ASUHAN KEPERAWATAN

A. Identitas klien
Nama : Ny.F
Umur : 53 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Kawin
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Alamat : Tanah Bumbu
No. Medical Record : 1-35.45.52
Tanggal Masuk : 22 Juni 2017
Tanggal pengkajian : 6 Juli 2017
Diagnosa Medis : Post op. Laparotomi Peritonitis

B. Riwayat Penyakit
1. Keluhan utama
Pasien mengatakan nyeri perut bagian bawah luka post op

2. Riwayat Penyakit
Pada tanggal 22 Juni 2017, pukul 11.30 WIB, pasien dibawa ke IGD RS Anshari
saleh Banjarmasin dengan keluhan sudah sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit
pasien mengeluh nyeri perut dibagian bawah, perut membesar dan tegang, tidak BAB
selama 2 hari dan ada muntah pasien didiagnosa dengan peritonitis, pasien dipindah
ke ruang icu pada tanggal 24 juni pasien menjalani operasi laparotomi. Pada saat
dilakukan pengkajian pada tanggal 6 juli 2017 pasien terlihat mengalami penurunan
kesadaran tapi masih bisa berkomunikasi verbal, pasien mengatakan masih nyeri di
perut bekas jahitan post op laparotomy dan tampak meringis :
P : Nyeri bekas post op
Q: Nyeri dirasakan seperti ditusuk tusuk
 R: Nyeri dirasakan hanya pada bagian bekas operasi
S: 2 (0-5) Sedang
T: Nyeri Hilang timbul

3. Riwayat penyakit dahulu

Pasien mengatakan dulu pernah mengalami penyakit hipertensi, Chf dan Ckb

4. Riwayat penyakit kelurga

Keluarga pasien mengatakan tidak ada dari keluarga mempunyai penyakit usus buntu
dan penyakit lainya seperti TB,Ispa,DM,Asma, Chf dan hipertensi

5. Riwayat Alergi
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami alergi makanan tinggi protein

C. Pemeriksaan Fisik / Manifestasi Fisilogis

1. Keadaan umum pasien

Klien tampak lemah dan kadang meringis kesakitan

2. Tanda vital
Suhu : 37, 4°C
Nadi : 114 x / menit
Pernapasan : 30 x / menit
Tekanan darah : 130/80 mmhg

3. Sistem pernafapasan
a. Inspeksi : - Kiri kanan simetris bentuk dan pergerakan
- Napas cepat irama normal
- Terpasang O2 Sungkup 5 lpm
b. Palpasi : - Pergerakan simetris kiri dan kanan
- Permitus taktil simetris terasa kiri dan kanan
 c. Perkusi : Sonor pada semua lapang paru
d. Auskultasi : Vesikuler pada kedua lapang paru
+ +
+ +
+ +

4. Sistem kardiovaskuler
a. Inspeksi : - ictus cordis ( - ), JVP (-),Konjungtiva non anemis
b. Palpasi : - Nyeri (-)
- CRT < 2 detik detik
- Nadi reguler 114x / menit / pola normal
c. Perkusi : - Batas kiri jantung atas ICS II kiri parasternal
Bawah ICS V kiri anterior aksila
- batas kanan jantung atas ICS II kanan parasternal
Bawah ICS IV kanan parasternal
d. Auskultasi : -BJ SI – S2 ( Lup – Dup ) TD 130/80 mmhg

5. Sistem persyarafan
a. Inspeksi : - GCS 345 Somnolen
- kaku kuduk (-)
- reflek ekstrimitas kiri dan kanan 2/ ++

6. Sistem pencernaan/Nutrisi
a. Inspeksi : - Cembung,simetris,luka post op H+12 tertutup kasa
- Terpasang drain luka post op dialirkan
- Terdapat jaringan perut, vena dan strie
- Terpasang NGT
- Nutrisi Susu Bubuk 200cc x 5/24 jam parenteral
b. palpasi : - abdomen lunak,tidak ada Kekakuan
- nyeri tekan dan lepas (+) di kuadran kanan atas dan bawah
c.perkusi : - bunyi timpani
- +
 - +
d. Auskultasi : - peristaltic 6 x / menit

