Alamat : Desa Silanga Kec. Siniu Kab. Parigi Moutong
Umur : 90 Tahun
No Porsi : 2200028071
No SPPH : 220901211
No Reg : 00367
No Rek : 0243964821
Memohon untuk dibatalkan pendaftaran haji dan bila telah mendapat kuota mohon untuk dibatalkan karena kondisi dari kami, dengan alasan sebagai berikut :
1. Kondisi Fisik sudah lemah dan Sakit
2. Umur Yang telah lanjut.
Demikian permohonan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.