DATA UMUM

UNIT SUPPLIER

Nama Suplier : (Baru/Lama)*

Alamat Suplier :
Tgl Inspeksi :
Jenis Produk :
1. (Permohonan/Verifikasi)*
2. (Permohonan/Verifikasi)*
3. (Permohonan/Verifikasi)*
4. (Permohonan/Verifikasi)*
5. (Permohonan/Verifikasi)*

Tim Inspektur :
1. No. Reg
2. No. Reg
3. No. Reg

*Coret yang tidak perlu

PF. 7.1-7/BBKIPM-JKTI
DATA UMUM SUPPLIER

1. Nama Supplier

2. Alamat Supplier

Telp : Fax.

3. Jenis Produk (sesuai a. c. e.

jenis olahan yang
dinilai) b. d. f.

4. Kapasitas Produksi Terpasang (ton) Realisasi (ton/hari)

.............................. ...............................

5. Tujuan Suplier Jenis olahan %

a. UPI

b. Pasar

Laki-laki Perempuan
6. Jumlah Karyawan

a. Hasil Tangkapan/budidaya :
7. Asal Bahan Baku
b. Dari perairan/lokasi :

8. Kebutuhan es ...... Ton/hari

9. Asal es Pembelian dari :

10. Bentuk es Balok/curai/tube/lain-lain*

Mengetahui,

Ketua Tim Inspeksi Pimpinan Unit Supplier

............................ .....................

PF. 7.1-7/BBKIPM-JKTI