7. Eliminasi dan cairan

BAB : 3 kali selama di RS konsistensi lembek cair terpasang popok dewasa
BAK : ±1500cc/24 jam warna kuning terpasang DC/kateter urine

8. System musculoskeletal/Aktifitas
a. Inspeksi : - otot simetris kiri dan kanan
- postur tubuh anatomis
- pergerakan sendi halus
- Kekuatan otot 4/4
- Aktifitas hanya di tempat tidur dengan skala 4
b. palpasi : - kekuatan otot bagus
- odem ( - )
c. perkusi : - Reflek patopisiologis dan fisiologis ( + )

9. Sistem integritas ego

a. Inspeksi : - warna kulit sawo matang
- membran mukosa kering
- turgor elastic
- rambut distribusi merata
-warna kulit sawo matang
b. palpasi : - suhu normal 36,5℃
- turgor < 3 detik
- CRT < 2 detik
-kulit lembab
- tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

10. Sistem genitourinaria/seksual

 a. Inspeksi : - Terlihat bersih tidak ada odema
- Terpasang DC /kateter urine
b. Palpasi :- Tidak ada nyeri tekan pada suprapubik

D. Data penunjang / Manifestasi Fisiologi laboraterium

Data Lab Tanggal 5 Juni 2017
N Parameter Hasil Nilai rujukan
o
1 Gran% 78,8 % 50-70
2 Limfosit% 9.9% 25-40
3 Monosit% 9.4% 3-9
4 Eosinofil# 0.26Ribu/ul <3
5 Monosit# 1.45 Ribu/ul 0.30-1.00
6 Hemoglobin 10,1 g/dl 12,0-16,0
7 Leukosit 15,4 ribu/ul 4,0-12,0
8 Hematokrit 30,8 % 35-49
9 Eritrosit 3.38 juta/ul 4,0-5,30
10 RDW-CV 17.8% 12.1-14.0
11 MCH 26.0 pg 28-32
12 MCHC 32.8 % 33-37
13 Trombosit 355x103/ul 100-300

E. DiagnosaKeperawatan
1. Nama pasien : Ny.F
2. Umur : 53 Tahun
3. No MR : 1-35.45.52
No Perilaku Verbal Perilaku Non Verbal Diagnosa
. Keperawatan
1. Pasien mengatakan nyeri pada Pasien tampak Nyeri akut
luka bekas operasi. Meringis kesakitan saat Agen b/d injuri
P : Nyeri bekas post op banyak bergerak fisik
Q: Nyeri dirasakan seperti Menahan nyeri dengan
ditusuk tusuk tangan
R: Nyeri dirasakan hanya pada Sangat hati hati saat
bagian bekas operasi bergerak
S: 2 (0-5) Sedang Luka post op tertutup kasa
T: Nyeri Hilang timbul Terpasang drain luka
dialirkan
Suhu : 37, 4°C
Nadi : 114 x / menit
Pernapasan : 30 x / menit
Tekanan darah : 130/80
mmhg

2. Faktor-faktor risiko : Resiko Infeksi

- Luka Post op H+15
- Luka tertutup Kasa
- Belum ada dreshing luka
- Terpasang drain luka
 - Terpasang NGT
- Terpasang DC/Kateter
urine
- Terpasang infus
- Hb 10,1 mg/dl
- Leukosit 15.4 ribu/ul
Suhu : 37, 4°C
Nadi : 114 x / menit
Pernapasan : 30 x / menit
Tekanan darah : 130/80
mmhg
3. Pasien mengatakan masih Pasien tampak lemas Intoleransi
lemas dan hanya bisa Pasien masih menjalani Aktivitas b/d
berbaring dan duduk sebatas di perawatan pasca operasi Tirah baring
tempat tidur pun dibantu Luka post op masih dan imobilitas
setelah menjalani operasi terpasang drain
Terpasang NGT,DC dan
Infus
Skala aktifitas pasien 4
(Memerlukan bantuan dan
pengawasan orang lain dan
alat bantu)

