PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

RSUD Dr. R.KEPUTUSAN

SOSODORO DJATIKOESOEMO
Jl. Veteran No. 36 Telpon
DIREKTUR RSUD Dr. R. SOSODORO(0353) 3412133 Fax (0353) 3412133
DJATIKOESOEMO
Website : www.rssosodoro.com Email : rsudsosodoro@yahoo.co.id
NOMOR : 445/ 021 /412.202.1/SK/2017
BOJONEGORO 62111
TENTANG

KEBIJAKAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

DI RSUD Dr. R. SOSODORO DJATIKOESOEMO

DIREKTUR RSUD Dr. R. SOSODORO DJATIKOESOEMO

Menimbang : a. bahwa rumah sakit memiliki kewajiban memberikan pelayanan

kesehatan yang aman sesuai dengan standar pelayanan rumah sakit;
b. bahwa dalam menghadapi tuntutan akan pelayanan rumah sakit yang
berkualitas serta sebagai landasan bagi penyelenggaraan pelayanan
kesahatan yang berorientasi pada keselamatan pasien di rumah sakit;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud dalam huruf a dan b
diatas, maka perlu ditetapkan dalam suatu keputusan Direktur
RSUD Dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo Tentang Kebijakan Sasaran
Keselamatan Pasien di RSUD Dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo

Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 12 Tahun 1950 Tentang Pembentukan

Daerah-Daerah Kabupaten/Kota Dalam Lingkungan Provinsi Jawa
Timur sebagaimana telah diubah dengan Undang – Undang Nomor 2
Tahun 1965 Tentang Perubahan Batasan Wilayah Kotapraja Wilayah
Surabaya dan Daerah Tingkat II;
2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;
3. Kesehatan Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
4. Undang – Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
5. Undang - Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan;

6. Undang - Undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang Keperawataan;

7. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan

Keuangan Badan Layanan Umum sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang Perubahan Atas
Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum;
8. Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005 tentang Pedoman
Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal;

9. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian

Urusan Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintah Daerah Provinsi,
dan Pemerintah Daerah;
10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang
Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum
Daerah;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/MENKES/PER/III/2008
tentang Rekam Medis;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290/MENKES/PER/III/2008
Tentang Persetujuan Tindakan Dokter;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1438/MENKES/PER/X/2010
Tentang Standar Pelayanan Kedokteran;
14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Akreditasi
Rumah Sakit;
15. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien;
16. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 364/MENKES/SK/III/2003
tentang Laboratorium Kesehatan;
17. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 631/MENKES/SK/IV/2005
tentang Medical Staff By Laws Di Rumah Sakit;
18. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 330/MENKES/SK/V/2006
tentang Peningkatan Kelas Rumah Sakit Umum Daerah Dr. R.
Sosodoro Djatikoesoemo Bojonegoro milik Pemerintah Kabupaten
Bojonegoro Jawa Timur dari Kelas C menjadi Kelas B Non Pendidikan;
19. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/MENKES/SK/II/2008
tentang Pedoman Penyusunan Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
20. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1014/MENKES/SK/XI/2008
tentang Standar Pelayanan Radiologi Diagnostik Di Sarana Pelayanan
Kesehatan sebagaimana telah diubah dengan Keputusan Menteri
Kesehatan Nomor 410/MENKES/SK/III/2010 tentang Perubahan Atas
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1014/MENKES/SK/XI/2008
tentang Standar Pelayanan Radiologi Diagnostik Di Sarana Pelayanan
Kesehatan;
21. Peraturan Daerah Kabupaten Bojonegoro Nomor 8 Tahun 2008
tentang Organisasi Dan Tata Kerja Inspektorat, Badan Perencanaan
Pembangunan Daerah Dan Lembaga Teknis Daerah Kabupaten
Bojonegoro;
 22. Peraturan Daerah Kabupaten Bojonegoro Nomor 13 Tahun 2016
tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Kabupaten
Bojonegoro;
23. Peraturan Bupati Nomor 5 tahun 2009 sebagaimana telah diubah
beberapa kali terakhir dengan Peraturan Bupati Nomor 40 Tahun 2013
tentang tugas pokok dan fungsi Inspektorat, Badan Perencanaan
Pembangunan Daerah dan Lembaga Teknis Daerah Kabupaten
Bojonegoro;
24. Keputusan Bupati Bojonegoro Nomor 188/413/KEP/412.12/2008
tentang Rumah Sakit Umum Daerah Kelas B dr. R. Sososodoro
Djatikoesoemo Bojonegoro sebagai Pola Pengelolaan Keuangan
Badan Layanan Umum Daerah Secara Penuh sebagaimana telah
diubah dengan Keputusan Bupati Bojonegoro Nomor 118/404/KEP/
412.11/2014 tentang Perubahan Atas Keputusan Bupati Bojonegoro
Nomor 188/413/KEP/412.12/2008 tentang Rumah Sakit Umum Daerah
Kelas B dr. R. Sososodoro Djatikoesoemo Bojonegoro sebagai Pola
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah Secara Penuh;

MEMUTUSKAN

Menetapka : KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD Dr. R. SOSODORO DJATIKOESOEMO

n TENTANG KEBIJAKAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN DI RSUD Dr.
R. SOSODORO DJATIKOESOEMO

KESATU : Kebijakan tentang sasaran keselamatan pasien sebagaimana tercantum

dalam lampiran dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat
keputusan ini.

