HJ.BETTI
UPTD PUSKESMAS HARYANTI,SKM
DTP TIRTAYASA
Ttd Kepala Puskesmas NIP
19670310 199003 2009
Petugasmelakukandesinfektanmejakerjamenggunaka
n alcohol sebelumpemeriksaansampel.
Petugasmelakukanpemeriksaansesuaidenganinstruksikerja/pros
edurkerja yang telahditetapkan.
Petugasmelakukanpemeriksaansesuaidenganinstruks
ikerja/prosedurkerja yang telahditetapkan.
Petugasmemperlakukansemuasampelsebagaibaha
ninfeksius
Petugasmelepas APD
8. RekamanHistorisPerubahan
No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai diberlakukan
PEMERIKSAAN RESIKO TINGGI
No. Kode : 440/ /FORM/UKP/
Terbitan :
DAFTAR
No. Revisi :
TILIK
Tgl. Mulai Berlaku :
Halaman : 1/1
UPTD PUSKESMAS
Ttd Ka. Puskesmas
DTP PONTANG
TidakB
No Kegiatan Ya Tidak
erlaku
1. Apakah PetugasmenyiapkanAlatpelindungdiri
2. Apakah Petugasmenggunakan APD sesuaidenganstandar
3. Apakah Petugasmelakukandesinfektanmejakerjamenggunakan
alcohol sebelumpemeriksaansampel.
4. Apakah Petugas meletakkan sampel pemeriksaan pada tempat
yang telah disiapkan
5. Apakah Petugasmelakukanpemeriksaansesuaidenganinstruksik
erja/prosedurkerja yang telahditetapkan
6. Apakah Petugas membuang sisa sampel infeksius sesuai SPO
7. Apakah Petugasmemperlakukansemuasampelsebagaibahaninfe
ksius
8. Apakah Petugas cuci tangan dengan sabun yang mengandung
desinfektan.
9. Apakah Petugas melepaskan APD
10. Apakah Petugas memastikan tidak sisa specimen resiko tinggi
yang tercecer di ruang lab.
CR : …………………………%.
Pelaksana/auditee
(.................................................) (.................................................)