G. Nursing Care Planing NCP

1. Nama pasien : Ny.F
2. Umur : 53 Tahun
3. No MR : 1-35.45.52
DIAGNOSA NOC NIC
KEPERAWATAN
Nyeri akut berhubungan NOC : NIC :
dengan: ❖ Pain Level, 1. Lakukan pengkajian nyeri
Agen injuri fisik ❖ pain control, secara komprehensif
❖ comfort level termasuk lokasi,
Setelah dilakukan tinfakan karakteristik, durasi,
keperawatan selama 2x24 jam frekuensi, kualitas dan
Pasien tidak mengalami nyeri, faktor presipitasi
dengan kriteria hasil: 2. Observasi reaksi
Indikator nonverbal dari
●Mampu mengontrol nyeri ketidaknyamanan
(tahu penyebab nyeri, 3. Bantu pasien dan keluarga
mampu menggunakan untuk mencari dan
tehnik nonfarmakologi menemukan dukungan
untuk mengurangi nyeri, 4. Kontrol lingkungan yang
mencari bantuan) dapat mempengaruhi nyeri
●Melaporkan bahwa nyeri seperti suhu ruangan,
berkurang dengan pencahayaan dan
menggunakan manajemen kebisingan
nyeri 5. Kurangi faktor presipitasi
●Mampu mengenali nyeri nyeri
(skala, intensitas, 6. Kaji tipe dan sumber nyeri
frekuensi dan tanda nyeri) untuk menentukan
●Menyatakan rasa nyaman intervensi
setelah nyeri berkurang 7. Ajarkan tentang teknik
●Tanda vital dalam rentang non farmakologi: napas
normal dala, relaksasi, distraksi,
●Tidak mengalami kompres hangat/ dingin
gangguan tidur 8. Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri: ……...
9. Tingkatkan istirahat
10. Berikan informasi tentang
 nyeri seperti penyebab
nyeri, berapa lama nyeri
akan berkurang dan
antisipasi
ketidaknyamanan dari
prosedur
11. Monitor vital sign
sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
pertama kali
Risiko infeksi NOC : NIC :
❖ Immune Status 1. Pertahankan teknik
❖ Knowledge : Infection aseptif
control 2. Batasi pengunjung bila
❖ Risk control perlu
Setelah dilakukan tindakan 3. Cuci tangan setiap
keperawatan selama 3x24 sebelum dan sesudah
kam pasien tidak mengalami tindakan keperawatan
infeksi dengan kriteria hasil: 4. Gunakan baju, sarung
Indikator tangan sebagai alat
pelindung
❖ Klien bebas dari tanda 5. Ganti letak IV perifer
dan gejala infeksi dan dressing sesuai
❖ Menunjukkan dengan petunjuk umum
kemampuan untuk 6. Gunakan kateter
mencegah timbulnya intermiten untuk
infeksi menurunkan infeksi
❖ Jumlah leukosit dalam kandung kencing
batas normal 7. Tingkatkan intake nutrisi
❖ Menunjukkan perilaku 8. Berikan terapi antibiotik
hidup sehat 9. Monitor tanda dan gejala
❖ Status imun,
 gastrointestinal, infeksi sistemik dan local
genitourinaria dalam 10. Pertahankan teknik
batas normal isolasi k/p
11. Inspeksi kulit dan
membran mukosa
1.
terhadap kemerahan,
panas, drainase
12. Monitor adanya luka
13. Dorong masukan cairan
14. Dorong istirahat
15. Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan gejala
infeksi
16. Kaji suhu badan pada
pasien neutropenia setiap
4 jam

