`

INFORM CONSENT
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :……………………………………………………………………………………………

Umur/J.Kelamin :…………………………………………………………………………………………….

Alamat :…………………………………………………………………………………………….

No. Identitas :…………………………………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah menyatakan

PERSETUJUAN/PENOLAKAN
Untuk :………………………………………………………………………………………….

Terhadap :Diri saya sendiri/Suami/Istri/Anak/Ayah/Ibu/Keluarga *

Nama :………………………………………………………………………………………….

Umur/J.Kelamin :…………………………………………………………………………………………..

Alamat :……………………………………………………………………………………………

No Identitas :……………………………………………………………………………………………

Dirawat di ruang:……………………………………………………………………………………………

No RM :…………………………………………………………………………………………….

Yang tujuan sifat dan perlunya tindakan tersebut diatas, secara risiko yang dapat ditimbulkannya telah
cukup dijelaskan oleh dokter/tenaga medis, dan saya telah mengerti dan memahami sepenuhnya.

Demikian inform consent ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Liwa ,

Saksi-saksi Dokter Yang Membuat Pernyataan

(……………………) (………………..……) (…………………….…..)