Anda di halaman 1dari 1

Perihal : Permohonan Pembatalan Haji Kepada Yth

Kepala Kantor kementerian Agama


Kab. Parigi Moutong
Di.
Parigi

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Moh Nur Bin L Dg. Patompo

Alamat : Desa Silanga Kec. Siniu Kab. Parigi Moutong

Umur : 90 Tahun

No Porsi : 2200028071

No SPPH : 220901211

No Reg : 00367

No Rek : 0243964821

Memohon untuk dibatalkan pendaftaran haji dan bila telah mendapat kuota mohon untuk
dibatalkan karena kondisi dari kami, dengan alasan sebagai berikut :

1. Kondisi Fisik sudah lemah dan Sakit


2. Umur Yang telah lanjut.

Demikian permohonan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Parigi, 3 Oktober 2015


Yang Memohon

Moh Nur Bin L. Dg. Patompo

Anda mungkin juga menyukai