ASUHAN KEPERAWATAN PERSEPSI SENSORI HALUSINASI

DENGAN Nn.S
I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Nn. S
Umur : 24 Tahun
Jenis kelamin : Perempua
Informan : Keluarga, Status rekam medic dan perawat
Pendidikan : SD
Pekerjaan :-
Suku Bangsa : Jawa, Indonesia
Alamat : Dusun Rapah Rt 01 Rw 05 Desa Sambirejo Kec.Wirosari Kab.Grobogan
Ruangan di rawat : Rosela
Tanggal di rawat : 25 April 2017
Tanggal pengkajian: 2 Mei 2017
RM No : 00432112
II. ALASAN MASUK
Keluarga mengatakan sudah satu tahun yang lalu Pasien sering ngurung dikamar tidak mau
keluar rumah dan selalu berbicara sendiri. Ketika keluarga ada acara pasien menghilang dari
rumah.
III. FAKTOR PREDISPOSISI DAN PRESIPITASI
1. Pasien pernah mengalami gangguan jiwa pada masa lalu dan pengobatan sebelumnya
berhasil tetapi sekarang pasien putus obat dan akhir ya kambuh lagi yang kedua kali dan
Pasien tidak mengalami penganiyaan fisik, seksual, penolakan dari lingkungan, dan tidak
pernah mengalami kekerasan dalam keluarga ataupun tindakan criminal. Anggota
keluarga tidak ada yang mendertia gangguan jiwa dan Pasien tidak mempunyai riwayat
kejang atau trauma kepala, Pasien tidak mau minum obat setelah sembuh atau kontrol lagi
ke rumah sakit
2. Pasien ketika masih duduk di sekolahan dasar mempunyai pengalaman yang tidak
menyenangkan dituduh mencuri pensil temennya padahal sebenarnya pasien tidak
mencuri melainkan pasien menemukan pensil temennya
IV. FISIK
1. Keadaan pasien saat ini baik-baik saja tetapi terkadang pasien sering menangis dan
merintih pingin pulang
2. Tingkat kesadaran compos mentis
3. Tanda vital : TD : 110/70 mmHg
N : 80 x/menit
S : 36,2 oC

P : 20 x / menit
4. Ukur : TB : 152 cm
BB : 46 Kg
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

KETERANGAN

: laki-laki

: Perempuan

: Pasien

: Menikah

…………. : Tinggal satu rumah

 a. Didalam pengambilan keputusan keluarga dalam rumah yg memutuskan adalah kedua
orang tua pasien
b. Pola komunikasi antar keluarga baik tetapi pasien lebih sering murung dirumah dan
setiap harinya pasien tidah pernah keluar rumah
c. Pasien diasuh kedua orang tua dengan baik, dan diajarkan dengan tingkahlaku yang
baik
d. Keluarga berekonomi dengan cukup, keluarga mempunyai ternak sapi lebih dari dua
dan mempunyai sawah yg berukuran kecil seperempat hektar.
e. Posisi kamar pasien berdekatan dengan kamar kedua orang tua, dirumah pasien ada
ruang tamu tetapi tidak ada ruang makan.
2. Konsep diri
a. Gambaran diri
Dalam bentuk tubuh pasien tidak ada yag cacat
b. Identitas diri
Pasien pernah mengalami pengalaman yang buruk disaat masih kecil ketika
disekolahan SD kelas III, pasien pernah dituduh mencuri pensil temannya. Setelah
dituduh mencuri pasien terus malu dan tidak mau lagi melanjutkan sekolah sampai
sekarang
c. Peran diri
Pasien berumur 24 tahun, tidak bekerja dan belum menikah, kata keluarga sebelum
sakit pasien sering membantu keluarga mengurus ternak hewan sapi dengan memberi
makan dan minum, pasien tidak bisa mengikuti kegiatan masyarakat karna pasien
setiap harinya hanya didalam rumah dan tidak mau keluar rumah
d. Ideal diri
Pasien tidak mampu mencapai harapanya dalam social, pekerjaan dan cita-citanya
e. Harga diri
Pasien blum mampu menilai/ menghargai orang lain.
3. Hubungan social
a. Di rumah
Keluarga mengatakan pasien dekat dengan ibu
 b. Di rumah sakit
Ketika dirumah sakit klien dekat dengan teman-teman sekamarnya
c. Observasi perilaku terkait berhubungan dengan orang lain
Pasien tidak pernah mengikuti kegiatan kelompok seperti karangtaruna
dikampungnya ataun kelompok bermain dirumah sakit
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Pasien belum bisa ditanya tentang nilai dan keyakinan.
Pandangan masyarakat terutama tetangga pasien mengatakan gangguan jiwa adalah
penyakit di jiwanya yang selalu mengganggu dipikiran
b. Kegiatan ibadah
Pasien belum mampu beribadah sendiri dan pasien tidak pernah beribadah

