,.

BUPATI EMPAT LAWANG

PROVINSI SUMATERASELATAN

PERATURANBUPATI EMPAT LAWANG

NOMOR:;..o TAHUN 2017

TENTANG

PERUBAHANATAS PERATURANBUPATI EMPAT LAWANGNOMOR 04 TAHUN 2015

TENTANG RETRIBUSI PELAYANANKESEHATANPUSAT KESEHATAN
MASYARAKATKABUPATENEMPAT LAWANG

DENGAN RAHMATTUHAN YANGMAHAESA

c BUPATI EMPAT LAWANG,

Menimbang a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 104

Peraturan Daerah Kabupaten Empat Lawang Nomor 13
Tahun 2011 tetang Retribusi Daerah, perlu ditetapkan
Peraturan Bupati Empat Lawang tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan Pusat Kesehatan Kabupaten Empat
Lawang;

b. bahwa Peraturan Bupati Empat Lawang Nomor 04 Tahun

2015 tentang Retribusi Pe1ayanan Kesehatan Pusat
Kesehatan Masyarakat, perlu disesuaikan dengan
perkembangan saat ini, terutama mengenai struktur dan
be saran tarif jenis Pelayanan Kesehatan di Puskesmas;

c c. bahwa untuk melaksanakan ketentuan sebagaimana pada

huruf a dan huruf b di atas, maka perlu diatur dan
ditetapkan dengan Peraturan Bupati Empat Lawang.

Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum

AcaraPidana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
1981 Nomor 76, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 3209);

2. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang

Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan
Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4438);

n. Lintas Sumatera Km. 3,5 Talang Banyu. Tebing Tinggi Telp./Fax. (0702) 21007 Kade Pas 31453

, I'
 ,
y-

3. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2007 tentang

Pembentukan Kabupaten Empat Lawang di Provinsi
Sumatera Selatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2007 Nomor 3, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4677)

4. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak

Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5049);

5. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia.
Nomor 5063);

6. Undang-Undang Nomor· 23 Tahun 2014 ten tang

Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik

o Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran

Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah
diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang
Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015
Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5679);

7. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang

Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4438);

8. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 ten tang

Pembagian Urusan Pemerintah antara Pemerintah Daerah

o Provinsi dan Pemerintah Daerah Kabupaterr/Kota

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor
82, Tarnbahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4737);

9. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2007 tentang

Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4578);

10. Peraturan Daerah Kabupaten Ernpat Lawang Nornor 39

Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintahan yang Menjadi
Kewenangan Kabupaten Empat Lawang;

11. Peraturan Daerah Nomor 17 Tahun 2010 tentang

Perubahan Kedua atas Peraturan Daerah Nomor 3 Tahun
2008 tentang Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja
Dinas Daerah Kabupaten Empat Lawang.

. , J-

I
 12. Peraturan Daerah Kabupaten Empat Lawang Nomor 09
Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat
Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Empat Lawang
Tahun 2016 Nomor 09);

13. Peraturan Daerah Kabupaten Empat Lawang Nomor 01

Tahun 2017 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah Kabupaten Empat Lawang (Lembaran Daerah
Kabupaten Empat Lawang Tahun 2017 Nomor 01);

14. Peraturan Bupati Kabupaten Empat Lawang Nomor 01

Tahun 2017 tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan
Belanja Daerah Kabupaten Empat Lawang (Berita Daerah
Kabupaten Empat Lawang Tahun 2017 Nomor 01).

MEMUTUSKAN:

Menetapkan PERUBAHAN ATAS PERATURAN BUPATI EMPAT LAWANG

o NOMOR 04 TAHUN 2015 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN

KESEHATAN PUSAT KESEHATAN MASYARAKATKABUPATEN
EMPATLAWANG

Pasal I

Beberapa Ketentuan Dalam Peraturan Bupati Empat Lawang Nomor 04 Tahun 2015
tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita Daerah
Kabupaten Empat Lawang Tahun 2015 Nomor 04 diubah sebagai berikut:
!

1. Ketentuan Pasal 8 di tambah, pada Kolom 11 Nomor 4 sehingga Pasal 8 berbunyi

sebagai berikut : .

