INDIKATOR MUTU AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN

UNIT REKAM MEDIS

Area monitoring:
Nama Angka kepatuhan melakukan K pada tulis, baca, dan konfirmasi (T,Ba,K)
indikator
Dimensi mutu Keselamatan pasien
Tujuan Metode komunikasi efektif antara 2 orang atau lebih, dalam hal ini dokter dan
perawat, maupun antar perawat dan antar ruangan, dan antar tenaga medis dan
administrasi, dimana pemberi informasi menggunakan teknik SBAR ( Situation,
Background, Assessment, Recomendation) dan penerima informasi menggunakan
TBAK ( Tulis, Baca dan Konfirmasi kembali)
Definisi operasional TBK atau Tulis, Baca, Konfirmasi adalah prosedur yang harus dilakukan oleh
petugas dalam mendokumentasikan setiap kegiatan terapi yang dilakukan
Dokter jaga dan Perawat melakukan pencatatan, pembacaan ulang, dan proses
konfirmasi dalam menerima perintah lisan dari DPJP. Setiap kali melakukan proses
ini, baik Dokter jaga maupun perawat harus memberikan cap stempel yang nantinya
harus ditandatangani oleh DPJP yang bersangkutan
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah rekam medis pasien pasca ranap yang ternotifikasi benar dan lengkap. K
pada T,Ba,K
Denumerator Jumlah rekam medis pasien pasca ranap
Sumber data Rekam medis
Standar 100%
Metode Retrospektif
Inklusi Seluruh pasien rawat inap
Eksklusi -
Alasan Melalui kegiatan TBK, resiko kesalahan prosedural maupun terapi dapat
diminimalisir akibat kesalahan komunikasi.
Penanggung jawab Koordinator Rekam Medis
PIC:
INDIKATOR MUTU UNIT
UNIT REKAM MEDIS
Area monitoring:
Nama indikator Angka ketepatan waktu penyediaan dokumen rekam medik pasien lama di
UGD dan Unit Rawat Jalan
Dimensi mutu Efektifitas dan efisiensi

Tujuan Pengambilan rekam medik pasien sangat menentukan untuk melihat riwayat
penyakit, riwayat pengobatan, dan riwayat pemeriksaan yang pernah dialami oleh
pasien, untuk menentukan terapi selanjutnya.
Definisi operasional Ketepatan Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pasien Lama di UGD dan
Unit Rawat Jalan adalah kecepatan waktu rekam medik pasien disiapkan oleh
petugas rekam medis untuk menunjang pelayanan medis bagi pasien dalam waktu
≤ 10 menit
Frekuensi pelaporan Setiap bulan
Periode analisis Tiap 3 bulan

Numerator Jumlah rekam medik pasien lama, yang berobat ke UGD atau unit rawat jalan yang
disiapkan dalam waktu ≤ 10 menit
Denumerator Jumlah seluruh rekam medik pasien lama yang berobat ke UGD atau unit rawat
jalan
Sumber data Survei harian

Standar 100 %

Metode Prospektif

Inklusi Kunjungan pasien kunjungan ulang untuk kontrol.

Eksklusi Kontrol dilaksanakan dalam waktu kurang dari 2 x 24 jam setelah pasien pulang
dari rawat Inap, pasien langsung ke dokter < 5 menit.
Alasan Dengan penyediaan rekam medik yang cepat bagi pasien lama RSU Santo usup
Boro, maka akan mempercepat pula waktu pelayanan pasien sehingga tingkat
kepuasan terhadap RS akan meningkat
Penanggung jawab Koordinator Rekam Medis
PIC:

INDIKATOR MUTU UNIT

UNIT REKAM MEDIS
Area monitoring:
Nama indikator Angka kelengkapan pengisian catatan medis (AKPCM) pada pasien Rawat
Inap
Dimensi mutu Keakuratan dan berkesinambungan pelayanan
Tujuan Tercapainya kelengkapan rekam medis pada setiap pelayanan kesehatan
Definisi operasional AKPCM adalah angka kelengkapan pengisian catatan medis oleh dokter, perawat
dan tenaga medis lainnya, setelah 2x24 jam pelayanan kesehatan di Unit Rawat
Inap.
5 review yang diamati dari catatan medis pasien
1. Identifikasi
2. Otentifikasi paraf dan nama dokter dan perawat
3. Pelaporan
4. Pencatatan (termasuk penggunaan singkatan)
5. Kelengkapan formulir yang terkait dengan penyakit pasien.
Frekuensi pelaporan 1 bulan
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah rekam medis yang pengisiannya lengkap dan tepat dalam 2x24 jam
Denominator Jumlah rekam medis pasien pasca ranap
Sumber data Dokumen RM
Metode Retrospektif
Inklusi Rekam medis dilengkapi ≤ 48 jam sejak pasien rawat inap pulang / meninggalkan
RSU Kharisma Paramedika dengan status pulang / pulang paksa / rujuk.
Meliputi: Identitas Pasien, Data Perjalanan Penyakit (Anamnesis, Pemeriksaan
Fisik dan Pemeriksaan Penunjang, Diagnosis, Terapi dan Tindakan yang
dilengkapi dgn Informed Consent dan Laporan), tanda tangan Dokter, nama
Dokter, waktu pelayanan, Resume Medik dan Keperawatan, ICD dan Kode
Peringatan.
Eksklusi Kelengkapan Administrasi dan Keuangan, Lembar Pemantauan, Lembar PPI,
Lembar Clinical Pathway, dan Resep.
Alasan Kelengkapan Rekam Medik diperlukan karena rekam medik merupakan bukti
dokumentasi semua upaya pelayanan Rumah Sakit
Standar <30 %
Penanggung jawab Koordinator Rekam Medis
PIC:

INDIKATOR MUTU UNIT

UNIT REKAM MEDIS
Area monitoring:
Nama indikator Tersedia data 10 besar penyakit Rawat Inap dan Rawat Jalan
Dimensi mutu Keakuratan dan berkesinambungan pelayanan
Tujuan Untuk melihat pola penyakit yang ditangani di RS
Definisi operasional Data 10 besar penyakit adalah data yang menggambarkan 10 besar penyakit yang
ditangani di RSU Kharisma Paramedika
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
Periode analisis 3 bulan
Numerator Data penyakit terbanyak di rekam medik
Denominator -
Sumber data Rekam medik
Standar -
Metode Retrospektif
Inklusi -
Eksklusi -
Alasan Data yang lengkap memudahkan dalam proses identifikasi lanjutan untuk keperluan
pengobatan
Penanggung jawab Koordinator Rekam Medis
PIC: