PENANGGULANGAN TB NASIONAL

Nama Faskes : ______________________________

Nama Kab/ Kota : ______________________________
Nama Provinsi : ______________________________

Tanggal
No. Registrasi Faskes registrasi/tanggal Nama Pasien
masuk

1 2 3
GGULANGAN TB NASIONAL

__________________
__________________
__________________

Alamat
Jenis Umur
Nomor Identitas Kependudukan (NIK)
Kelamin (Tahun)

Provinsi Kabupaten/kota

4 5 6 7 8
 Alamat Klasifikasi
Nama Tipe Diagnosis
Dirujuk Oleh Berdasarkan
fasyankes TB
Lokasi Anatomi
Kecamatan Kelurahan Alamat Lengkap

9 10 11 12 13 14 15
 REGISTER TB.03 PENYISIRAN KASUS

Klasifikasi Klasifikasi
Berdasarkan Berdasarkan Skoring TB Hasil Tanggal Mulai
Riwayat Status HIV pada Anak pemeriksaan Pengobatan Paduan OAT Sumber Obat
Pengobatan Saat (0-13) foto toraks (HH/BB/TTTT)
Sebelumnya Didiagnosis

16 17 18 19 20 21 22
KASUS

Pemeriksaan Contoh Uji

Sebelum Pengobatan Akhir Bulan ke 2 Akhir Bulan ke 3
Hasil
No Hasil No Hasil
Mikroskopis Tes Cepat Biakan Reg Lab Mikroskopis Reg Lab Mikroskopis

23 24 25 26 27 28 29
 Hasil Akhir Pengobatan Kolaborasi Kegiata
Bulan ke 5 Akhir Pengobatan Layanan Tes dan Konseling HIV
Tanggal
No Hasil No Hasil Hasil Tanggal
(HH/BB/TTTT)
Reg Lab Mikroskopis Reg Lab Mikroskopis dianjurkan

30 31 32 33 34 35 36
 TB.03 PENYISIRAN KASU

TRIWULAN :___________________
TAHUN :___________________

Kolaborasi Kegiatan TB-HIV Kegiatan TB-DM

Layanan Tes dan Konseling HIV Layanan PDP
Dipindah ke
DM Terapi DM TB.03 RO
Tanggal tes HIV Hasil Tes PPK ART

37 38 39 40 41 42 43
TB.03 PENYISIRAN KASUS

__________________
__________________

Kode ICD X/ Asal Poli/Unit

Keterangan Kode Fasyankes
Sebab Sakit Pelayanan

44 45 46 47