Intoleransi Aktivitas b/d NOC : NIC :

Tirah baring dan imobilitas Activity Therapy
Activity Therapy
1. Kolaborasi dengan tim
Energy Management
kesehatan lain untuk
Setelah dilakukan tindakan
merencanakan ,
keperawatan selama 3x24
monitoring program
kam pasien tidak mengalami
aktivitasi klien.
infeksi dengan
2. Bantu klien memilih
aktivitas yang sesuai
dengan kondisi.
3. Bantu klien untuk
Kriteria Hasil :
melakukan
aktivitas/latihan fisik
Indikator secara teratur.
 Saturasi O2 saat 4.
aktivitas dalam batas
normal (95-100%)
 Nadi saat aktivitas
dalam batas normal
(60-100x/mnt) 5.
 RR saat aktivitas
dalam batas normal
(12-20x/mnt)
 Tekanan darah
systole saat aktivitas
dalam batas normal 6.
(100-120mmHg)
 Tekanan darah
diastole saat aktivitas
dalam batas normal Energy Management
(60-80mmHg) 1.
 Hasil EKG dalam
batas normal 2.
 Tidak nampak
kelelahan
 Tidak nampak lesu 3.
 Tidak ada
penurunan nafsu makan
 Tidak ada sakit 4.
kepala
 Kualitas tidur dan 5.
istirahat dalam batas
normal
6.
Monitor status
emosional, fisik dan
social serta spiritual
klien terhadap
latihan/aktivitas.
Monitor hasil
pemeriksaan EKG klien
saat istirahat dan
aktivitas (bila
memungkinkan dengan
tes toleransi latihan).
Kolaborasi pemberian
obat antihipertensi, obat-
obatan digitalis, diuretic
dan vasodilator.
Tentukan pembatasan
aktivitas fisik pada klien
Tentukan persepsi
klien dan perawat
mengenai kelelahan.
Tentukan penyebab
kelelahan (perawatan,
nyeri, pengobatan)
Monitor efek dari
pengobatan klien.
Monitor intake nutrisi
yang adekuat sebagai
sumber energy.
Anjurkan klien dan
keluarga untuk
 mengenali tanda dan
gejala kelelahan saat
aktivitas.
7. Anjurkan klien untuk
membatasi aktivitas yang
cukup berat seperti
berjalan jauh, berlari,
mengangkat beban berat,
dll.
8. Monitor respon terapi
oksigen klien.
9. Batasi stimuli
lingkungan untuk
relaksasi klien.
10. Batasi jumlah
pengunjung.
 H. Implementasi
1. Nama pasien : Ny.F
2. Umur : 53 Tahun
3. No MR : 1-35.45.52
Diagnosa Implementasi Evaluasi
Keperawata
n
Dx 1 S : Pasien mengatakan masih
1. Melakukan pengkajian nyeri secara nyeri pada luka bekas
7 Juli 2017 komprehensif termasuk lokasi, operasi.
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas P : Nyeri bekas post op
dan faktor presipitasi. Q: Nyeri dirasakan seperti
2. Mengobservasi reaksi nonverbal dari ditusuk tusuk
ketidaknyamanan R: Nyeri dirasakan hanya
3. Membantu pasien dan keluarga untuk pada bagian bekas operasi
mencari dan menemukan dukungan S: 2 (0-5) Sedang
4. Mengontrol lingkungan yang dapat T: Nyeri Hilang timbul
mempengaruhi nyeri seperti suhu dan bertambah saat
ruangan, pencahayaan dan kebisingan banyak gerak
5. Mengurangi faktor presipitasi nyeri
6. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk O : Pasien tampak masih
menentukan intervensi Meringis kesakitan saat
7. Mengajarkan tentang teknik non banyak bergerak.
farmakologi: napas dala, relaksasi, Menahan nyeri dengan
distraksi, kompres hangat/ dingin tangan.
8. Tingkatkan istirahat Sangat hati hati saat bergerak
9. Memberikan informasi tentang nyeri Luka post op tertutup kasa
seperti penyebab nyeri, berapa lama Terpasang drain luka
nyeri akan berkurang dan antisipasi
Suhu : 37, 8°C
ketidaknyamanan dari prosedur
Nadi : 110 x / menit
10. Memonitor vital sign sebelum dan
Pernapasan : 28 x / menit
 sesudah pemberian analgesik pertama Tekanan darah : 130/90mmhg
kali A : Masalah belum teratasi
Indikator
●Mampu mengontrol nyeri
(tahu penyebab nyeri,
mampu menggunakan
tehnik nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri,
mencari bantuan)
●Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan
menggunakan manajemen
nyeri
●Mampu mengenali nyeri
(skala, intensitas,
frekuensi dan tanda nyeri)
●Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
●Tanda vital dalam rentang
normal
●Tidak mengalami
gangguan tidur

