe

a. Warna rambut : Hitam


b. Penyebaran : Merata keseluruh kepala
c. Mudah rontok : Tidak
d. Kebersihan rambut: Bersih
Palpasi Benjolan: Tidak ada Benjolan
Nyeri tekan:
Tidak Nyeri tekan
Tekstur rambut:
Lembut

7. Muka
Inspeksi
a. Simetris/tidak : Simetris
b. Bentuk wajah : Bulat
c. Gerakan abnormal: Tidak ada
d. Ekspresi wajah : Baik
Palpasi Nyeri tekan/tidak :
Tidak ada
Data lain : Tampak pucat

8. Mata
Inspeksi
a. Pelpebra : Tidak ada edema
b. Sclera : Ikterik
c. Conjungtiva : Pink / Tidak anemis
d. Pupil : Isokor, diameter 3 mm kiri dan kanan
Refleks pupil terhadap cahaya : Baik kiri dan kanan
e. Posisi mata: Baik
f. Gerakan bola mata: Baik tidak ada hambatan
g. Penutupan kelopak mata : Baik
h. Keadaan bulu mata : Lebat panjang
i. Keadaan visus : Baik
j. Penglihatan : Baik
- Kabur/tidak : Tidak Kabur
- Diplopia/tidak : Tidak Diplopia
Palpasi Tekanan bola mata
Tidak ada benjolan
Data lain : Tidak ada masalah daerah mata

9. Hidung & Sinus Inspeksi


a. Posisi hidung : Sama sejajar kiri dan kanan
b. Bentuk hidung : Simetris
c. Keadaan septum : Di tengah
d. Secret/cairan : Tidak ada secret
Data lain : Tidak ada masalah
10. Telinga Inspeksi
a. Posisi telinga : Sejajar kiri dan kanan
b. Ukuran/bentuk telinga : Simetris
c. Aurikel :
d. Lubang telinga : Ada dan Bersih
e. Pemakaian alat bantu : Tidak ada
Palpasi Nyeri tekan/tidak Pemeriksaan uji pendengaran
a. Rinne : Tidak Terkaji
b. Weber : Tidak Terkaji
c. Swabach : Tidak Terkaji
Pemeriksaan vestibuler :
Tidak Terkaji
Data lain : Tidak ada Masalah

11. Mulut Inspeksi


a. Gigi
- Keadaan gigi : Lengkap
- Karanggigi/karies : Tidak ada
- Pemakaian gigi palsu : Tidak ada
b. Gusi Merah/radang/tidak : Tidak
c. Lidah : Bersih dan pucat
d. Bibir
- Cianosis/pucat/tidak : Pucat
- Basah/kering/pecah : Kering dan pecah
- Mulut berbau/tidak : Tidak Bau
- Kemampuan bicara : Baik
Data lain : Tidak ada masalah

12. Tenggorokan
a. Warna mukosa : Merah
b. Nyeri tekan : Tidak ada
c. Nyeri menelan : Tidak ada

13. Leher Inspeksi Kelenjar thyroid :


Palpasi
a. Kelenjar thyroid : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
b. Kaku kuduk/tidak : Tidak ada
c. Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar Limfe
Data lain : Tidak ada maslah

14. Thorax dan pernapasan


a. Bentuk dada : Simetris
b. Irama pernafasan : Teratur
c. Pengembangan diwaktu bernapas : Kiri dan kanan mengembang sama
d. Tipe pernapasan : dada
Data lain :
Palpasi
a. Vokal fremitus : Sama bergetar kiri dan kanan
b. Massa/nyeri : Tidak ada masa dan nyeri tekan
Auskultasi
a. Suara nafas : Vesikuler
b. Suara tambahan : Tidak ada suara nafas tambahan
Data lain :

15. Jantung

Palpasi Ictuscordis : Tidak tereba

Perkusi Pembesaran jantung : Pekak

Auskultasi

a. BJI : Normal, Lup

b. BJII : Normal, Dup


c. BJIII : Normal

d. Bunyi jantung tambahan : Tidak ada

Data lain :

16. Abdomen Inspeksi

a. Membuncit : Supel

b. Adaluka/tidak : Tidak ada

Palpasi

a. Hepar : Teraba

b. Lien : Ada

c. Nyeri tekan : Di perut bagian atas

Auskultasi Peristaltik : 10 x/ menit

Perkusi

a. Tympani : Ada

b. Redup : Tidak ada

Data lain :

17. Genitalia dan Anus : Tidak Terkaji

18. Ekstremitas Ekstremitas atas


a. Motorik

- Pergerakan kanan/kiri : Baik

- Pergerakan abnormal : Tidak ada

- Kekuatan otot kanan/kiri : Baik


- Tonus otot kanan/kiri: Baik

- Koordinasi gerak : Baik

b. Refleks

- Bicepskanan/kiri : Baik

- Tricepskanan/kiri : Baik

c. Sensori

- Nyeri : Tidak ada

- Rangsang suhu : Baik

- Rasa raba : Ada

Ekstremitas bawah

a. Motorik

- Gaya berjalan : Baik, Tidak ada masalah

- Kekuatan kanan/kiri : Sedikit Lemah

- Tonus otot kanan/kiri: Lemah

b. Refleks

- KPR kanan/kiri : Baik

- APR kanan/kiri : Baik

- Babinsky kanan/kiri : Baik

c. Sensori

- Nyeri : Tidak ada nyeri

- Rangsang suhu : Baik

- Rasa raba : Ada

Data lain : Tidak ada


1. DATA LABORATORIUM
Tanggal dan Jenis Hasil dan nilai Normal Interprestasi
pemeriksaan
Tingginya SGOT Dapat
9 Februari 2020 Memicu Beberapa Penyakit
Laboratorium : Serius, Seperti Dibawah Ini :
Selain hepatitis, kenaikan
- HB 13,3 (12 – 18 gr/dl) enzim SGOT dapat
mengakibatkan penderitanya
mengalami ; Gagal ginjal
- Leukosit 4,920 ( 4000 – 10.000 akut, Sirosis (jaringan parut
/mm3) hati), mendapatkan serangan
jantung. Hemochromatosis
- Trombosit
atau gangguan genetik yg
340.000 ( 100.000 – 400.000
/ mm3) mengakibatkan tubuh
- Hematokrit kelebihan dlm menyerap zat
43,5 (36 -55 %) besi. Mengalami anemia,
- S.G.O.T mendapatkan aliran darah
yang kurang, menjadi
*2,600 u/l ketergantungan terhadap
- S.G.P.T
alkohol dan kerusakan otot
*2481 mg kronis.

2. PENGOBATAN
Tanggal Jenis Terapi Rute Terapi Dosis Indikasi Terapi
11 Februari Santagesik Injeksi
2020

Ondansentron Injeksi