KELENGKAPAN PERSYARATAN (CHECK LIST) Baru/Perpanjangan*

PERMOHONAN IJIN PEMBUANGAN AIR LIMBAH (IPAL)

1. Nama Penanggungjawab : ______________________________________

2. Nama Perusahaan : ______________________________________
3. Bidang Usaha : ______________________________________
4. Jenis Kegiatan : ______________________________________
5. Alamat Kantor :
a. Jalan : ______________________________________
b. RT/RW : ______________________________________
c. Kelurahan : ______________________________________
d. Kecamatan : ______________________________________
e. Kotamadya : ______________________________________
f. Kode Pos : ______________________________________
g. Nomor Telp/Fax/email : ______________________________________
6. Alamat Kegiatan :
a. Jalan : ______________________________________
b. RT/RW : ______________________________________
c. Kelurahan : ______________________________________
d. Kecamatan : ______________________________________
e. Kotamadya : ______________________________________
f. Kode Pos : ______________________________________
g. Nomor Telp/Fax/email : ______________________________________

Tersedianya
No. Jenis Kelengkapan Keterangan
Kelengkapan
1. Formulir isian  Ada  Tidak
2. Peta lokasi pembuangan air limbah dan  Ada  Tidak
pengambilan sampel
3. Neraca air aktual dan desain  Ada  Tidak
4. Gb. Design teknis IPAL dengan dimensi  Ada  Tidak
5. Design perhitungan IPAL  Ada  Tidak
6. SOP IPAL  Ada  Tidak
7. SOP Penanganan Kondisi Darurat  Ada  Tidak
8. Data Swapantau Selama 3 Bulan Terakhir  Ada  Tidak
9. Flow diagram IPAL  Ada  Tidak
10. Diagram alir proses produksi  Ada  Tidak
11. Foto copy akte pendirian perusahaan  Ada  Tidak
12. Fotocopy IMB  Ada  Tidak
13. Foto copy Rekomendasi RKL/RPL atau UKL/UPL  Ada  Tidak
atau SPPL
14. Foto copy SIPA  Ada  Tidak
15. Foto copy rekening PAM / Air Tanah 1 Tahun  Ada  Tidak
Terakhir
16. Rekapitulasi Pemakaian Air PAM/Air Tanah Selama  Ada  Tidak
1 Tahun
17. Hasil analisa lab dari UPT Lab BPLHD Prov. DKI  Ada  Tidak
Jkt selama 1 tahun terakhir, dengan catatan hasil
analisa 2 bulan terakhir memenuhi persyaratan
baku mutu limbah cair
18. Surat Pernyataan  Ada  Tidak

Jakarta, ……………………………………
Yang memeriksa, Yang menyerahkan

(……………………………………………) (……………………………………………)
No. hp :
Keterangan kelengkapan
 lengkap diterima
 tidak lengkap, dikembalikan ke pemohon untuk dilengkapi
 jumlah dokumen yang diserahkan sebanyak 6 buah (1 asli, 5 copy)

Jadwal konsultasi teknis : Jum’at………………….pukul :……………….

*utk IPAL Perpanjangan, lampirkan fotocopy sertifikat IPLC lama.

 LEMBAR KOREKSI KELENGKAPAN PERSYARATAN (CHECK LIST)
PERMOHONAN IJIN PEMBUANGAN AIR LIMBAH (IPAL)

No. Hasil Koreksi

No. Tindak Lanjut Perbaikan

No. Pemenuhan Kelengkapan

Jakarta, ……………………………………
Yang menerima, Yang menyerahkan

(……………………………………………) (……………………………………………)