KEDUA : bahwa RSUD Dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo wajib menerapkan standard

keselamatan pasien;

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kesalahan atau kekeliruan akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di Bojonegoro
pada tanggal 07 Juni 2017

DIREKTUR
RSUD Dr. R. SOSODORO DJATIKOESOEMO

dr. H. HARIYONO, M.Si

Pembina Utama Muda

Tembusan disampaikan kepada :

1. Yth. Kepala Dewan Pengawas Lampiran : Keputusan Direktur RSUD Dr. R.

2. Yth. Wadir Adm& Keu Sosodoro Djatikoesoemo
3. Yth. Wadir Pelayanan
4. Yth. Seluruh Unit Terkait No : 445/021/412.202.1/SK/2017
Tanggal : 07 Juni 2017

KEBIJAKAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

RSUD Dr. R. SOSODORO DJATIKOESOEMO

A. SASARAN KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN

1. Seluruh pasien yang berobat ke RSUD Dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo dibuatkan
rekam medis pasien dengan identifikasi yang jelas dan terintegrasi dalam registrasi
rekam medis pasien RSUD Dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo melalui sistem informasi
rumah sakit.
2. Seluruh pasien rawat inap dan rawat jalan diidentifikasi sesuai dengan kartu identitas
resmi seperti KTP, SIM, Akte Kelahiran atau paspor.
3. Pasien bayi identifikasi dengan menuliskan “ nama ibu, by ny. Tanggal lahir dan
nomor rekam medik , apabila bayi sudah mempunyai nama langsung ditulis sesuai
dengan nama bayi. Pada bayi kembar identifikasi dengan menambahkan angka 1 dst
dibelakang nama ibu misalnya “ Darwati 1, by ny. Darwati 2, by,ny.dan Jika ada yg
lahir pada hari yang sama dengan nama ibunya sama dengan yang lahir kembar
diberi identitas dengan huruf 1A dan 1B baru yang lahir berikutnya.
4. Pasien yang tidak diketahui identitasnya dikategorikan sebagai Mr.X/Mrs.X.
5. Seluruh pasien rawat inap dipakaikan gelang identitas pasien.
6. Pasien diidentifikasi menggunakan 2 identitas, identifikasi verbal menggunakan nama
dan tanggal lahir, identifikasi visual menggunakan nama dan nomor RM. Apabila ada
pasien dengan nama sama dalam satu ruangan maka diberi identittas tambahan
berupa huruf kapital dibelakang nama dimulai dari huruf A dan seterusnya.
7. Pengecualian jika pasien tidak mengetahui tanggal lahir, maka identifikasi pasien
disepakati ditentukan tanggal 31 Desember dengan tahun kelahiran sesuai dengan
perkiraan usia pasien saat ini dan diinformasikan kepada pasien dan keluarga pasien.
Pada pasien tidak sadar, terbius, disorientasi, dan koma identifikasi dengan
mencocokan tanggal lahir dan no register pada gelang pasien dan rekam medik, serta
menanyakan nama pada keluarga pasien.
8. Identifikasi pasien digunakan dalam berbagai keperluan pelayanan pasien di berbagai
instalasi, seperti sebelum pemberian obat, pemberian diet, pemberian produk darah,
sebelum pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan laboratorium,
sebelum tindakan/prosedur medis, sebelum tindakan radiologi dan identifikasi botol
susu ASI dengan ditambah tanggal, jam terima ASI dan identifikasi plasenta

Tembusan disampaikan kepada :

1. Yth. Kepala Dewan Pengawas

 9. Identitas gelang berwarna biru untuk pasien laki-laki dan gelang warna merah muda
untuk pasien perempuan.
B. SASARAN PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF
1. Untuk komunikasi dalam rangka penanganan pasien digunakan pola SBAR (situation,
background, assesment, recomendation).
2. Seluruh konfirmasi lisan atau telepon, setelah pemberi perintah mendengar
pembacaan ulang oleh penerima perintah dan memberikan pernyataan kebenaran
pembacaan secara lisan atau melalui telepon, misal “ya sudah benar”. Maka
selanjutnya harus dikonfirmasi ulang oleh pemberi informasi distempel TbaK atau
instruksi pada lembar CPPT dengan waktu maksimal 1x24 jam. Bila DPJP tidak dapat
hadir untuk tanda tangan, tanda tangan diwakilkan kepada dokter pengganti yang
ditunjuk DPJP.
3. Pendokumentasian hasil pelaporan pada lembar CPPT dengan tehnik SOAP
4. Untuk pelaporan nilai kritis di laboratorium, radiologi, ultrasonografi, diagnostic
jantung, dan tanda-tanda vital akan segera dilaporkan ke DPJP dan diinformasikan ke
perawat.