P: lanjutkan Intervensi
Dx 2 1. Mempertahankan teknik aseptif O:
2. Membatasi pengunjung bila perlu - Luka Post op H+16
3. Mencucuci tangan setiap sebelum dan - Luka tertutup Kasa
7 Juli 2017 sesudah tindakan keperawatan tampak kotor
4. Menggunakan baju, sarung tangan - Belum ada dreshing luka
sebagai alat pelindung - Terpasang drain luka
5. Mengganti letak IV perifer dan dressing - Terpasang NGT
 sesuai dengan petunjuk umum - Terpasang DC/Kateter
6. Menggunakan kateter intermiten untuk urine
menurunkan infeksi kandung kencing - Terpasang infus
7. Meningkatkan intake nutrisi - Hb 10,1 mg/dl
8. Memberikan terapi antibiotik - Leukosit 15.4 ribu/ul
9. Memonitor tanda dan gejala infeksi Suhu : 37, 8°C
sistemik dan local Nadi : 110 x / menit
10. Mempertahankan teknik isolasi k/p Pernapasan : 28 x / menit
11. Inspeksi kulit dan membran mukosa Tekanan darah : 130/90mmhg
terhadap kemerahan, panas, drainase
12. Memonitor adanya luka A: Masalah belum teratasi
13. Mendorong masukan cairan Indikator
14. Mendorong istirahat
15. Mengajarkan pasien dan keluarga tanda ❖ Klien bebas dari tanda

dan gejala infeksi dan gejala infeksi

16. Mengkaji suhu badan pada pasien ❖ Menunjukkan

neutropenia setiap 4 jam kemampuan untuk

mencegah timbulnya
infeksi
❖ Jumlah leukosit dalam
batas normal
❖ Menunjukkan perilaku
hidup sehat
❖ Status imun,
gastrointestinal,
genitourinaria dalam
batas normal

