FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN ANAK

A. Biodata

1. IdentitasKlien

a. Nama/Namapanggilan : An. “J”

b. Tempat tgl lahir/usia : 04-01-2003 / 18 tahun

c. Jeniskelamin : Laki-laki

d. Agama : Kristen Protestan

e. Pendidikan : SMA

f. Alamat :Toraja Utara

g. Tgl masuk : 18 Februari 2020

h. Tgl pengkajian : 24 Februari 2020

i. Nomor rekam medik : 31 26 14

j. Diagnosa medik utama : STENOSIS ANI

2. IdentitasOrangtua :

a. Ayah

1) Nama : Tn“Y”

2) Umur : 47tahun

3) Pekerjaan : Wiraswasta

4) Pendidikan : SMA

5) Agama : Kristen

6) Alamat : Toraja Utara

 b. Ibu

1) Nama : Ny“K”

2) Umur : 43 tahun

3) Pendidikan : SMA

4) Pekerjaan : Wiraswasta

5) Agama : Kristen

6) Alamat : Toraja Utara

3. Identitas saudara kandung

No Nama Usia Hubungan Status

Kesehatan
1 Nn. N 24 thn Saudara Baik
2 Nn. I 20 thn Saudara Baik
3 An. J 18 thn Saudara Kurang Baik
4 An. I 14 thn Saudara Baik

B. Riwayat Kesehatan saat ini

1. Alasan kunjungan / keluhan utama : Rencana Operasi Redo PSARP

2. Riwayat Kesehatan Sekarang :

Sekitar seminggu sebelum klien masuk rumah sakit ibu klien

mengatakan klien dan keluarga klien merasa gelisah karna klien rencana

operasi post colostomy RSUP Wahidin Sudirohusodo pada tanggal 18

Februari 2020.

Pada saat di kaji pada tanggal 24 Februari 2020, ibu klien

mengatakan klien merasa malu dengan kondisinya sekarang, Klien malu

takut jadi pembicaraan orang, Klien dan keluarga bertanya tentang

penyakit klien. Klien dan keluarga mengatakan cemas dengan kondisi

 kesehatan klien saat ini. Klien dan keluarga sering memikirkan tentang

penyakit dan pengobatan klien. Klien malu keluar ruangan., Klien malu

berinteraksi dengan orang lain. Terdapat terpasang kantong colostomy

diperut (BAB lunak).

C. RiwayatKesehatanKeluarga

Genogram

GI

GII ?
? ?
? ? ? ? ?

43
47

GIII
24 20 18 14

Keterangan :

: Laki-laki

Garis perkawinan :

: Perempuan

Garis keturunan :

: Pasien Meninggal :

: Tinggal serumah
Kesimpulan :

GI : Kakek klien dari pihak ayah sudah meninggal karena factor usia.

Nenek klien dari pihak ayah masih hidup dan dalam keadaan sehat

Kakek klien dari pihak ibu masih hidup dan dalam keadaan sehat

Nenek klien dari pihak ibu sudah meninggal karena faktor yang

tidak diketahui.

GII : Ayah klien anak pertama dari 5 bersaudara dan semuanya masih

hidup dan ibu klien anak ke lima dari 5 bersaudara.

GIII : Pasien adalah anak ke 3 yang telah di rawat di lontara 2 atas depan

dengan diagnose Stenosis Ani, dari 4 bersaudara.

D. Riwayat Immunisasi (imunisasi lengkap)

NO Jenis immunisasi Waktu pemberian Reaksi setelah pemberian

1. BCG 1 Kali (1 bulan) Skar BCG +
2. DPT (I,II,III) 3 kali (3,4,5 bulan) Demam Ringan
3. Polio (I,II,III,IV) 4 kali (3,4,5,6 bulan) Tidak ada
4. Campak 1 kali (9 bulan) Demam Ringan
5. Hepatitis 3 kali (5,6,8 bulan) Demam Ringan