(1) Struktur tarif digolongkan berdasarkan jenis pelayanan kesehatan;

o (2) Struktur dan besarnya tarif retribusi pelayanan kesehatan

jaringannya sebagai berikut :
di Puskesmas clan

Besar Tarif
Jasa Jasa Jumlah
NO PELAYANAN
Sarana Pelayanan
(Rp) (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5
1. Rawat .Jalarr/Rawat Inap
l. Rawat Jalan Per hari 5.000
kunjungan
2. Rawat Inap Per hari
a. Kelas III 20.000 10.000 30.000
b. Ke1asII 21.000 14.000 35.000
c. Ke1asI 24.000 16.000 40.000
3. Visite Dokter
a. Rawat Inap Kelas II Per 10.000
Kunjungan
b. Rawat Inap Kelas I Per 15.000
Kunjungan
 4. Rawat Inap Bayi Per hari (Post 5.000
Partum)
2. a. Pertolongan Pertama
pada Kecelakaan
1) Retribusi Kunjungan 3.000 2.000 5.000
2) Debridemen Luka 5.000 2.500 7.500
(Pembersih Luka)
3) Pembidaian 20.000 10.000 30.000
4) Infus 20.000 10.000 30.000
5) Pemasangan Gips 25.000
6) Pemberian 02 pada 1 jam 10.000
pertama selanjutnya Rp.
5.000/jam
7) Suntikan Anti Rabies per
2.000
suntikan
b. Pertolongan Tindakan
Medis Ringan
1) Dengan Spesialis
a) Tindakan ringan 22.400 17.600 40.000
b) Tindakan sedang I 44.800 35.200 80.000

c f----4--
c) Tindakan sedang II
3. Pertolongan Persalinan
156.800 123.200 280.000

1) Persalinan Normal 300.000 200.000 500.000

2) Persalinan dengan tindakan 420.000 330.000 750.000
kecil dengan spesialis
3) Persalinan per vaginam 392.000 308.000 700.000
normal (lebih dari 1) dengan
spesialis
4) Persalinan per vaginam dengan
tindakarr/ phatologi dengan
spesialis
a) Induksi 336.000 264.000 700.000
b) Vacum extraksi Iforceps 840.000 308.000 800.000
5) Perawtan bayi normal 12.000 8.000 20.000
6) ANC I Kunjungan 12.000 8.000 20.000
7) PNC / Kunjungan 12.000 8.000 20.000

o 8) Tindakan Kuret
4. Tindakan Medis Ringan
1) Tindik Daun Telinga 6.000 4.000
200.000

10.000
2) Sirkumsisi 60.000 40.000 100.000
3) Pemasangan IUD 30:000 20.000 50.000
4) Pencabutan IUD 30:000 20.000 50.000
5) Pemasangan Implant 30,000 20.000 50.000
6) Pencabutan Implant 45,000 30.000 75.000
7) Suntikan KB 6:000 4.000 10.000
8) Operasi Ringan
a. Ganti Verban 3.000 2.000 5.000
b. Heating Perjahitan
• 1 sid 5 Jahitan 18.000 12.000 30.000
• 6 sid 10 Jahitan 21.000 14.000 35.000
• > 10 Jahitan 30.000 20.000 50.000
c. Up Heating Insisi
• 1 sid 5 Jahitan 9.000 6.000 15.000
• 6 sid 10 Jahitan 15.000 10.000 25.000
• > 10 Jahitan 21.000 14.000 35.000
d. Insisi keci1 15.000 10.000 25.000

, .......••..•• " • , .•.•

q. ~ -.~... I
 e. Insisi sedang 21.000 14.000 35.000
f. Insisi Hordeolum Luar 14.000 11.000 25.000
g. Insisi Hordeolum dalam 14.000 11.000 25.000
h. Penyuntikan ATS 14.000 11.000 25.000
1. Eksplorasi Luka 14.000 11.000 25.000
J. Eksisi Kecil 24.000 16.000 40.000
k. Eksisi Sedang 30.000 20.000 50.000
1. Ekstipasi kecil 12.000 8.000 20.000
r.n.Ekstipasisedang 12.000 8.000 20.000
n. Ekstraksi atheroma atau 61.600 48.400 110.000
lipoma dengan spesialis
o. Ekstraksi benda asing pada 39.200 30.800 70.000
THT dengan spesialis
p. Elektro Kardiogram dengan 30.800 24.200 55.000
spesialis
q. Ultrasonografi dengan
spesialis
l. Pakai Gambar 33.600 26.400 60.000
2. Tanpa Gambar 30.800 24.200 55.000
c 5. Tindakan Medik Gigi
1) Pembersihan karang gigi 1.800 1.200 3.000
persegi
2) Peneabutan gigi susu 3.000 2.000 3.000
3) Peneabutan gigi tetap depan 6.000 4.000 10.000
4) Peneabutan gigi tetap belakang 12.000 8.000 20.000
5) Peneabutan akar gigi 15.000 10.000 25.000
6) Tambal gigi sementara / tetap 9.000 6.000 15.000
7) Insisi abses gigi 19.600 15.400 35.000
8) Tumpatan gigi dengan 19.600 15.400 35.000
Glasyonomer
9) Tumpatan sinar
a. Sinar besar pergigi 123.200 96.800 220.000
b. Sinar keeil pergigi 95.200 74.800 170.000
10) Rontgen Gigi 84.000 66.000 150.000
6. Pemeriksaan

