Anda di halaman 1dari 1

PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN

(INFORMED CONSENT)

Assalamualaikum Wr. Wb

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Jenis Kelamin :

Umur :

Alamat :

Setelah mendapatkan penjelasan dari Mahasiswa Program Studi Profesi Ners Fakultas

Ilmu Kesehatan Universitas Aisyiyah Yogyakarta terkait “Ronde Keperawatan”. Dengan ini

saya menyatakan bersedia menjadi responden dalam ronde keperawatan tersebut.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan

dari pihak manapun.

Wassalamualaikum Wr.Wb

Ponorogo, 4 Desember 2018

Responden,

(……………)

Anda mungkin juga menyukai