P: lanjutkan Intervensi

Dx 3 Activity Therapy S : Pasien mengatakan masih

 1. Berkolaborasi dengan tim kesehatan lain lemas dan hanya bisa
untuk merencanakan , monitoring berbaring dan duduk
7 Juli 2017 program aktivitasi klien. sebatas di tempat tidur
2. Membantu klien memilih aktivitas yang pun dibantu setelah
sesuai dengan kondisi. menjalani operasi
3. Membantu klien untuk melakukan
aktivitas/latihan fisik secara teratur. O : Pasien tampak lemas
4. Memonitor status emosional, fisik dan Pasien masih menjalani
social serta spiritual klien terhadap perawatan pasca operasi
latihan/aktivitas. Luka post op masih
5. Memonitor hasil pemeriksaan EKG klien terpasang drain
saat istirahat dan aktivitas (bila Terpasang NGT,DC dan
memungkinkan dengan tes toleransi Infus
latihan). Skala aktifitas pasien 4
6. Berkolaborasi pemberian obat (Memerlukan bantuan dan
antihipertensi, obat-obatan digitalis, pengawasan orang lain dan
diuretic dan vasodilator. alat bantu)
Energy Management
1. Menentukan pembatasan aktivitas fisik A: Masalah belum teratasi
pada klien Indikator
2. Menentukan persepsi klien dan perawat  Saturasi O2 saat
mengenai kelelahan. aktivitas dalam batas
3. Menentukan penyebab kelelahan normal (95-100%)
(perawatan, nyeri, pengobatan)  Nadi saat aktivitas
4. Memonitor efek dari pengobatan klien. dalam batas normal
5. Memonitor intake nutrisi yang adekuat (60-100x/mnt)
sebagai sumber energy.  RR saat aktivitas
6. Menganjurkan klien dan keluarga untuk dalam batas normal
mengenali tanda dan gejala kelelahan (12-20x/mnt)
saat aktivitas.  Tekanan darah
7. Menganjurkan klien untuk membatasi systole saat aktivitas
 aktivitas yang cukup berat seperti dalam batas normal
berjalan jauh, berlari, mengangkat beban (100-120mmHg)
berat, dll.  Tekanan darah
8. Memonitor respon terapi oksigen klien. diastole saat aktivitas
9. Membatasi stimuli lingkungan untuk dalam batas normal
relaksasi klien. (60-80mmHg)
10. Membatasi jumlah pengunjung.  Hasil EKG dalam
batas normal
 Tidak nampak
kelelahan
 Tidak nampak lesu
 Tidak ada
penurunan nafsu
makan
 Tidak ada sakit
kepala
 Kualitas tidur dan
istirahat dalam batas
normal

P : Lanjutkan intervensi
 Catatan Perkembangan
Diagnosa Tanggal Evaluasi
Keperawatan
Dx 1 8 Juli 2017 S : Pasien mengatakan masih nyeri pada luka bekas operasi.
P : Nyeri pada bekas post op jika bergerak
Q: Nyeri dirasakan seperti ditusuk tusuk
R: Nyeri dirasakan hanya pada bagian bekas operasi
S: 2 (0-5) Sedang
T: Nyeri Hilang timbul

O : Pasien tampak masih

Meringis kesakitan saat nyeri datang.
Menahan nyeri dengan tangan.
Sangat hati hati saat bergerak.
Luka post op tertutup kasa.
Terpasang drain luka.

Suhu : 37, 8°C

Nadi : 100 x / menit
Pernapasan : 28 x / menit
Tekanan darah : 140/90mmhg

A : Masalah belum teratasi

Indikator
●Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu
menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi
nyeri, mencari bantuan)
●Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan
menggunakan manajemen nyeri
●Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan
tanda nyeri)
 ●Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
●Tanda vital dalam rentang normal
●Tidak mengalami gangguan tidur

P: lanjutkan Intervensi
Dx 2 8 Juni O :
2017 - Luka Post op H+17
- Luka tertutup Kasa tampak kotor
- Rencana dreshing luka
- Terpasang drain luka post op
- Terpasang NGT
- Terpasang DC/Kateter urine
- Terpasang infus
- Hb 10,1 mg/dl
- Leukosit 15.4 ribu/ul
Suhu : 37, 8°C
Nadi : 100 x / menit
Pernapasan : 28 x / menit
Tekanan darah : 140/90mmhg
A: Masalah belum teratasi
Indikator

❖ Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi

❖ Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya
infeksi
❖ Jumlah leukosit dalam batas normal
❖ Menunjukkan perilaku hidup sehat
❖ Status imun, gastrointestinal, genitourinaria dalam
batas normal
P: lanjutkan Intervensi
Dx 3 8 Juni S : Pasien mengatakan masih lemas dan hanya bisa berbaring
2017 segala kebutuhan masih dibantu

O : Pasien tampak lemas

Pasien masih menjalani perawatan pasca operasi
Luka post op masih terpasang drain
Terpasang NGT,DC dan Infus
Skala aktifitas pasien 4 (Memerlukan bantuan dan
pengawasan orang lain dan alat bantu)