E. Riwayat Tumbuh Kembang

1. Pertumbuhan Fisik

a. Beratbadan : 54kg

b. Tinggi badan :160cm

2. Perkembangan Tiap tahap

Usia anak saat :

a. Berguling : 4 bulan

b. Duduk : 6 bulan
 c. Merangkak : 8 bulan

d. Berdiri : 10bulan

e. Berjalan : 12bulan

f. Senyum kepada orang lain pertama kali : 3 bulan

g. Bicarapertama kali : 13bulan

F. Riwayat Nutrisi

1. Pemberian ASI

a. Pertama kali disusui : 3 jam setelah di lahirkan

b. Cara pemberian : Setiap kali menangis.

c. Lama pemberian : 2 tahun

2. Pemberian susu formula

a. Alasan pemberian : ketika bepergian

b. Cara pemberian : melalui dot

c. Jumlah pemberian : 1-2 dot/hari, tergantung keinginan anak

3. Pemberian makanan tambahan

a. Pertama kali diberikan pada usia 6 bulan

b. Jenis : Bubur, susu dan pisang

G. Riwayat Psikososial

1. Anak ke 3 dari 4 bersaudara serumah bersama orang tuanya

2. Lingkungan berada di tengahkota

3. Hubungan antar anggota keluarga : baik

4. Pengasuh anak : orang tua klien

H. Riwayat Spiritual

1. Klien mendapat support sistem dalam keluarga bila ada masalah mereka

selalu berdoa kepada Tuhan, dan mereka selalu berdiskusi untuk

menyelesaikan masalah.

2. Klien sering dilibatkan dalam kegiatan keagamaan

I. Reaksi Hospitalisasi

1. Pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat inap

a. Ibu klien membawa anaknya ke RS karena ingin mendapatkan

perawatan yang lebih baik

b. Dokter menceritakan kondisi anaknya sekarang

c. Ibu klien mengatakan cemas dengan kondisi anaknya saat ini

d. Ibu klien selalu menjaga klien selama dirawat di RS

e. Anak ke 3 dari 4 bersaudara bersama orang tuanya

2. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap

Anak paham jika ia harus di rawat di rumah sakit.

J. Aktivitas sehari-hari

1. Nutrisi

Kondisi Sebelum Sakit SaatSakit

a. Selera makan a. Selera makan anak a. Nafsu makan baik
sebelum masuk rumah
sakit baik.
b. Menu makan b. Nasi, lauk pauk b.Nasi, ikan, sayur, telur
c. Frekwensi makan c. Anak makan 3 x sehari c. anak makan 3x sehari dan
denganporsi dihabiskan dari porsi yang
dihabiskan. disediakan
d. Makanan d. Tidak ada makanan d. tidak ada makanan
 pantangan pantangan pantangan
e. Cara makan e. Melalui mulut e. melalui mulut
f. Ritual saat makan f. Berdoa sebelum makan f. berdoa sebelum makan
2. Cairan

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

a. Jenis minuman a. Air putih, teh gelas, a.Air putih, teh gelas,
kadang-kadang anak kadang-kadang anak
minum susu minum susu
b. Frekuensi minum b. 4000-5000cc/kgBB/hari b. 4000-5000cc/kgBB/hari
c. Cara pemenuhan c. Diminum lewat oral c.Diminum lewat oral
3. Eliminasi (BAB&BAK)

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

a. Tempat a. BAK di WCdan BAB a. BAK di WC dan BAB
pembuangan terpasang colostomy terpasang colostomy
b. Frekuensi (waktu) b. 3-4 kali / hari (BAK) b. 3-4 kali/ hari (BAK)
BAB Terpasang BAB terpasang colostomy
colostomy
c. Konsistensi c. Lunak c. Lunak
d. Kesulitan d. Tidak ada kesulitan d. Terpasang kolostomi
dalam BAB dan BAK e. Spuling stoma pagi dan
e. Obat pencahar e. Tidak ada sore
3. Istirahat tidur

