MADRASAH DINIYAH MIFTAHUL HUDA

NSDT : 311233300331
DESA KUBANGJATI – KETANGGUNGAN - BREBES
Alamat : Jl. Ds.Kubangjati Rt.001/004 E-mail : mdtamiftahulhuda472@gmail.com Brebes
52263

Nomor : 012/MMH/XII/2019
Sifat : Penting
Lampiran :-
Hal : Usulan Calon Penerimaan Bantuan Intensif
Kepada Yth. Kepala Kankemenag Kabupaten Brebes
Cq. Kasi PD Pontren
Ditempat
Dengan hormat yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : TAUFIQ ALI

Jabatan :Kepala MADIN Miftahul Huda Kubangjati
Nssp Lembaga : 311233300331

Bersama ini mengusulkan Ustadz / Ustadzah pada Lembaga Pendidikan Keagamaan Islam yang
kami pimpin sebagai calon penerima bantuan intensif tahun anggaran 2019 sebagai berikut :

No
Nama Lengkap Alamat Tanggal Lahir NIK Masa Kerja
.
1. Taufiq Ali Shodiq Kubangjati
2. H. Nasihudin Kubangjati
3. Hj. Azzah S.Ag Kubangjati
4. Maufuroh Kubangjati
5. Uswatun H. Kubangjati
6. Imam Sya’roni Kubangjati
7. Mujtahid Jagapura
8. Nurohim Kubangjati
9. Ayipurrohman S.Pd.I Kubangjati
10. Musthofa Kamal Kubangjati
11. Asro Fauzi S.Pd.I Kubangjati
12. Fathurrohim Kubangjati
13. Abd. Mughits Kubangjati
14. Syafrudin Karangmalang
15. Rohman Kubangjati
16. H. Mansur B. S.Pd.I Kubangjati
17. Abd. Ghofur Bulakelor
18. Abd. Wahib Kubangjati
19. Rokhidin Kubangjati
20. Makhdori Kubangjati
21. Muhaemin Kubangjati

Kami menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa Guru/Ustadz yang kami usulkan adalah :
1. Ustadz/Ustadzah yang aktif mengajar di buktikan dengan Surat Keterangan Aktif
Mengajar;
2. Berstatus sebagai Guru/Ustadz tetap pada satuan pendidikan yang kami pimpin;
Sebagai Bahan Pertimbangan, terlampir :

1. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk atas nama masing-masing Ustadz/Ustadzah yang
masih berlaku;
2. Salinan Surat Keputusan pengangkatan Guru/Ustadz dari Pengurus Lembaga Pendidikan;
3. Surat Keterangan Aktif Mengajar;

Kubangjati, 8 Desember 2019

Mengetahui;

Kepala MADIN Miftahu Huda Kubangjati

Taufiq Ali Shodiq

 MADRASAH DINIYAH MIFTAHUL HUDA
NSDT : 311233300331
DESA KUBANGJATI – KETANGGUNGAN - BREBES
Alamat : Jl. Ds.Kubangjati Rt.001/004 Hp.085786164922 E-mail :
mdtamiftahulhuda472@gmail.com Brebes 52263

SALINAN SURAT KEPUTUSAN

PENGURUS MADRASAH DINIYAH MIFTAHUL HUDA KUBANGJATI
Nomor:02/A/Kep./MMH/X/2019
TENTANG
PENGANGKATAN GURU / ASATIDZ
MADRASAH DINIYAH MIFTAHUL HUDA KUBANGJATI

PENGURUS MADRASAH DINIYAH MIFTAHUL HUDA KUBANGJATI

Menimbang : Bahwa dalam rangka penyelenggaraan Pelaksanaan kegiatan
pembelajaran di Madrasah Diniyah Miftahul Huda Kubangjati, maka
perlu mengangkat Guru / Asatidz Madrasah Diniyah Miftahul Huda
Kubangjati demi lancarnya kegiatan Proses Belajar Mengajar.

Mengingat : Keputusan Rapat Pengurus Madrasah Diniyah Miftahul Huda

Kubangjati pada tanggal 10 Oktober 2019 tentang Penerbitan Surat
Keputusan Pengangkatan Guru / Asatidz di Madrasah Diniyah
Miftahul Huda Kubangjati.

Memperhatikan : 1. Permenag No 13 Tahun 1964

2. Keputusan Menteri Agama RI No 3 Tahun 1983 Tentang MADIN

3. PP No. 73 Tahun 1991 Tentang Pendidikan Luar Sekolah

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

1. Mengangkat :

1. Nama Lengkap :
2. NIK : 332916
3. Tempat Tgl Lahir : Brebes,
4. Alamat : Kubangjati Rt / Ketanggungan Brebes
5. Jabatan : Guru / Asatidz
Terhitung Mulai : 14 / 14

2. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Salinan Keputusan ini di berikan kepada yang berkepentingan untuk di ketahui dan di
gunakan sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN DI : Kubangjati

PADA TANGGAL : 8 Desember 2019

Diturun sesuai dengan aslinya

Ketua Pengurus

H. Mansur Bajuri S.Pd.I

 SURAT KETERANGAN AKTIF MENGAJAR
Nomor : 012/MMH/XII/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : TAUFIQ ALI
Alamat : Jln. Pesanteren RT 003 RW 004 Kubangjati
Jabatan :Kepala MADIN Miftahul Huda Kubangjati
Nssp Lembaga : 311233300331
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :
Pendidikan Formal :
Pendidikan Pesantren :
Terhitung Sejak Tanggal :

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Kubangjati, 8 Desember 2019

Mengetahui;

Kepala MADIN Miftahu Huda Kubangjati

Taufiq Ali Shodiq