A: Masalah belum teratasi

Indikator

 Saturasi O2 saat aktivitas dalam batas

normal (95-100%)
 Nadi saat aktivitas dalam batas normal
(60-100x/mnt)
 RR saat aktivitas dalam batas normal
(12-20x/mnt)
 Tekanan darah systole saat aktivitas
dalam batas normal (100-120mmHg)
 Tekanan darah diastole saat aktivitas
dalam batas normal (60-80mmHg)
 Hasil EKG dalam batas normal
 Tidak nampak kelelahan
 Tidak nampak lesu
 Tidak ada penurunan nafsu makan
 Tidak ada sakit kepala
 Kualitas tidur dan istirahat dalam batas
normal
P : Lanjutkan intervensi

Catatan Perkembangan
 Diagnosa Tanggal Evaluasi
Keperawatan
Dx 1 9 Juli 2017 S : Pasien mengatakan masih nyeri pada luka bekas operasi.
P : Nyeri jika bergerak
Q: Nyeri dirasakan seperti ditusuk tusuk
R: Nyeri dirasakan hanya pada bagian bekas operasi
S: 2 (0-5) Sedang
T: Nyeri Hilang timbul

O : Pasien tampak masih

Meringis kesakitan saat nyeri datang.
Sangat hati hati saat bergerak.
Luka post op tertutup kasa bersih.
Terpasang drain luka.

Suhu : 37, 1°C

Nadi : 100 x / menit
Pernapasan : 24 x / menit
Tekanan darah : 130/90mmhg

A : Masalah belum teratasi

Indikator
●Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu
menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi
nyeri, mencari bantuan)
●Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan
menggunakan manajemen nyeri
●Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan
tanda nyeri)
●Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
●Tanda vital dalam rentang normal
●Tidak mengalami gangguan tidur
 P: lanjutkan Intervensi
Dx 2 9 Juli 2017 Do :
- Luka Post op H+18
- Luka tertutup Kasa bersihr
- Sudah dreshing luka
- Masih terpasang drain luka post op
- Terpasang NGT
- Terpasang DC/Kateter urine
- Terpasang infus
- Hb 10,1 mg/dl
- Leukosit 15.4 ribu/ul
Suhu : 37, 1°C
Nadi : 100 x / menit
Pernapasan : 24 x / menit
Tekanan darah : 130/90mmhg
A: Masalah belum teratasi
Indikator

❖ Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi

❖ Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya
infeksi
❖ Jumlah leukosit dalam batas normal
❖ Menunjukkan perilaku hidup sehat
❖ Status imun, gastrointestinal, genitourinaria dalam
batas normal
P: lanjutkan Intervensi
Dx 3 9 Juli 2017 S : Pasien mengatakan masih lemas dan hanya bisa berbaring
segala kebutuhan masih dibantu sekali kali duduk di
tempat tidur dibantu

O : Pasien tampak lemas

Masih menjalani observasi pasca operasi
 Luka post op masih terpasang drain
Terpasang NGT,DC dan Infus
Skala aktifitas pasien 4 (Memerlukan bantuan dan
pengawasan orang lain dan alat bantu)

A: Masalah belum teratasi

Indikator

 Saturasi O2 saat aktivitas dalam batas normal

(95-100%)
 Nadi saat aktivitas dalam batas normal (60-
100x/mnt)
 RR saat aktivitas dalam batas normal (12-
20x/mnt)
 Tekanan darah systole saat aktivitas dalam
batas normal (100-120mmHg)
 Tekanan darah diastole saat aktivitas dalam
batas normal (60-80mmHg)
 Hasil EKG dalam batas normal
 Tidak nampak kelelahan
 Tidak nampak lesu
 Tidak ada penurunan nafsu makan
 Tidak ada sakit kepala
 Kualitas tidur dan istirahat dalam batas normal
P : Lanjutkan intervensi