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

a. Jam tidur a. Jam tidur e. Jam tidur
Siang 14.00 – 16.00 14.00 – 16.00
Malam 21.00 – 06.00 21.00 – 06.00
b. Polatidur b. Teratur f. Teratur
c. Kebiasaan sebelum c. Tidak ada a. Tidak ada kebiasaan sebelum
tidur kebiasaan tidur
d. Kesulitan tidur sebelum tidur b. Tidak ada kesulitan sebelum
d. Tidak ada tidur
kesulitan anak
 pada saat tidur
4. Olah Raga

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

a. Program olah raga a. - a. –
b. Jenis dan frekuensi b. - b. –
c. Kondisi setelah olah raga c. - c. –
5. Personal Hygiene

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

a. Mandi a. klien mandi sendiri dengan a. klien mandi sendiri
Cara frekuensi 2 kali sehari pakai dengan frekuensi 2 kali
Frekuensi sabun mandi sehari pakai sabun mandi
Alat mandi
b. Cucirambut b. Setiap mandi klien mencuci b. Setiap mandi klien
Frekuensi rambutnya2x sehari mencuci rambutnya2x
Cara Dibersihkan menggunakan air sehari Dibersihkan
dan shampo menggunakan air dan
shampo
c. Gosok gigi c. Setiap mandi dan sebelum c. Setiap mandi dan
Frekuensi tidur klien selalu menggosok sebelum tidur klien selalu
Cara gigi menggosok gigi
6. Aktifitas/MobilitasFisik

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

a. Kegiatan sehari-hari a. Menonton dan main e. Menonton dan main
game game
b. Pengaturan jadwal b. Tidak ada a. Tidak ada
harian
c. Penggunaan alat c. Klien tidak b. Klien tidak
Bantu aktifitas menggunakan alat menggunakan alat bantu
bantu aktivitas aktivitas
d. Kesulitan pergerakan d. Tidak ada c. Tidak ada (bisa ke kamar
tubuh mandi sendiri)
7. Rekreasi
 Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
a. Perasaan saat sekolah a. – a. –
b. Waktu luang b. – b. –
c. Perasaan setelah rekreasi c. – c. –
d. Waktu senggang keluarga d. – d. –
e. Kegiatan hari libur e. – e. –
K. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum klien : Baik

2. Tanda – tanda vital :

a. TD : 100/60 mmHg

b. Denyut nadi : 90x / menit

c. Suhu : 36,7oC

d. Pernapasan : 22x/ menit

e. Tinggi badan : 160 cm

f. Berat badan : 54 kg

3. Sistem Pernapasan

- Hidung : lubang hidung

simetris kiri dan kanan, tidak ada polip, tidak ada sekret,.

- Leher : tidak ada pembesara

kelenjar tiroid

- Dada : bentuk dada normal,

gerakan dada simetris

4. Sistem Cardiovaskuler

a. Konjungtiva tidak anemis, arteri karotis kuat, tekanan vena jugularis

tidak meninggi.

b. Jantung :

Inspeksi dan palpasi : tidak ada nyeri tekan, ictus cordis di ICS 5-6

linea mid clavikula kiri

Auskultasi bunyi jantung :

S1 (lup) : penutupan katub mitral dan trikuspidalis ICS 4 dan 5

S2 (dup) : penutupan katub pulmonalis dan aorta ICS 2 dan 3

5. Sistem Pencernaan

a. Mulut :

- Gigi

- Keadaan gigi : Keadaan gigi normal lengkap

- Karang gigi / karies : Tidakada karies

- Pemakaian gigi palsu : Anak tidak memakai gigi palsu

- Gusi :Gusi merah muda, keputih-putihan dan tidak ada

peradangan

- Lidah : Lidah anak tampak merah muda

- Bibir : Lembab

- Mulut berbau / tidak : Mulut tidak berbau

- Kemampuan bicara : kemampuan bicara jelas

b. Abdomen

Inspeksi: perut nampak datar, terdapat stoma

 Auskultasi : bising usus terdengar 8x/mnt

Perkusi : Tympani

Palpasi: nyeri tekan pada bagian yang terpasang colostomy

c. Anus

Tidak ada produksi anus, tidak ada lendir

i. Sistem Indra

a. Mata

Inspeksi : Posisi mata simetris antara mata kanan dan mata kiri,

Palpasi :Tidak ada nyeri tekan pada daerah mata.

