NRM :

Nama:
Jenis Kelamin:
Tanggal Lahir :
(Mohon di isi atau tempelkan stiker jika ada)

CATATAN KEPERAWATAN PERI OPERATIF

(INTRA DAN PASCA OPERATIF)
A. CATATAN KEPERAWATAN INTRA OPERASI : Diisi Iengkap oleh Staf Perawat Kamar Operasi
1. Time Out Ya Jam : Tidak 
2. Cek ketersediaan peralatan dan fungsinya,
a. Instrument Ya Jam : Tidak 
b. Prothese/ lmplant Ya Jam :............................. Tidak 

Mulai Pukul Selesai Pukul

Dilakukan operasi/ Jenis Operasi :

Tipe operasi  Elektif  Darurat  Operasi ODC

1. Tingkat Kesadaran Waktu Masuk Kamar Operasi  Terjaga  Mudah dibangunkan

……………………............

2. Tipe Pembiusan  Umum  Lokal  Regional

3. Posisi Kanula Intra Vena Tangan Kanan/ Kiri  Kaki Kanan/Kiri  Arterial Line
CVP  Lain-lain ........................................................................................................................................

4. Posisi Operasi (Diawasi Oleh _____________ )Telentang  Lithotomy  Tengkurap

Lateral Ka/Ki Lain-lain..........................................................................................................

5. Posisi Lengan  Lengan Terentang Ka/Ki  Lengan Terlipat Ka/Ki  Lain-lain

………………………….

6. Posisi Alat Bantu Yang Digunakan  Papan Lengan Penyanggah  Lain-lain

…………………………………….

7. Memakai Kateter Urin  Ya  Tidak. Bila Ya, dilakukan di  Kamar Operasi  Ruangan

8. Persiapan Kulit Chlorhexidine/ 70% Povidone-loclinHibiscrub Lain-lain..............................................

9. Pemakaian Diathermy  Tidak  Monopolar  Bipolar

 Lokasi dan Dipersive Elektrode  Bokong Ka/Ki  Paha Ka/Ki Lain-lain .......................................
 Pemeriksaan Kondisi Kuril Sebelum Operasi  Utuh  Menggelembung Lain-lain........................................
  Pemeriksaan Kondisi Kulit Sesudah Operasi  Utuh  Menggelembung Lain-lain........................................
(Kode Unit Elektrosurgical __________________ ) Tidak

10. Unit Pemanas / Pendingin Operasi YaTidak. Bila Ya, Pengaturan Temperatur mulai _____C
11.(Kode Unit _______________
Pemakaian Tomiquet ) Ya Pengaturan
Tidak temperatur selesai _____C Jam mulai
___________
(Diawasi oleh _____________ )
Jam Selesai
Lokasi Waktu mulal Waktu Selesai Tekanan
Lengan Kanan
Kaki Kanan
Lengan Kiri
Kaki Kiri

12. Pemakaian Laser Kode Model : ___________________________________________________________

(Diawasi oleh ___________________ )

` 13. Pemakaian Implant Da Ya Tidak  Kadaluarsa __________________________________

Pabrik : ___________________ Size : ___________________
Type : ___________________ No.Seri : ___________________

14. Hitung Instrumen/ Kassa/Jarum

Hitung Kassa / Big kassa Jarum Instrumen

Hitung 1 Jumlah : / Jumlah : Jumlah : ____________
Hitung 2 Jumlah : / Jumlah : ____________ Jumlah : ____________
Hitung 3 Jumlah : ____ /________ Jumlah : ____________ Jumlah : ____________
Tidak Lengkap Tidak Lengkap Tidak Lengkap
Tidak Perlu Tidak Perlu Tidak Perlu
Hitungan ACC oleh Dokter Bedah,
Tanda tangan dan Nama jelas : ………………………………………………………….
Catatan:
Jika dihitung tidak lengkap, setelah dicari tidak ditemukan X-Ray :  Ya  Tidak
Bila lengkap, Dokter Bedah langsung tanda tangan.
Penggunaan tampon :  Ya  Tidak Jenis tampon Tidak

15. Pemakaian Drain

TIPE DRAIN JENIS DRAIN UKURAN KETERANGAN

16. IrigasiLuka  Sodium Chloride 0,9%  AntiWolik Spray  Anbliotik

H2O2
17. Pemakaian Cairan Glysin: …………………….. Liter
Air untuk irigasi : ………… Liter
Sodium Chloride0.9%:1500 Liter
18. Alat-alat terbungkus  Tidak Ada
Lain-lain................................................
 BSS Solution
Lain-lain................................................
 Ada
19. Spesimen Histologi (Jenis _________ ) Kultur (Jenis _________ ) Frozen Section

Sitologi (Jenis _________ )Lain-lain ____________ (Jenis _________ )

Jumlah Total Jaringan/ Cairan Pemeriksaan : ________________________________________________________

Spesimen untuk pasien Jenis dari jaringan: __________________________________________________

____________________ Jumlah dari jaringan: __________________________________________________

Keterangan ___________________________________________________________________________________

_________________________ _________________________

Tanda tangan dan Nama Jelas Tanda tangan dan Nama Jelas

*Coret seperlunya Perawat Instrument Perawat Sirkulasi __________ Tgl Jam