C. SASARAN PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI

1. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan agar memuat proses identifikasi,

menetapkan lokasi, pemberian label, dan penyimpanan elektrolit konsentrat.
2. Penyimpanan obat elektrolit pekat dan obat golongan narkotika psikotropika hanya
tersimpan di instalasi farmasi kecuali di Instalasi Bedah Sentral, ICCU, ICU dan kamar
Bersalin dilakukan sesuai ketentuan perundangan yang berlaku dan dilakukan
pengecekan secara berkala.
3. Obat yang perlu diwaspadai (High Alert Drugs) dan obat yang tampak mirip, ucapan
mirip (Look A like Sound A like) disimpan tersendiri/dipisahkan dari yang lain, diberi
label yang jelas. Untuk High Alert Drugs diberi label hingga kemasan terkecil, untuk
obat Look A like Sound A like diberi label hingga kotak penyimpanan saja, dan obat
elektrolit pekat diberi label “elektrolit pekat diberi label high alert, double check dan
elektrolit pekat harus diencerkan”.
4. Obat LASA yang memiliki beberapa dosis/kekuatan obat dibedakan penulisan pada
angka di Jolly box dengan warna yang berbeda.

D. SASARAN KEPASTIAN TEPAT-LOKASI, TEPAT-PROSEDUR, TEPAT-PASIEN

OPERASI
1. Dilakukan prosedur surgical safety checklist sesuai ketentuan WHO untuk menjaga
keselamatan pasien operasi diruang operasi atau tindakan invasif diruang lain, seperti
IRJA, IRNA, cathlab, endoscopy, dan lain-lain. Dan lakukan proses verfikikasi Pra-
operasi sebelum pasien berangkat ke ruang Operasi.
 2. Tim operasi atau pelaksana tindakan harus menerapkan prosedur timeout yang terdiri
dari sign in, timeout, dan signout.
3. Seluruh tindakan kedokteran operatif harus sepengetahuan pasien atau keluarga
terhadap bagian tubuh yang akan dilakukan operasi.
4. Penandaan lokasi operasi dilakukan oleh operator yang akan melakukan tindakan.
5. Penandaan dilakukan pada semua kasus termasuk sisi (laterality), multiple struktur
(jari tangan, jari kaki, lesi), atau multiple level (tulang belakang) didokumentasikan di
lembar gambar dan untuk kasus yang melibatkan gigi dilakukan di foto radiologi
panoramik dan lembar odontogram gigi.
6. Beberapa prosedur yang tidak memerlukan penandaan: kasus organ tunggal,
prosedur yang melibatkan bayi premature, kasus dengan batas tepi yang luas dan
tidak jelas, misalnya : combustio, ulkus decubitus, gangren, dan lain-lain.

E. SASARAN PENGURANGAN RISIKO INFEKSI

Hand hygiene dilakukan oleh seluruh karyawan yang berada di seluruh Lingkungan
Rumah Sakit yang mengadaptasi pedoman hand hygiene dari WHO tahun 2009.

F. SASARAN PENGURANGAN RISIKO PASIEN JATUH

1. Setiap pasien rawat inap, rawat jalan dan IGD dilakukan asesmen awal risiko jatuh
dan dilakukan langkah-langkah untuk mengurangi risiko jatuh sesuai hasil asesmen.
2. Asesmen ulang risiko pasien jatuh dilakukan dalam interval waktu tertentu atau jika
terjadi perubahan kondisi atau pengobatan.
3. Seluruh pasien rawat inap di RSUD Dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo yang memiliki
risiko jatuh dengan kategori sedang dan tinggi akan diberikan gelang berwarna kuning
pada pergelangan tangan pasien dan pada tempat tidur diberi akrilik tanda risiko
jatuh.
4. Seluruh pasien rawat jalan di RSUD Dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo yang memiliki
risiko jatuh dengan kategori tinggi akan diberikan pita berwarna kuning pada lengan
pasien.

Ditetapkan di Bojonegoro
pada tanggal 07 Juni 2017

DIREKTUR
RSUD Dr. R. SOSODORO DJATIKOESOEMO

dr. H. HARIYONO, M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19590906 1987 10 1 002