o a. Laboratorium
1) Pemeriksaan Gol darah 1.800 1.200
1.400
3.000
2) Pemeriksaan Laju endap 2.100 3.500
darah
3) Pemeriksaan HbS ahli 1.800 1.200 3.000
4) Pemeriksaan darah rutin 5.400 3.600 9.000
5)1 Pemeriksaan urin rutin 5.000 2.500 7.500
6) Pemeriksaan tinja 5.000 2.500 7.500
7) Pemeriksaan sputum 3.000 2.000 5.000
jdahak
8) Pemeriksaan malaria 2.400 1.600 4.000
9) Pemeriksaan widal 9.000 6.000 15.000
10) Pemeriksaan tes kehamilan 6.000 4.000 10.000
11) Pemeriksaan GO 9.000 6.000 15.000
12) Pemeriksaan Gula Darah 6.000 4.000 10.000
13) Pemeriksaan Asam Urat 9.000 6.000 15.000
14) Pemeriksaan SGOTj SGPT 20.000 10.000 30.000
15) Pemeriksaan kolesterol 9.000 6.000 15.000
16) Pemeriksaan Ureum 12.000 8.000 20.000
17) Pemeriksaan Kreatinin 12.000 8.000 20.000

. I
 b. Radiologi
1) Abdomen 3 Posisi 28.000 22.000 50.000
2) Tulang belakang 2 Posisi 19.600 15.400 35.000
(lumbal/ sacral/ servical)
3) Thorak/BNO jVe1vis 36.400 28.600 65.000
4) Extremitas Radius Ulna 36.400 28.600 65.000
Femur jTibio Fibula
5) Scapula/ Chlavikula 36.400 28.600 65.000
Shoulder Joint/Knee
.Joinr/Cruis
6) Craniurrr/Cervikal 36.400 28.600 65.000
7) Dental 25.200 19.800 45.000
7. Pengujian Kesehatan
1) Keur Dokter Umum 5.000 2.500 7.500
2) Keur Mata 5.000 2.500 7.500
3) Keur CPNS 19.600 15.400 35.000
8. Pelayanan Ambulance
1) Tenaga Paramedis pendamping 20.000 10.000 30.000
rujukan dalam Kabupaten

o 2) Tenaga pendamping rujukan

luar Kabupaten
3) Jasa sopir dalam Kabupaten
30.:000 20.000 50.000

50.000
4) Jasa sopir dalam Kota 25.000
Kecamatan
5) Jasa sopir 1uar Kabupaten 100.000
6) Jasa Pemeliharaan Kendaraan 20.000
(BBMx 37% x Jarak Tempuh) Ditambah
! (7.450jkm)
!~9-.~K-u-'n~tiu-n-l-roan---R-u-m-ah~-----------4--1-2-.0-0-0-r----8-.-00~0~~~2~0~.-0-00~
10. Pelayanan Konsultasi
a. Dokter Spesialis 25.200 19.800 45.000
b. Poli Gigi 3.000 2.000 5.000
C. Poli Sanitasi 3.000 2.000 5.000
d. Poll TB 3.000 2.000 5.000
e. Konseling Pranikah 3.000 2.000 5.000
f. Imunisasi Khusus 3.000 2.000 5.000
o g. Konsultasi psikolog
Tes klinik dewasa perorangan:
1. Psikotes 61.600 48.400 110.000
2. Konsultasi Hasil 25.200 19.800 45.000
h. Konsultasi Gizi 5.000
1. Poll THT 5.000
11. Pe1ayanan Lam-lam
1) Surat keterangan melahirkan 10.000
2) Surat keterangan Visum Et 50.000
Repertum
3) Pemeriksaan Kesehatan Haji 25.000
(sudah termasuk karcis)
4) Pelayanan Vaksinasi bagi 10.000
calon
I
Jemaah Haji
5) Pengurusarr/perawatan 100.000
jenazah
 \ ",
.' ,

Pasal II

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada saat diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati

ini dengan penetapannya dalam Berita Daerah Kabupaten Empat Lawang.

Ditetapkan di Tebing Tinggi

/ pada tanggal, -4 ~prH..2017

f BUPATI E : PAT LAWANG, Y

I

.4J H. SYAHRI H
c) Diundangkan di Tebing Tinggi
pada tanggal, r; Apr-Il,· 2017,
,f SEKRETARIS DAERAH
KABUPATENEMPAT LAWANG,

AAYA
BERITA DAERAH KABUPATENEMPAT LAWANGTAHUN 2017 NOMOR: :;..0