F. Status Mental
1. penampilan
Penampilan fisik : kondisi rambut tidak disisir jadi berantakan, kuku panjang-panjang
tidak rapi, gigi tidak bersih karna pasien tidak mau gosok gigi , badan tidak bau karna
pasien mau mandi dan pasien berpakaian dengan rapi.
2. pembicaraan
pembicaraan pasien kadang menjawab ketika ditanya terkadang membisu dan tiba-tiba
menangis meminta pulang
3. aktivitas motorik
Pasien terlihat lesu dan terkadang gelisah menginginkan pulang dan selalu bercap pulang-
pulang sambil menangis
4. Alam perasaan
Pasien terlihat sedih dan putus asa
5. Afek
Inapropiate (tidak tepat)
Tumpul : pasien hanya mau menjawab ketika ditanya, kalau tidak ditanya pasien hanya
diam dan terkadang menangis
6. Interaksi selama wawancara
 Interaksi selama wawancara terkadang kooperatif dan terkadang tidak kooperatif. Tidak
ada Kontak mata, mudah beralih
7. Persepsi
Pasien diam terkadang menangis dan murung dikamar terus sehingga tidak terkaji
frekuensi halusinasinya
8. Proses pikir
Tangensial : pembicaraan yang berbelit-belit tetapi tidak sampai tujuan yang diin ginkan
perawat
9. Isi pikir
Depersonalisasi : perasaan yang asing terhadap dirinya sendiri
10. Tingkat kesadaran dan orientasi
Pasien tampak bingung dan kacau selalu mengucapkan ingin pulang kerumah
11. Memori
Tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi dalam minggu terakhir
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Pasien tidak mampu berkomunikasi
13. Kemampuan penilaian
Gangguan kemampuan penilaian ringan, pasien dapat memilih keputusan sendiri
14. Daya tilik
Pasien tidak tahu tujuan dia berada dirumah sakit
G. Kebutuhan persiapan pulang
1. Makan : Dalam makanan pasien mampu mandiri menempatkan alat-alat makan dan
minum
2. BAK/BAB : Pasien mampu BAK dan BAB sendiri tanpa bantuan orang lain
3. Mandi : Pasien mampu mandi sendiri
4. Berpakaian : Pasien mampu berpakaian sendiri tanpa bantuan orang lain
5. Istirahat dan tidur : Pasien tidur tidak menggunakan obat
6. Penggunaan obat masih dibimbing perawat
7. Pemeliharaan kesehatan: pasien mampu memelihara kesehatannya sendiri
8. Aktivitas didalam rumah : keluarga mengatakan pasien mandiri merapikan rumah
mencuci pakaian sendiri
 9. Aktivitas diluar rumah : keluarga mengatakan pasien tidak pernah keluar rumah
H. Mekanisme Koping
Ketika menghadapi masalah Pasien hanya diam represi/supresi sehingga masalah tidak
terpecahkan
I. Masalah psikososial dan lingkungan
Pasien pernah ada masalah ketika sekolah dasar dituduh mencuri sehingga pasien menolak
tidak sekolah lagi karna trauma, pasien tinggal dikeluarga yang cukup
J. Pengetahuan : pasien belum mampu mengetahui tentang penyakitnya
K. aspek Medik
Diagnosa Medik : Skizofrenia tak terinci
Terapi Medik : Onzapin 2 x 5 mg
Resperidon 2 x 2 mg
Fluocetin 1 x 20 mg
 ANALISA DATA
NO DATA FOKUS MASALAH
1 DS: Gangguan persepsi sensori :
Keluarga mengatakan pasien halusinasi pendengaran
sering murung dirumah dan
tidak mau keluar rumah dan
sering berbicara sendiri
DO:
Klien saat interaksi tidak
kooperatif, Klien tampak
gelisah
2 DS: Isolasi sosial : menarik diri
Keluarga mengatakan pasien
tidak suka bergaul, dirumah
pasien sering melamun dan
menangis sendiri, terkadang
berdiam diri
DO :
Pasien tidak bisa diarahkan,
tidak ada kontak mata, mudah
beralih
 POHON MASALAH