b. Hidung

Inspeksi

1. Posisi hidung : Simetris kiri dan kanan

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

c. Telinga

Inspeksi

2. Posisi telinga : Simetris kiri dan kanan

3. Lubang telinga : Bersih, tidak tampak adanya serumen.

4. Pemakaian alat bantu : Anak tidak menggunakan alat bantu

pendengaran

Palpasi : Nyeri tekan / tidak: Tidak ada nyeri tekan pada area telinga

ii. Sistem Saraf

a. Fungsi Cerebral
 1) Status mental : klien dapat mengetahui hari, klien dapat

membedakan orang, klien dapat mengetahui bahwa dia ada di

rumah sakit.

2) Kesadaran composmentis, GCS : 15 (E=4, M=6,V=5)

3) Bicara jelas

b. Fungsi Cranial

Nervus I (Olfactorius) : klien dapat membedakan bau minyak kayu

putih dengan bau kulit jeruk

Nervus II (Opticus) : Penglihat klien baik

Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens)

- Gerakan kelopak mata: Pasien dapat menggerakan kelopak

matanya

- Pergerakan bola mata: Pasien dapat menggerakan bola matanya

Nervus V (Trigeminus)

Sensori : dapat merasakan adanya sentuhan pada kulit

Motorik : klien dapat mengunyah dengan baik

Nervus VII (Facialis)

Sensorik : klien dapat merasakan rasa manis, asin, asam

Otonom : ada lakrimasi dan saliva bila dirangsang

Motorik : klien dapat tersenyum, mengangkat alis, membuka dan

menutup mata

Nervus VIII (Acusticus)

 Pendengaran: Fungsi pendengaran baik, klien dapat mendengar

suara bisikan

Nervus IX (Glosopharingeus)

Sensorik : dapat merasakan rasa pahit pada 1/3 posterior lidah

Motorik : tidak ada gangguan menelan

Nervus X (Vagus)

Motorik : klien dapat mengunyah dan pergerakannya simetris

Nervus XI (Assesorius)

Motorik :

Otot sternokledomastoideus : klien dapat menoleh ke kanan dan

ke kiri.

Nervus XII (Hypoglossus) :

Motorik :klien dapat menggerakkan lidah keluar, ke kiri dan ke

kanan.

c. Fungsi Motorik : massa oto kenyal

Kekuatan otot :

5 5
5 5
d. Fungsi Sensorik : klien dapat membedakan suhu panas dan dingin.

Klien dapat merasakan sensasi nyeri.

e. Refleks : bisep positif, trisep positif, patella positif, babinzki negatif.

iii. Sistem Muskuloskeletal

a. Kepala : bentuk kepala mesochepal, dapat digerakkan ke atas,/ke

bawah, menoleh ke kiri dan ke kanan

 b. Vertebra : tidak ada skoliosis, lordosis dan kifosis

c. Lutut : tidak ada pembengkakan

d. Tangan : tidak ada pembengkakan.

iv. Sistem Integumen

a. Rambut :

Inspeksi :

- Warna rambut : Hitam

- Penyebaran : Rambut klien tebal

- Mudah rontok : tidak mudah rontok

- Kebersihan rambut : Rambut klien tampak bersih

Palpasi :Tekstur rambut halus

b. Kulit : kulit sawo matang, teraba hangat

c. Kuku : warna merah muda, tidak mudah patah.

v. Sistem Endokrin

a. Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

b. Ekskresi urine normal, tidak ada polidipsi dan poliphagi

c. Suhu tubuh 36,70C, tidak ada keringat yang berlebihan

d. Riwayat bekas air seni tidak dikelilingi semut

vi. Sistem Perkemihan

Tidak ada hematuria

Warna urine kuning

vii. Sistem Reproduksi

Tidak dikaji

viii. Sistem Imun

a. Tidak ada alergi terhadap makanan, bulu binatang maupun obat-

obatan.

b. Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca tidak ada