Akibat Resiko menyiderai diri, orang lain dan

lingkungan

Perubahan persepsi sensori : halusinasi

Core (Masalah Utama)

penyebab Isolasi sosial : menarik diri

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan persepsi sensori : halusinasi

2. Isolasi social : menarik diri

INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA
TUJUAN INTERVENSI
KEPERAWATAN

Gangguan persepsi Setelah dilakukan tindakan Tindakan Psikoterapeutik:

sensori: halusinasi keperawatan selama 3 x 24
Klien
pendengaran jam klien mampu mengontrol
halusinasi dengan kriteria 1. Bina hubungan saling percaya.
hasil (TUK): 2. Adakan kontak sering dan
singkat secara bertahap.
1. Klien dapat membina
3. Observasi tingkah laku klien
hubungan saling percaya.
terkait halusinasinya.
2. Klien dapat mengenal
4. Tanyakan keluhan yang
halusinasinya; jenis, isi,
waktu, dan frekuensi dirasakan klien.
5. Jika klien tidak sedang
halusinasi, respon
berhalusinasi klarifikasi tentang
terhadap halusinasi, dan
adanya pengalaman halusinasi,
tindakan yg sudah
diskusikan dengan klien tentang
dilakukan.
3. Klien dapat halusinasinya meliputi :
menyebutkan dan SP I :
mempraktekan cara
1. Identifikasi jenis halusinasi Klien.
mengntrol halusinasi yaitu
2. Identifikasi isi halusinasi Klien.
dengan menghardik, 3. Identifikasi waktu halusinasi Klien.
bercakap-cakap dengan 4. Identifikasi frekuensi halusinasi
orang lain, terlibat/ Klien.
melakukan kegiatan, dan 5. Identifikasi situasi yang
minum obat. menimbulkan halusinasi.
4. Klien dapat dukungan 6. Identifikasi respons Klien terhadap
keluarga dalam halusinasi.
mengontrol halusinasinya. 7. Ajarkan Klien menghardik
5. Klien dapat minum obat halusinasi.
8. Anjurkan Klien memasukkan cara
dengan bantuan minimal.
menghardik halusinasi dalam
6. Mengungkapkan
jadwal kegiatan harian.
halusinasi sudah hilang
SP II :
atau terkontrol
1. Evaluasi jadwal kegiatan harian
Klien.
2. Latih Klien mengendalikan
halusinasi dengan cara bercakap-
cakap dengan orang lain.
3. Anjurkan Klien memasukkan
dalam jadwal kegiatan harian.
SP III :

1. Evaluasi jadwal kegiatan harian

Klien.
2. Latih Klien mengendalikan
halusinasi dengan melakukan
kegiatan (kegiatan yang biasa
dilakukan Klien di rumah).
3. Anjurkan Klien memasukkan
dalam jadwal kegiatan harian
SP IV :
1. Evaluasi jadwal kegiatan harian
Klien.
2. Berikan pendidikan kesehatan
tentang penggunaan obat secara
teratur.
3. Anjurkan Klien memasukkan
dalam jadwal kegiatan harian.
4. Beri pujian jika klien menggunakan
obat dengan benar.
5. Menganjurkan Klien
mendemonstrasikan cara control
yang sudah diajarkan.
6. Menganjurkan Klien memilih salah
satu cara control halusinasi yang
sesuai.
Keluarga:

1. Diskusikan masalah yang dirasakn

keluarga dalam merawat Klien.
2. Jelaskan pengertian tanda dan
gejala, dan jenis halusinasi yang
dialami Klien serta proses
terjadinya.
3. Jelaskan dan latih cara-cara
merawat Klien halusinasi.
4. Latih keluarga melakukan cara
merawat Klien halusinasi secara
langsung.
5. Discharge planning : jadwal
aktivitas dan minum obat.
Tindakan Psikofarmako:

1. Berikan obat-obatan sesuai

program Klien.
2. Memantau kefektifan dan efek
samping obat yang diminum.
3. Mengukur vital sign secara
periodic.
Tindakan Manipulasi
Lingkungan

1. Libatkan Klien dalam kegiatan di

ruangan.
2. Libatkan Klien dalam TAK
halusinasi
 A. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama pasien : Nn S

Umur : 24 th

Hari / Diagnosa
implementasi SOAP
tanggal keperawatan

Selasa, Gangguan persepsi 1. Membina hubungan saling percaya S: Pasien mengatakan mendengar
halusinasi pendengaran 2. Membantu klien untuk dalam suara yang isinya bakul sapi harus
2/05/2017
bayar karna uang y ingin buat kamar
mengenal halusinasinya ( isi, situasi, mandi
Jam 14.00
frekuensi, durasi, dan respon)
wib O: pasien tampak tenang, kontak
3. Membantu klien untuk mengontrol
(SP I) mata sedikit menurun, pasien mau di
halusinasinya dengan cara pertama ajak komunikasi, pasien tampak
yaitu menghardik mempraktikan cara mengontrol
halusinasinya secara mandiri dengan
4. Merencakan RTL untuk kegiatan
baik
menghardik
A: optimalkan hubungan BHSP
5. membuat kontrak waktu untuk
pertuman SP II Pasien belum mampu melakukan
cara mengontrol halusinasi dengan
benar.

P: lanjutkan intervensi

Untuk pasien:

Anjurkan pasien untuk melakukan

cara menghardik sesuai jadwal yg
sudah di buat

Anjurkan pasien untuk melakukan

cara menghardik saat halusinasi
muncul

Untuk perawat

Lakukan kontrak waktu untuk

 pertemuan berikutnya

Rabu, Gangguan persepsi 1. Mengevaluasi kembali kemampuan
halusinasi pendengaran pasien dalam mengontrol halusinasi
3/05/2017
dengan cara menghardik seperti
Jam 14.00
wib yang diajarkan pertemuan
sebelumnya
2. Mengajari pasien cara mengontrol
halusinasi dengan cara yang kedua
yaitu bercakap cakap dengan orang
lain
3. Membuat jadwal latian cara
bercakap cakap
4. Menganjurkan cara bercakap cakap
ketika halusinasi muncul
5. Melakukan kontrak pada pertemuan
berikutnya
S: pasien mengatakan masih ingat
cara yang kemarin sudah diajarkan
yaitu dengan cara menghardik,
pasien mengatakan cara yaitu kita
menutup telinga lalu sambil
bilang”pergi kamu pergi, kamu suara
palsu tidak nyata”.
O: pasien tampak meragakan
kembali cara mengontrol halusinasi
dengan menghardik seperti
pertemuan sebelumnya
A: Pasien mampu memperagakan
kembali mengontrol halusinasi
dengan cara menghardik
Pasien mapu memperagakan
mengontrol halusinasi dengan cara
kedua yaitu bercakap cakap dengan
orang lain

P: lanjutkan intervensi

Untuk pasien:

Anjurkan pasien untuk melakukan

cara menghardik sesuai jadwal yg
sudah di buat

Anjurkan pasien untuk melakukan

cara menghardik saat halusinasi
muncul

Kamis, Gangguan Persepsi 1. Mengevaluasi ingatan pasien S:Pagi juga mbak, perasaaan saya
Sensori Halusinasi mengenai cara mengontrol hari ini lebih baik. Iya saya sudah
4/05/2017 halusinasi yang sudah diajarkan mencoba semua cara yang diajarkan
dalam pertemuan sebelumnya.
Jam 14.00 yaitu dengan menghardik dan
2. Membuat jadwal harian kegiatan
wib pasien. mengobrol dengan orang lain.

O:Pasien mampu dan mau

memperagakan cara mengontrol
halusinasi menghardik dan
mengobrol dengan orang lain.

-pasien tampak mau makan dan

meminum obat secara teratur.

A:Pasien mampu memperagakan

cara mengontrol halusinasi
menghardik, mengobrol dengan
pasien yang lain.

-pasien mampu meminum obat

dengan secara teratur.

P:Untuk pasien= melaksanakan

jadwal kegiatan yang sudah di buat.